心肌病的认识和处理.ppt

心肌病认识及处理-方法、探索、重新认识、开始到最后的出路 四川省人民医院老年科 程标 概述概述 定义 1980 WHO:原因不明的心肌疾病 1995 WHO:“伴心功能不全的心肌疾病”一组由于心脏下部分腔室(即心室)的结构改变和心肌壁功能受损所导致心脏功能进行性障碍的病变 概述概述 流行病学 80-90年代：南京地区肥厚型和扩张型心肌病年发病率分别为1.3和1.5/10万人 近年北京地区大规模多中心流行病资料显示肥厚型心肌病患病率为180/10万人 概述概述 心脏超声等影像技术进步，分子生物学、分子遗传学理论和知识的应用，多中心、大规模临床“循证医学”证据的获得，近年对心肌病的发病、命名、诊断、治疗及预后有许多新的见解 临床治疗有多种选择，包括药物、介人、外科手术和心脏移植等方法，心肌病已成为可知原因、能够诊断和治疗的常见病 心肌病分类心肌病分类 扩张型心肌病 心腔扩大 收缩功能障碍 肥厚型心肌病 肥厚 舒张功能障碍 限制型心肌病 舒张功能障碍 致心律失常性右室心肌病 纤维脂肪组织替代 未分类心肌病 左室致密化不全 心肌病的病因心肌病的病因 缺血性 瓣膜性 高血压 炎症 代谢性疾病 遗传因素 毒性反应 围产期因素 缺血性心肌病:肌壁变薄,疤痕组织形成 临床表现临床表现 扩张型心肌病 早期除心脏扩大外并无明显异常，发展至后期会表现为全心衰，出现乏力、活动后气短、夜间阵发性呼吸困难或者浮肿、腹水及肝大等。还可表现为各种心律失常，合并脑、肾及肺等部位的栓塞，甚至猝死 肥厚型心肌病 起病较缓，早期为劳累后呼吸困难、乏力及心悸。心绞痛也较常见，服用硝酸甘油缓解不明显。昏厥是病情严重的信号。晚期可表现出心衰且常合并房颤 临床表现临床表现 限制性心肌病 心内膜心肌纤维化、心肌僵硬及心室舒张充盈受阻为特征 发病缓慢，早期可出现发热、乏力、头晕或气急等，发展至晚期可出现全心衰。房颤也常见，还可合并内脏栓塞 致心律失常性右室心肌病 一种右室发育不良的心肌疾病 常以症状性心律失常特别是室性心动过速(左束支传导阻滞型)就诊，部分可发现室性期前收缩；部分患者并存多种类型心律失常。少数患者可无症状只因常规胸部X线检查发现右心室增大。部分儿童和青年患者首发症状为晕厥、猝死 诊断诊断-扩张型心肌病扩张型心肌病 左室舒张期末內径（LVEDd）5.0cm（女），（男）5.5cm LVEF45和左室缩短速率（FS）25 更为科学：LVEDd2.7cmm2体表面积（m2）0.0061身高（cm）0.0128体重（Kg）0.1529 保守评价：LVEDd大于年龄和体表面积预测值的117，即预测值的2倍SD5 排除引起心肌损害的其他疾 病，如高血压、冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、酒精性心肌病、心动过速性心肌病、心包疾病、系统性疾病、肺心病和神经肌肉性疾病等 诊断诊断-扩张型心肌病扩张型心肌病 大体病理标本及X-ray 诊断诊断-扩张型心肌病扩张型心肌病(DCM)(DCM)致病基因 DCM家系候选基因筛查和连锁分析策略定位26个染色体位点，找出22个致病基因 致病基因通常定位于lq32(肌钙蛋白T)，2q31(肌联蛋白)，2q35(结蛋白)，4q12(-肌糖蛋白)，5q33(d-肌糖蛋白)，9q13-22、14q11(-肌球蛋白重链)，15q2(a-原肌球蛋白)，15q14(肌动蛋白)伴传导障碍的绝大多数位于1q21的核纤层蛋白基因(laminA/C)伴骨骼肌病变的通常是x染色体连锁遗传方式，由定位于x染色体的Xp21的肌营养不良蛋白基因(dystrophin)及Xq28的tafazzin基因缺陷所致 诊断诊断-肥厚型心肌病肥厚型心肌病(HCM)(HCM)不能解释的、无心室腔扩张的左室肥厚(心脏超声提示左室厚度15 mm)为特点，且无其他导致心室肥厚的心脏疾病或系统性疾病证据，或基因型阳性但临床无明显心肌肥厚表现的疾病 目前强调HCM相关致病基因的确定在HCM诊断中的重要性 对于诊断工具，“指南”仍然最推荐经胸超声心动图(transthoracic echocardiogram，TTE)，但同时提出，心脏核磁共振成像(cardiovascular magnetic resonance，CMR)的应用可以进一步提高HCM的检出率 诊断诊断-肥厚型心肌病肥厚型心肌病(HCM)(HCM)大体病理标本 诊断诊断-肥厚型心肌病肥厚型心肌病(HCM)(HCM)致病基因 可能与常染色体显性遗传有关，约1/3的有明显家庭史，心脏肌球蛋白重链及心脏肌钙蛋白T基因突变是主要的致病因素 已发现和报道15个突变基因，超过400个位点突变导致HCM，中国汉 族人中至少有6个基因变异与HCM发病相关 诊断诊断-限制型心肌病限制型心肌病(RCM)(RCM)二维超声心动图检查示心腔狭小、心尖部闭塞、心内膜增厚和心室舒张功能严重受损 心电图示低电压、心房和心室肥大、束支传导阻滞、ST-T改变和心房颤动等心律失常 诊断诊断-心律失常性右室心肌病心律失常性右室心肌病(ARVC)(ARVC)中青年患者出现心悸、晕厥症状，排除其他心脏疾病 无心脏病史而发生心室颤动的幸存者 患者出现单纯性右心衰竭，排除引起肺动脉高压的其他疾病 家族成员中有已临床或尸检证实ARVC的患者 家族成员中有心源性猝死，尸检不能排除ARVC 患者亲属中有确诊DCM者 无症状患者(特别是运动员)心脏检查中存在ARVC相应表现者，通过超声心动图、磁共振等临床确诊，心电图作为重要辅助证据 诊断诊断-心律失常性右室心肌病心律失常性右室心肌病(ARVC)(ARVC)致病基因 染色体显性遗传，隐性型也有报道 心肌雷诺丁受体基因(RYR-2)是首先发现的致病突变基因 已证实9种不同染色体显性遗传与本病相关，已确定5种基因突变与ARVC发病相关 治疗治疗-扩张型心肌病扩张型心肌病 早期阶段，仅仅是心脏结构的改变，超声心动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无心衰临床表现。此阶段应积极进行早期药物干预，包括受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂，减少心肌损伤和延缓病变发展 在中期，超声心动图显示心脏扩大、降低并有心衰表现 按慢性收缩性心力衰竭治疗 液体储留患者应限盐和合理使用利尿剂，利尿剂从小剂量开始，如呋塞米每日20mg或氢氯噻嗪每日25mg，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0KG 治疗治疗-扩张型心肌病扩张型心肌病 所有无禁忌症者应使用ACEI，不能耐受者用ARB，治疗前注意利尿剂维持在最适剂量，从很小剂量开始，逐渐递增，直至目标剂量 所有病情稳定，LVEF265.2umol/l，血钾5.5mmol/l，伴症状性低血压，左室流出道梗阻应慎用 不良反应：低血压、高血钾、肾功能恶化、咳嗽、血管性水肿 晚期晚期心肌病心肌病治疗治疗-心衰的心衰的处理处理 受体阻滞剂 适应证：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无MI，均可应用。有症状或曾经有症状的NYHAII-III级、LVEF下降、病情稳定的慢性心力衰竭患者必须应用终生，除非有禁忌症或不能耐受。NYHA IVa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用 禁忌症：伴二度及以上AVB、活动性哮喘、反应性呼吸道疾病 不良反应：低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓和AVB 晚期晚期心肌病心肌病治疗治疗-心衰的心衰的处理处理 醛固酮受体阻滞剂 适应证：LVEF=35%、NYHA II-IV级的患者；已使用ACEI（或ARB）和受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者（I类，A级）；AMI后、LVEF=40%，有心衰症状或既往有糖尿病者（I类，B级）注意事项：肾功能、血钾 晚期晚期心肌病心肌病治疗治疗-心衰的心衰的处理处理 ARB 晚期晚期心肌病心肌病治疗治疗-心衰的心衰的处理处理 地高辛 适应证：慢性心衰已使用利尿剂、ACEI(或ARB)、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF45%，仍持续有症状，伴快速心室率的房颤尤为适合（IIa类，B级）伊伐布雷定 窦房结起搏电流选择性抑制剂 窦性心率，使用ACEI(或ARB)、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂达最大耐受量，心率70次/分，持续有症状(NYHA II-IV级)（IIb类，C级）晚期晚期心肌病心肌病治疗治疗-心衰的心衰的处理处理 神经内分泌抑制剂的联合应用 ACEI和受体阻滞剂的联合：“黄金搭挡”ACEI和醛固酮受体阻滞剂的联合：需严密监测血钾 ACEI和ARB的联合：一般不考虑 ARB和受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂的联合：“金三角”正在研究、疗效不肯定有争议的药物 血管扩张剂 n-3多不饱和脂肪酸 能量代谢药物 肾素抑制剂阿利吉仑 他汀类 抗凝和抗血小板药物 晚期晚期心肌病心肌病治疗治疗-心衰的心衰的处理处理 NYHA II-IV级慢性HF-REF明确适用药物 晚期晚期心肌病心肌病治疗治疗-心衰的心衰的处理处理 慢性HF-REF非药物治疗流程 晚期晚期心肌病心肌病治疗治疗-心衰的心衰的处理处理 心脏再同步化治疗（CRT）适应证：窦性心率，标准和优化药物治疗3-6月有持续症状，LVEF降低，预期生存超过1年，状态良好，符合以下：NYHA III-IVa级：1、LVEF35%，伴LBBB及QRS150ms（I,A级）2、LVEF35%，伴以下情况：伴LBBB且120msQRS40%，无论QRS时限，预期生存超过1年，状态良好（IIa,C级）NYHA II级：1、LVEF30%，伴LBBB及QRS150ms（I,A级）2、LVEF30%，伴伴LBBB且130msQRS150ms（IIa,B级）3、LVEF30%，非LBBB但QRS150ms（IIb,B级）；非LBBB但QRS1年，状态良好（I,A级）晚期晚期心肌病心肌病治疗治疗-药物治疗药物治疗 药物治疗 超声心动图显示心脏扩大、LVEF明显降低，并有顽固性终末期心衰表现 此阶段在前述利尿剂、ACEI/ARB、地高辛等治疗基础上，可考虑短期应用cAMP正性肌力药物3-5天，推荐剂量为多巴酚丁胺2-5ug/kg/min，磷酸二酯酶抑制剂米力农50ug/kg负荷量，继以0.375-0.75ug/kg/min。药物不能改善症状者建议考虑心脏移植等非药物治疗方案 栓塞的预防：口服阿司匹林，长期抗凝 改善心肌代谢：辅酶Q10、曲美他嗪、左卡尼汀 晚期晚期心肌病心肌病治疗治疗-非非药物治疗药物治疗 非药物治疗 猝死的预防：控制诱发室性心律失常的可逆因素；心率过缓者植入永久性起搏器；危及生命的严重心律失常，药物不能控制，伴轻至中度心衰、预期临床状态预后良好建议置人心脏电复律 除颤器(ICD)心脏再同步化(CRT)：LVEF120ms伴有室内传导阻滞的严重心衰患者 外科治疗：采用最佳治疗方案仍进展至心衰晚期 左室辅助装置治疗 心脏移植 晚期晚期心肌病心肌病治疗治疗-探索中的探索中的治疗治疗 探索中的方法 免疫学治疗：阻止抗体效应、免疫吸附抗体、免疫调节、抑制抗心肌抗体的产生 中医疗法：生脉饮、真武汤、黄芪 细胞移植：骨髓干细胞 基因治疗：补充正常delta-SG基因、干细胞生长因子、转染单核细胞趋化蛋白-1等