外科营养支持(1.6xs).ppt

1 学习目标 掌握掌握 肠内营养的适应证及实施肠内营养的适应证及实施 肠外营养的适应证及实施肠外营养的适应证及实施 熟悉熟悉 了解了解 肠内、肠外营养的概念肠内、肠外营养的概念 肠内、肠外营养病人的护理肠内、肠外营养病人的护理 手术、创伤病人的代谢特征手术、创伤病人的代谢特征 营养评定及营养不良的类型营养评定及营养不良的类型 2 案例分析 女女,50,50岁岁，因颅脑损伤住院治疗，呈嗜睡状，因颅脑损伤住院治疗，呈嗜睡状，遵医嘱给予遵医嘱给予流质流质饮食饮食,在喂在喂食食时护士发现时护士发现 患者患者出现呛出现呛咳。针对上述现象，请问：咳。针对上述现象，请问：1.该患者目前应首选哪种营养支持？2.采取哪种给予途径？ 3 营养支持营养支持(nutritonal supports,NS)是指经口、肠道或肠外途径为病人提供较为是指经口、肠道或肠外途径为病人提供较为 全面的营养素。包括全面的营养素。包括肠内营养肠内营养和和肠外营养肠外营养。营养支持途径的选择营养支持途径的选择-营养支持营养支持“金标准金标准”首选肠内营养，必要时肠内和肠外联合应用！首选肠内营养，必要时肠内和肠外联合应用！一、概 述 历史上是以外科医师为先驱研究临床营养历史上是以外科医师为先驱研究临床营养,故又称外科营养故又称外科营养 (surgical nutrition,SN)。 4 手术、创伤、严重感染手术、创伤、严重感染 脂肪分解增强脂肪分解增强 体内脂肪动用体内脂肪动用 胰高血糖素胰高血糖素 糖异生增强糖异生增强 血糖血糖 蛋白分解加速蛋白分解加速 尿氮排出尿氮排出 胰岛素胰岛素 分解代谢分解代谢增强增强 儿茶酚胺儿茶酚胺 合成代谢合成代谢降低降低 (一)外科病人代谢特点 交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋 5 (二)营养状态的评定 根据上述检测结果将营养不良分为轻、中、重度根据上述检测结果将营养不良分为轻、中、重度 消耗疾病消耗疾病 手术创手术创伤伤 根据病史、人体测量、实验室指标等综合评价 氮平衡氮平衡 内脏蛋白内脏蛋白 3 3-6 6月体重月体重 应激状态应激状态 严重感染严重感染 人体测量人体测量 体质指数体质指数 上臂肌围上臂肌围 实验室检测实验室检测 免疫指标免疫指标 6 (三)营养不良的分类 体重下降体重下降,内脏蛋白基本正常内脏蛋白基本正常。血浆蛋白值降低、组织水肿。血浆蛋白值降低、组织水肿。兼有上述两种类型表现兼有上述两种类型表现,常见常见于长期慢性营养不良者于长期慢性营养不良者,可导可导致感染、脏器损害等。致感染、脏器损害等。1.消瘦型营消瘦型营 养不良：养不良：2.低蛋白型低蛋白型营养不良：营养不良：3.混合型营混合型营养不良：养不良： 7 混合型营养不良 肌萎缩肌萎缩 组织组织 水肿水肿 肠内营养 肠内营养肠内营养 (enteral nutrition,EN)是指经口或喂养管提供人体所需营养素是指经口或喂养管提供人体所需营养素 的一种方法。的一种方法。 9 一、肠内营养优点 凡胃肠道功能正常或功能部分存在凡胃肠道功能正常或功能部分存在应首选肠内营养！“只要胃肠道有应首选肠内营养！“只要胃肠道有功能就要利用它”功能就要利用它”已成为共识！已成为共识！1.消化吸收符合生理消化吸收符合生理,有利于机体利用；有利于机体利用；2.食物刺激有利于保护胃肠粘膜屏障功能；食物刺激有利于保护胃肠粘膜屏障功能；3.无严重代谢并发症无严重代谢并发症,安全、经济。安全、经济。 10 二、适应证与禁忌证 禁忌症禁忌症 1.1.肠梗阻；肠梗阻；2.2.消化道活动性出血；消化道活动性出血；3.3.腹腔或肠道感染；腹腔或肠道感染；4.4.严重腹泻或吸收不良严重腹泻或吸收不良 1.1.意识障碍、口腔、咽喉、食管疾病意识障碍、口腔、咽喉、食管疾病;2.2.高分解代谢状态如手术、创伤、严重高分解代谢状态如手术、创伤、严重 感染感染;3.3.慢性消耗性疾病如肿瘤、结核慢性消耗性疾病如肿瘤、结核;4.4.消化道疾病稳定期如消化道瘘、炎症。消化道疾病稳定期如消化道瘘、炎症。适应症适应症 11 三、肠内营养的实施 1.以整蛋白为主的制剂以整蛋白为主的制剂 适用胃肠道功能正常或基本正常者。适用胃肠道功能正常或基本正常者。2.以水解蛋白以水解蛋白(或氨基酸或氨基酸)为主的制剂为主的制剂 适用于胃肠道消化吸收功能不良者。适用于胃肠道消化吸收功能不良者。（一）（一）肠内营养制剂肠内营养制剂 12 三、肠内营养的实施 1.鼻胃管或胃造口鼻胃管或胃造口 适用胃肠功能良好者。鼻胃管用于短期适用胃肠功能良好者。鼻胃管用于短期(1(1个月个月););胃造口适用于需要长期肠内营养支持者。胃造口适用于需要长期肠内营养支持者。2.鼻肠管或空肠造口鼻肠管或空肠造口 适用胃功能不良、误吸危险性较大。鼻肠管用于适用胃功能不良、误吸危险性较大。鼻肠管用于 短期短期(1(1个月个月););空肠造口适用于长期营养支持者。空肠造口适用于长期营养支持者。（二）肠内营养给予途径（二）肠内营养给予途径 13 经经 鼻鼻 肠肠 管管 输输 注注 营营 养养 液液 14 穿刺穿刺 置管置管 内固定内固定 外固定外固定 手 术 中 置 空 肠 造 口 管 15 手术后病人带营养管情况 16 三、肠内营养的实施 1.分次给予分次给予 适用喂养管端位于胃内和胃功能良好者适用喂养管端位于胃内和胃功能良好者,包括用包括用 注射器推注和输注。注射器推注和输注。100100-300ml/300ml/次次,推注推注1010-2020 分内完成分内完成,输注输注2 2-3h3h内完成内完成,间隔时间间隔时间2 2-3h3h。2.连续输注连续输注 在在1212-24h24h内持续滴注内持续滴注,采用营养输注泵可保持恒采用营养输注泵可保持恒 定滴速。适用病情危重、胃肠功能和耐受性较差定滴速。适用病情危重、胃肠功能和耐受性较差 （三）肠内营养的给予方式（三）肠内营养的给予方式 17 营养袋营养袋 营养泵营养泵 电源插头电源插头 肠内肠内 导管导管 外接输外接输 液管液管 肠内营养输注装置全图 18 四、肠内营养的护理 护理评估护理评估 护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 19（一）护理评估 1.健康史：健康史：疾病和相关因素、既往史。疾病和相关因素、既往史。2.身体状况：身体状况：局部情况、全身情况。局部情况、全身情况。3.心理心理-社会状况社会状况 20 1.误吸的危险误吸的危险 与意识障碍、体位不当、喂养管与意识障碍、体位不当、喂养管 移位及胃排空障碍等有关。移位及胃排空障碍等有关。2.胃肠功能失调的危险胃肠功能失调的危险 与长期不能经口进食、病人与长期不能经口进食、病人 对营养液对营养液不耐受等有关。不耐受等有关。3.皮肤粘膜受损的危险皮肤粘膜受损的危险 与长期留置喂养管、胃造与长期留置喂养管、胃造 口及空肠造口有关。口及空肠造口有关。4.潜在并发症潜在并发症 吸入性肺炎、腹膜炎。吸入性肺炎、腹膜炎。（二）护理诊断 21 1.预防误吸预防误吸 (1)(1)管道护理：妥善固定管道护理：妥善固定,输注前确定营养管的位置。输注前确定营养管的位置。(2)(2)体位合适：鼻胃管、胃造口、昏迷患者取半卧位。体位合适：鼻胃管、胃造口、昏迷患者取半卧位。(3)(3)评估胃内残留：输注前或每评估胃内残留：输注前或每4h4h抽吸抽吸,100100mlml暂停。暂停。(4)(4)观察：出现呛咳者及时清除吸入物观察：出现呛咳者及时清除吸入物,刺激刺激/鼓励咳嗽。鼓励咳嗽。（三）护理措施 22 2.提高胃肠道耐受性提高胃肠道耐受性 (1)(1)输注环节管理：营养液温度、浓度及输注速度。输注环节管理：营养液温度、浓度及输注速度。(2)(2)防止污染：严格无菌操作防止污染：严格无菌操作,营养液要现用现配。营养液要现用现配。(3)(3)纠正低蛋白血症：以防胃肠粘膜水肿导致腹泻。纠正低蛋白血症：以防胃肠粘膜水肿导致腹泻。(4)(4)观察：有无腹泻、腹胀、腹痛、恶心、呕吐等。观察：有无腹泻、腹胀、腹痛、恶心、呕吐等。（三）护理措施 23 3.避免粘膜和皮肤损伤避免粘膜和皮肤损伤 (1)(1)留置鼻胃管或鼻肠管者留置鼻胃管或鼻肠管者,应定时更换鼻腔应定时更换鼻腔,可用可用 油膏润滑鼻粘膜油膏润滑鼻粘膜,以防长期受压以防长期受压导致粘膜溃疡。导致粘膜溃疡。(2)(2)经胃造口、空肠造口营养支持者经胃造口、空肠造口营养支持者,保持造口周围保持造口周围 皮肤清洁干燥皮肤清洁干燥,防止造口周围皮肤受腐蚀损伤。防止造口周围皮肤受腐蚀损伤。（三）护理措施 24 4.感染性并发症的预防感染性并发症的预防 (1)(1)吸入性肺炎：关键是避免误吸吸入性肺炎：关键是避免误吸(同护理措施同护理措施1)1)。(2)(2)急性腹膜炎：对空肠造口置管肠内营养者严密急性腹膜炎：对空肠造口置管肠内营养者严密 观察有无腹痛、造口周围渗出观察有无腹痛、造口周围渗出/引流出营养液，引流出营养液，及时协助引流、应用抗生素，控制腹腔感染。及时协助引流、应用抗生素，控制腹腔感染。（三）护理措施 25 5.保持喂养管通畅保持喂养管通畅(1)(1)避免喂养管扭曲、折叠、受压；避免喂养管扭曲、折叠、受压；(2)(2)药物经研碎、溶解后注入喂养管药物经研碎、溶解后注入喂养管,以避免堵塞；以避免堵塞；(3)(3)输注营养液前后、用药前后、连续输注过程中输注营养液前后、用药前后、连续输注过程中 每间隔每间隔4h4h用温水用温水30ml30ml冲洗管腔冲洗管腔,预防管腔堵塞。预防管腔堵塞。（三）护理措施 肠外营养 肠外营养肠外营养(parenteral nutrition,PN)是指通过静脉途径提供人体所需的营养素。是指通过静脉途径提供人体所需的营养素。所有营养素完全经肠外营养方式提供时所有营养素完全经肠外营养方式提供时,称称 全胃肠外营养全胃肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)。 27 一、肠外营养适应证 1.胃肠道功能障碍者；胃肠道功能障碍者；2.因疾病或治疗不能经胃肠道进食者；因疾病或治疗不能经胃肠道进食者；3.高分解代谢状态：严重创伤高分解代谢状态：严重创伤/感染、手术等；感染、手术等；4.抗肿瘤治疗期间不能正常进食者；抗肿瘤治疗期间不能正常进食者；5.需要改善营养状况者。需要改善营养状况者。 28 二、肠外营养的实施（一）肠外营养制剂（一）肠外营养制剂 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸 脂肪乳剂脂肪乳剂 电解质电解质 维生素维生素 微量元素微量元素 29 二、肠外营养的实施 1.经周围静脉肠外营养支持经周围静脉肠外营养支持 适用肠外营养时间适用肠外营养时间1010日、营养素需要量较多及日、营养素需要量较多及 所输营养液的渗透压较高的患者。所输营养液的渗透压较高的患者。（二（二）肠外营养液输注途径）肠外营养液输注途径 30 输输 液液 泵泵 控控 制制 滴滴 注注 速速 度度 周周 围围 静静 脉脉 输输 注注 营营 养养 液液 31 中中心心 静静 脉脉 输输 注注 营营 养养 液液 颈颈 内内 静静 脉脉 穿穿 刺刺 置置 管管 32 二、肠外营养的实施 1.全营养混合液全营养混合液(TNA)“全合一全合一”输注”输注 无菌操作下将每天所需营养素配制于无菌操作下将每天所需营养素配制于3L3L输液袋输液袋 内连续输注。优点如下内连续输注。优点如下 多种营养素同时进入体内多种营养素同时进入体内,增加节氮效果；增加节氮效果；降低代谢性并发症发生率降低代谢性并发症发生率,如单输脂肪乳剂；如单输脂肪乳剂；简化输液过程简化输液过程,节省护理工作时间；节省护理工作时间；全封闭输注系统全封闭输注系统,减少了污染机会。减少了污染机会。2.单瓶输注单瓶输注 在在不具备配制不具备配制TNA的的条件下可采用。条件下可采用。（三）肠外营养液的输注方法（三）肠外营养液的输注方法 33 在没有在没有超净工超净工作台的作台的条件下条件下TNA的的配制方配制方法法 34 将各种将各种 营养素营养素单瓶交