危重患者营养支持的途径和时机.ppt

天津市南开医院重症医学科天津市南开医院重症医学科 金金 涛涛 内内 容容 危重患者营养支持演变危重患者营养支持演变 1 危重患者营养支持途径危重患者营养支持途径 2 3 特殊患者营养支持方式特殊患者营养支持方式 4 危重患者营养支持时机危重患者营养支持时机 内内 容容 危重患者营养支持演变危重患者营养支持演变 1 危重患者营养支持途径危重患者营养支持途径 2 3 特殊患者营养支持方式特殊患者营养支持方式 4 危重患者营养支持时机危重患者营养支持时机 危重患者营养支持治疗的演变危重患者营养支持治疗的演变 早早 期期 侧重于对热卡侧重于对热卡和多种基本营养素和多种基本营养素的补充的补充 现现 代代 超越了以往提供能量、超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范恢复“正氮平衡”的范畴，通过代谢调理和免畴，通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部重病治疗的重要组成部分。分。中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)内内 容容 危重患者营养支持演变危重患者营养支持演变 1 危重患者营养支持途径危重患者营养支持途径 2 3 特殊患者营养支持方式特殊患者营养支持方式 4 危重患者营养支持时机危重患者营养支持时机 营养支持治疗的途径营养支持治疗的途径 肠外营养(Parenteral nutrition,PN)通过外周或中心静脉途径 肠内营养(Enteral nutrition,EN)通过喂养管经胃肠道途径 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养的应用指征肠外营养的应用指征 适用患者类型 胃肠道功能障碍的重症患者 由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者 存在有尚未控制的腹部情况者 如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等 适用对象 1.不能耐受肠内的重症患者 2.肠内营养禁忌的重症患者 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养的禁忌肠外营养的禁忌 禁忌患者类型 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制 一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度肠内营养或口服饮食过度 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养的输入途径肠外营养的输入途径 PN支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持，如提供完整充分营养供给，ICU患者多选择经中心静脉途径。经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉和外周中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheter，PICC)途径。锁骨下静脉感染及血栓性并发症的发生率均低于股静脉和颈内静脉途径。PICC并不能减少导管相关性感染的发生。对于全身脏器功能状态趋于稳定，但由于疾病难以脱离或完全脱离PN 的ICU 患者，可选择此途径给予PN支持。中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养的输入途径肠外营养的输入途径 包含全部能量需求的高渗性PN混合物要求经中心静脉给予（C级证据，ESPEN）含部分能量需求，用以纠正能量负平衡的渗透压小于850mosmol/L的PN混合物可以考虑经外周静脉给予（C级证据，ESPEN）如外周静脉给予的PN无法满足患者需求，应经中心静脉给予（C级证据，ESPEN）经中心静脉实施PN首选锁骨下静脉置管途径。(B级证据，CSCCM)肠内营养的优越性：“四屏障学说肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障 生 物 屏 障 免疫屏障 化 学 屏 障 维持肠黏膜细胞的正常结构 维 持 肠 道 固 有 菌 群 的 正 常 生 长 刺激胃酸及蛋白酶分泌 肠内 营养 张崇广,中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA 肠内营养的应用指征肠内营养的应用指征 经口摄食不能、不足或禁忌者 营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等 胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等 其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症 肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔 肠梗阻 肠道缺血 严重腹胀或 腹腔间室综合征 增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化 严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。时停用肠内营养。中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养治疗的途径肠内营养治疗的途径 口服 鼻胃管 鼻十二指肠管/空肠管 经皮内镜下胃造口(PEG)经皮内镜下空肠造口术（PEJ)术中胃/空肠造口术 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养治疗的途径肠内营养治疗的途径 经鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者 优点：简单易行 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加 经鼻空肠置管 优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加 缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)经鼻胃经鼻胃/肠管短期肠内营养肠管短期肠内营养 复尔凯螺旋型鼻肠管复尔凯螺旋型鼻肠管 管道材料为不透放射线的聚氨酯。长度为145cm，头端有四个侧孔，有一长约23cm直径大约3cm的圆环，环绕2.5圈，有锚定作用，减少管道易位，头端经水激活润滑 肠内营养治疗的途径肠内营养治疗的途径 胃造口螺旋型空肠管 PEJ 在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置 优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压 适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者 经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG 指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔 优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管 适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)经皮内镜下胃经皮内镜下胃/空肠造口术空肠造口术 就是这么容易 肠内营养的管饲喂养途径选择肠内营养的管饲喂养途径选择 鼻胃管饲 否 鼻肠管饲 是 高度肺吸入风险 鼻胃(肠)管饲 否 胃造口术 否 空肠造口术 是 高度肺吸入风险 胃肠造口术 是 预测时间6周 管饲喂养 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)Gastric or Small Bowel？经胃营养或经小肠营养均可（C级证据，ASPEN）误吸风险高或经胃不耐受，选择小肠营养（C级证据，ASPEN）反复高胃残留量致肠内营养减量者应使用小肠营养，而高胃残留量的概念各ICU可根据自已的流程决定（E级证据，ASPEN）对ICU患者不普遍推荐空肠营养（A级证据，ESPEN），如果空肠营养易于实现（如腹部外伤后），则建议空肠营养，其他患者应在经胃营养不耐受时行空肠营养（C级证据，ESPEN）对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠营养。（B级证据，CSCCM）经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量。（E级证据，CSCCM）肠外营养肠外营养 vs.肠内营养：生存率肠内营养：生存率 生存率 N 风险差异(%)P 95%CI 异质性检验p 所有研究 2177 0.6 0.4-1.02.2 0.63 药物组 312 1.1 0.7-3.65.8 0.82 手术组 1273 0.7 0.5-1.22.6 0.56 创伤组 592-1.1 0.7-6.84.7 0.15 30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养 与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当总生存率相当 (死亡风险差异 RD=RD=-0.6%,p=0.40.6%,p=0.4)Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.肠外营养肠外营养 vs.肠内营养：感染并发症肠内营养：感染并发症 P=0.0001 早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于显著低于肠外营养 Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.肠外营养肠外营养 vs.肠内营养：住院时间肠内营养：住院时间 早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少显著减少1.21.2天天 P=0.004 Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.LOS=Length of hospital Stay 住院时间 肠外营养肠外营养 vs.肠内营养：高血糖发生率肠内营养：高血糖发生率 Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.-9%-4%-30%0%-50%-40%-30%-20%-10%0%死亡 肠外营养 风险基线=1 肠内营养比肠外营养的 风险降低幅度 感染并发症 高血糖 腹泻 N=427(95%CI:-9%+8%)N=374(95%CI:-22%+5%)N=252(95%CI:-26%+18%)另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明 早期肠内营养的高血糖发生率显著低于显著低于肠外营养 N=170(95%CI:-57%-3%)肠内营养比肠外营养的比较肠内营养比肠外营养的比较 生存 -0.6%感染并发症 -8%高血糖 -30%住院时间 -1.2天 Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持极采用肠内营养支持 任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养 危重患者营养支持途径危重患者营养支持途径 TEN是危重病人营养支持的最佳途径 TPN是危重病人营养支持的不得已途径 EN+PN是危重病人营养支持的妥协途径，也是目前的主要途径 内内 容容 危重患者营养支持演变危重患者营养支持演变 1 危重患者营养支持途径危重患者营养支持途径 2 3 特殊患者营养支持方式特殊患者营养支持方式 4 危重患者营养支持时机危重患者营养支持时机 危重患者营养支持原则危重患者营养支持原则 对于危重患者，维持机体水、电解质平衡为第一需要 在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机 此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点。存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)重症患者肠外营养实施时机（国内）重症患者肠外营养实施时机（国内）PN支持是合并肠功能障碍患者治疗的重要组成部分，对于EN禁忌的重症患者，如不及时有效地给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。荟萃分析表明：与延迟的EN相比，早期PN支持(入ICU或创伤后24h内)的感染并发症明显降低。推荐意见7：一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向EN或口服饮食过渡。(D级)中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指