外科手术后并发呼吸功能不全讲义.ppt

2023/1/5 滕州中心人民医院ICU 1 外科手术后并发呼吸功能不全外科手术后并发呼吸功能不全 滕州中心人民医院ICU 2023/1/5 滕州中心人民医院ICU 2 概述概述 外科手术后并发呼吸功能不全是一严重外科手术后并发呼吸功能不全是一严重的术后并发症的术后并发症，常发生于术前已有轻度常发生于术前已有轻度呼吸功能不全或开胸手术及上腹部手术呼吸功能不全或开胸手术及上腹部手术后的患者后的患者，直接威胁着患者术后恢复和直接威胁着患者术后恢复和生存生存。充分估计到手术对病人打击的程充分估计到手术对病人打击的程度度，严格掌握手术适应征严格掌握手术适应征，做好充分的做好充分的准备准备，才能保障手术的安全才能保障手术的安全，尽量避免尽量避免术后呼吸并发症的发生术后呼吸并发症的发生。2023/1/5 滕州中心人民医院ICU 3 概述概述 因此因此，术前正确评估患者呼吸功能术前正确评估患者呼吸功能，充充分估计手术可能对呼吸功能带来的不良分估计手术可能对呼吸功能带来的不良影响以及术中影响以及术中，术后采取适当的措施来术后采取适当的措施来防止呼吸功能减退防止呼吸功能减退，对提高患者手术后对提高患者手术后生存率是十分重要的生存率是十分重要的一般手术后呼吸一般手术后呼吸功能喊退功能喊退，可在手术后立即发生可在手术后立即发生在在1 1-2 2天内最严重天内最严重，积极治疗后数日可恢复积极治疗后数日可恢复。2023/1/5 滕州中心人民医院ICU 4 手术后呼吸功能减退的原因手术后呼吸功能减退的原因 通气量减少 ：引起通气量减少的因素为：1 肌松剂，镇痛镇静剂的残留作用，可抑制呼吸中枢和呼吸运动 2 胸腹部手术后刀口疼痛，限制病人吸气量。2023/1/5 滕州中心人民医院ICU 5 手术后呼吸功能减退的原因手术后呼吸功能减退的原因 3 胸带和腹带的影响，限制呼吸运动幅度度。4 肺叶切除直接减少肺的气体交换面积。5 脑和脊髓手术直接损伤呼吸中枢和呼吸肌运动神经而引起通气量不足。2023/1/5 滕州中心人民医院ICU 6 术后肺不张=术后肺不张 引起局灶性肺不张常见的原因有：1 由于麻醉剂和肌松剂的影响，抑制了病人的咳嗽反射和咳嗽力度，或者由于手术创口的疼痛刺激使病人畏咳，致使分泌物潴留气道，堵塞小支气管，造成局部肺不张。2 胸廓手术后，限制了肺泡膨胀 2023/1/5 滕州中心人民医院ICU 7 术后肺不张 3 腹部手术后，肠麻痹造成膈肌上移，压迫肺底部，造成肺不张。4 有的病人上腹部手术后，可发生原因不明弥散性小气道闭陷，出现粟粒状肺不张这种肺不张在X线胸片上没有任何表现，但可使肺内分流明显增多 2023/1/5 滕州中心人民医院ICU 8 肺水肿的发生 肺水肿：手术造成心脏功能衰竭，引起心源性肺水肿，尤其是术前心功能不良者。此外，术中短时间内大量输血、输液也可促发急性肺水肿和心力衰竭。严重颅脑外伤病人或急性颅内压升高病人可引起反射性神经源性肺水肿。2023/1/5 滕州中心人民医院ICU 9 ARDS 常发生于出血坏死性胰腺炎、休克、体外循环手术后。肺部感染 术前长期吸烟、慢性阻塞性肺疾患、气管插管、气道分泌物排除不畅、机体抵抗力下降以及胃内容物误吸入肺，都是引发术后肺部感染的因素据报道，术后发生单纯呼吸衰竭的平均死亡率为17%，而合并肺部感染者可高达60%。2023/1/5 滕州中心人民医院ICU 10 手术后并发呼吸功能不全的预防手术后并发呼吸功能不全的预防 术前的预防措施：1 对于拟行开胸手术或上腹手术的患者，术前应进行必要的肺功能测定，特别是那些术前已有肺部疾患的病人。弄清肺功能减退的性质、程度，以便有针对性地预防。2 充分估计手术对患者呼吸功能可能带来的不利影响，权衡利弊，选择对呼吸影响较小的手术方式和麻醉方法 3 患有呼吸系统疾病的患者，除急性手术外，手术前应进行内科治疗，改善肺功能状况 2023/1/5 滕州中心人民医院ICU 11=术前的预防措施：4有吸烟习惯的患者术前2周应禁烟，并进行深呼吸和咳痰锻炼 5经常发作哮喘的患者，术前给于地塞米松和解痉药，可以减轻支气管黏膜水肿和支气管痉挛的程度。待病情稳定后再择期手术。6对阻塞性肺功能不全患者，术前应用氨茶碱或其他支气管舒张药，以扩张支气管，增加肺活量。2023/1/5 滕州中心人民医院ICU 12=术中的预防措施 1 麻醉中，尽显少用对呼吸有抑制作用的药物和麻醉方法。2 术中尽量避免大出血、休克的发生。保持足够的灌注压十分重要。3 尽量减少对肺部组织的损伤和牵扯。2023/1/5 滕州中心人民医院ICU 13=术后的预防措施：1 保持呼吸道通畅，防止误吸。注意术后呕问题。2 合理吸氧。根据病人情况，决定给予何种方式的氧疗。3 患者清醒后，如情况允许应经常变换体位，鼓励其自行排痰。4 定时进行血气检查，尤其是对于术前肺功能不良或者术中对呼吸干扰较大的病人 2023/1/5 滕州中心人民医院ICU 14 术后的预防措施 6 机械辅助呼吸时的吸入氧浓度应小于40，以免造成氧中毒 7 适当地温化、湿化吸入气体，及时消除呼吸道分泌物，以免引起阻塞性肺不张 8 术后严重腹胀者应行胃肠减压，以降低吸气阻力。9 对于有肺大泡或既往有自发性气胸发作的病人，机械通气压力不能过高，必要时可试用HFJV（高频喷射通气）或HFOV（高频振荡通气）来增加气体交换量。2023/1/5 滕州中心人民医院ICU 15 术后的预防措施 10 对于有气道烧伤的病人，初期以防治小气道闭塞为主，及早行气管切开，局部应用激素、麻黄索、抗生素等：后期的皮痂，可在支气管纤维镜下用生理盐水反复冲冼气道，同时用HMV或HFO来保证气体交换。11 对于口、颌、面、咽，喉部大手术后的病人，为了防止渗出物误吸，应早期行气管切开，并套囊注气，封闭气道。2023/1/5 滕州中心人民医院ICU 16 术后的预防措施 12 对于巨大颈部肿物的病人，术后应注意气管软化塌陷的发生，必要时建立人工气道，以保证安全 13 加强手术后营养物质的供给，增加病人的抵抗力和免疫力，注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。2023/1/5 滕州中心人民医院ICU 17 术后呼吸功能不全的呼吸机治疗术后呼吸功能不全的呼吸机治疗=术后并发呼吸功能不全治疗的主要手段是机械通气。使用机械通气的指征为：1 呼吸频率过快(35-40次min)或过慢(50mmHg或吸入40氧后，Pa02仍低于60mmHg者。2023/1/5 滕州中心人民医院ICU 18 使用机械通气的指征为 3患者术后发生进行性呼吸困难，血氧分压下降较快而对氧疗反应不佳，应高度怀疑ARDS的发生，应及时辅以机械通气及PEEP治疗，不必等候典型的肺水肿症状和X线片上弥漫性浸润性阴影的出现，以免延误抢救时机 2023/1/5 滕州中心人民医院ICU 19=通气方式选择和注意事项 1 对于开胸于术、上腹部手术，因伤口疼痛而引起呼吸运动障碍的病人，可以采用较小TV和较快频率的通气方式，但应给予3-5cmH20的PEEPCPAP来预防肺不张。注意适度镇痛。2023/1/5 滕州中心人民医院ICU 20=通气方式选择和注意事项 2 对于术后因麻醉药和肌松药残留作用而引起的呼吸频率减慢或通气参数不足，可以给予SIMV、MMV、CSV或PSV辅助呼吸，并可加用适量的呼吸兴奋剂或麻醉性拮抗药(如用钠洛酮拮抗吗啡样呼吸抑制；用氨茶碱拮抗镇静药中枢抑制；用新斯的明等拮抗非去极化肌松剂的残留作用等)。2023/1/5 滕州中心人民医院ICU 21 通气方式选择和注意事项 3 对于肺和气道手术后病人，应避免使用过多的正压通气和叹息，以免因肺内压过高而引起手术缝合口破裂。4 对于脑干或颈胸段脊髓手术引起的中枢性呼吸功能不全，应保留气管插管行机械辅助通气。若估计短时间内不能有效恢复的病例，应行气管切开。2023/1/5 滕州中心人民医院ICU 22 通气方式选择和注意事项 5 若发生ARDS，应积极治疗。治疗原则：镇静、低潮气、高频率、高呼气末正压，允许性高碳酸血症。PEEP的选择，5-10-15-20cmH2O。该上的当机立断，毫不迟疑。而且采用降阶梯的方法，国内的PEEP往往给得过低。另外，还可以采用俯卧位通气以及定时给予一定的高压力，所谓肺复张手法，以解除因长时间低潮气通气带来的废用性肺不张。2023/1/5 滕州中心人民医院ICU 23