外科水电解质酸碱平衡失调.ppt

外科水、电解质代谢及酸碱平衡失调 Fluid and Electrolyte Management of the Surgical Patient 第一节第一节 水水、电解质代谢电解质代谢 体液体液水分水分+溶质溶质（电解质和非电解质电解质和非电解质）体液平衡体液平衡含量、分布、组成均处于相含量、分布、组成均处于相 对恒定状态（动态平衡对恒定状态（动态平衡)体液的含量：成年体液的含量：成年 男男 60%52%（体重百分数）女女 50%47%新生儿新生儿 80%14岁后岁后 50 60%体液体液 细胞内液细胞内液 细胞外液细胞外液 血浆血浆 组织间液组织间液 功能性细胞外液功能性细胞外液 无功能性细胞外液无功能性细胞外液 结缔组织水结缔组织水 经细胞水经细胞水 （脑脊液、关节液、消化液等）血浆中电解质的组成 阳离子阳离子 毫克当量毫克当量/升升 阴离子阴离子 毫克当量毫克当量/升升 Na+142 Cl-103 K+5 HCO3-27 Ca2+5 HPO42-2 Mg2+2 SO42-1 有机酸根有机酸根 5 蛋白质蛋白质 16 总计总计 154 总计总计 154 70Kg Man 3500cc plasma Interstitial fluid Intracellular volumn 10,500cc 28,000cc Total 42,000cc%body weight Total extracellular Volumn.20%(plasma-5%)(interstitial-15%)Total intracellular Volumn.40%Total body water.60%Functional compartment of body fluid Cations Na+142 K+4 Ca+5 Mg2+3 Anions Cl-103 HCO3-27 SO42-3 Po43-Organic acids 5 Protein16 plasma Cations Na+144 K+4 Ca2+3 Mg2+2 Anions Cl-114 HCO3-30 SO42-3 PO43-Organic Acids 5 Proteins 1 154mEq/l 154mEq/l 153mEq/l 153mEq/l interstitial fluid Cations K+150 Mg2+40 Na+10 Anions HPO42-150 SO42-HCO3-10 Proteins 40 200mEq/l 200mEq/l intracellular fluid 体液平衡的调节体液平衡的调节 水的平衡：肾脏调节水的平衡：肾脏调节 电解质的调节：电解质的调节：钠钠是细胞外液中的主要阳离子是细胞外液中的主要阳离子 是细胞外液中渗透压的主要维持物是细胞外液中渗透压的主要维持物 正常值正常值142145mmol/L (142145mEq/L)正常人24小时水分摄入量和排出量 摄入量（毫升）摄入量（毫升）排出量（毫升）排出量（毫升）饮水饮水 10001000 1500 1500 食物中含水食物中含水 700 食物氧化生水食物氧化生水 300 尿尿 10001500 粪粪 150 皮肤蒸发皮肤蒸发 500 呼吸呼吸 350 总计总计 20002500 总计总计 20002500 钾钾98%在细胞内在细胞内 细胞外液中量少但重要细胞外液中量少但重要 肾对钾的调节能力很低肾对钾的调节能力很低 氯氯、碳酸氢根碳酸氢根 HCO3-与与Cl-相互起增减相互起增减，代偿作用代偿作用 HCO3-为碱储，对维持酸碱平衡为碱储，对维持酸碱平衡 起重要作用起重要作用 第二节第二节 水、电解质代谢失调水、电解质代谢失调 一一脱水与失钠：脱水与失钠：高渗性脱水高渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水 高渗性脱水（原发性脱水）高渗性脱水（原发性脱水）缺水缺水缺钠缺钠，血清钠血清钠，细胞外液是高渗状态细胞外液是高渗状态 病因：病因：进水量不足进水量不足、高温下劳动高温下劳动 鼻饲高浓度要素饮食鼻饲高浓度要素饮食 排出量排出量（高烧高烧、多汗多汗、气管切开等气管切开等）细胞外液渗透压细胞外液渗透压，细胞内水分，细胞内水分组织间隙，细胞内组织间隙，细胞内脱水脱水脑功能障碍，抗利尿激素脑功能障碍，抗利尿激素 高渗性缺水的液体容量变化高渗性缺水的液体容量变化 临床表现：临床表现：口渴口渴，粘膜干燥粘膜干燥，皮肤弹性皮肤弹性，眼窝凹陷眼窝凹陷，尿少比尿少比重高重高，体温体温 治疗治疗 饮水进食饮水进食 静脉输入静脉输入5%GDD，尿量尿量，比重比重后后，补入补入NS和和K+计算补水量分计算补水量分2天给；体内总钠量仍天给；体内总钠量仍，补水后要，补水后要适当补钠适当补钠 低渗性脱水（慢性缺水，继发性缺水）低渗性脱水（慢性缺水，继发性缺水）缺水缺水失钠失钠，血清钠血清钠，细胞外液呈低渗状态细胞外液呈低渗状态 病因：病因：体液丢失体液丢失（呕吐呕吐、长期胃肠吸引长期胃肠吸引、慢性肠梗阻等慢性肠梗阻等）饮入大量白开水饮入大量白开水，输入大量输入大量5%GDD 细胞外液渗透压细胞外液渗透压，细胞外水，细胞外水细胞内细胞内细胞水肿、细胞水肿、抗利尿激素抗利尿激素 低渗性缺水的体液容量变化低渗性缺水的体液容量变化 临床表现临床表现:早期疲乏早期疲乏，头昏头昏，尿量正常比重低尿量正常比重低，（血清钠血清钠 130140mmol/L）中度缺钠中度缺钠，食欲不振食欲不振，血压不稳血压不稳，直立性虚脱直立性虚脱，皮肤弹性皮肤弹性（血清钠血清钠120130mmol/L）重度缺钠，感觉迟钝，少尿，昏迷（血清钠重度缺钠，感觉迟钝，少尿，昏迷（血清钠 120mmol/L）脱水、缺钠临床分度 程度程度 轻度轻度 中度中度 重度重度 症状症状 口渴口渴 严重口渴、口干、尿少、尿严重口渴、口干、尿少、尿比重高、皮肤弹性减退、软比重高、皮肤弹性减退、软弱、烦躁弱、烦躁 除上述症状外、还有神志不除上述症状外、还有神志不清、躁动、昏迷、高热清、躁动、昏迷、高热 缺水缺水 （占体重（占体重%）2%6%10%失钠量失钠量（毫当量）（毫当量）100 400 700 治疗治疗 轻轻、中度缺钠：中度缺钠：5%GNS 2000ml+日需要日需要 量量2000ml d1、2 重度缺钠：重度缺钠：a)补充血容量后补充血容量后 b)3%5%NaCl 200ml iv c)NS或乳酸复方氯化钠溶液或乳酸复方氯化钠溶液 iv 等渗性脱水（急性缺水，混合性脱水）等渗性脱水（急性缺水，混合性脱水）外科临床最常见外科临床最常见，失水失水=缺钠缺钠，血清钠血清钠、渗透压均渗透压均在正常范围在正常范围 病因：消化液大量丢失病因：消化液大量丢失（肠梗阻肠梗阻，肠瘘肠瘘，腹膜炎等腹膜炎等）等渗性脱水等渗性脱水 无形失水无形失水高渗性脱水高渗性脱水 饮入无盐液饮入无盐液低渗性脱水低渗性脱水 临床表现：临床表现：高渗性脱水高渗性脱水+低渗性脱水的混合表现低渗性脱水的混合表现 粘膜干燥粘膜干燥，皮肤弹性皮肤弹性，头昏头昏，尿少尿少，BP 血清钠血清钠130150mmol/L 治疗治疗 以平衡盐溶液补充血容量以平衡盐溶液补充血容量 常用乳酸复方氯化钠溶液常用乳酸复方氯化钠溶液 静脉输入静脉输入 3000ml（有脉搏细速有脉搏细速、BP）1500ml（无明显血容量（无明显血容量表现）表现）脱水性质的鉴别 类型类型 临床表现临床表现 高渗性脱水高渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水 口口 渴渴 皮肤弹性皮肤弹性 粘粘 膜膜 脉脉 搏搏 血血 压压 尿尿 量量 严严 重重 尚尚 可可 干干 燥燥 稍快或正常稍快或正常 可正常可正常 极极 少少 无口渴无口渴 极极 差差 正正 常常 极快、细弱极快、细弱 降降 低低 正常（晚期时少）正常（晚期时少）轻度或明显轻度或明显 差差 干干 快快 低低 少少 低钾血症低钾血症 血清钾血清钾5.5mmol/L 肌肉乏力肌肉乏力，软瘫；心跳缓慢软瘫；心跳缓慢心搏停止心搏停止,T波高而尖波高而尖 治疗：治疗：停用含钾药物停用含钾药物 使转入细胞内使转入细胞内 输对抗抑制心肌作用输对抗抑制心肌作用 透析治疗透析治疗 低钙血症低钙血症 血钙血钙2mmol/L（8mg/dl）病因：急性胰腺炎病因：急性胰腺炎、肠瘘肠瘘、甲状旁腺功能不全甲状旁腺功能不全 神经肌肉兴奋性神经肌肉兴奋性，口周指尖麻木口周指尖麻木，手足搐手足搐搦搦，肌肉抽动肌肉抽动，Chvostek Sigh(+)，Trousseau Sigh(+)治疗：纠正病因，补钙治疗：纠正病因，补钙 第三节第三节 酸碱平衡维持酸碱平衡维持 正常血液呈弱碱性正常血液呈弱碱性，PH值值7.357.45 血液缓冲系统：血液缓冲系统：HCO3：H2CO3=20：1 肺的调节：肺的调节：CO2的排出加快或减慢的排出加快或减慢 肾的调节：肾的调节：H+的排出的排出 第四节第四节 酸碱平衡失调酸碱平衡失调 酸中毒：酸中毒：PH值值7.45 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 病因：腹膜炎病因：腹膜炎、休克休克、肠瘘肠瘘、肠梗阻等肠梗阻等 表现：呼吸深而快表现：呼吸深而快，呼气带酮味呼气带酮味，面部潮红面部潮红，常伴脱水症状常伴脱水症状 治疗：治疗：针对病因针对病因，纠正脱水纠正脱水 CO2CP35vol/dl，HCO37.65），氯化铵口服或），氯化铵口服或 盐酸盐酸 稀释液静滴稀释液静滴 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 病因：呼吸道梗阻病因：呼吸道梗阻，肺气肿肺气肿，肺炎肺炎，肺外伤肺外伤 治疗：解决通气，改善功能治疗：解决通气，改善功能 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 病因：过度通气或病因：过度通气或ARDS前兆前兆 治疗：减少治疗：减少CO2排出或呼吸机控制排出或呼吸机控制 cations Na+142 Anions Cl-104 K+4 Ca2+5 Mg2+2 HCO3-27 PO43-3 SO4-OrganiAcids 5 Proteis 14 153mEq/l 153mEq/l routes Averagedaiky volumn,ml Minimal,ml Maximal,ml H2O gain:Sensible:Oral fluid.Solid foods Insensible:Water of oxidation.Water of solution.H2O loss Sensible:Urine.Intestinal.Sweat.Insensible:Lung and skin.8001,500 500700 250 0 8001,500 0250 0 600 0 0 125 0 300 0 0 600 1,500/h 1,500 800 500 1400/h(diabetes,insipidus)2,500/h 4,000/h 1,500 Water Exchang(6080kg-man)类别 正常值 酸中毒 碱中毒 酸中毒 碱中毒 临床意义 血PH 7。357。45 直接反映血液酸碱程度 二氧化碳结合力（CO2CP)4565Vol/dl 或 2030mmol/l 为血浆HCO3-中所含的CO2量，测定CO2CP可间接了解血中HCO3-的增减情况 二氧化碳张力（PCO2）4.66.0KPa(3545mmHg)PCO2代表在物理状态下溶解于血浆中CO2，为反映呼吸性酸碱中毒的重要指标 标准碳酸氢根（SBC）2227mmol/l 在标准状态下（即排除因素之外）测得的HCO3-量，为代谢性酸碱中毒的指标 缓冲碱（BB）4555mmol/l 为血液中碳酸氢盐、磷酸盐、蛋白质和血红蛋白所含缓冲物质的总和，为代谢性酸碱中毒的指标 碱剩余（BE）-3+3（临床上实际测得的缓冲碱）-（标准条件下缓冲碱）=剩余碱。表示体内碱储备的增减，能反映体内代谢性酸件中毒情况 临床酸碱平衡失调的几项指标临床酸碱平衡失调的几项指标 呼吸性 代谢性 正常 代偿后 正常 代偿后 正常 代偿后 正常 代偿后 负