消化道出血诊治进展(进修班).ppt

消化道出血诊治进展消化道出血诊治进展 湘雅医院消化内科湘雅医院消化内科 唐丽安唐丽安 消化道出血消化道出血 （gastrointestinal hemorrhage）消化道以消化道以Treitz 韧带为界韧带为界,其上的消化道出血称上其上的消化道出血称上消化道出血，消化道出血，(包括胃空肠吻合术后的空肠病变出血包括胃空肠吻合术后的空肠病变出血)其下的消化道出血称下消化道出血。其下的消化道出血称下消化道出血。大出血：大出血：指在短期内失血量超过指在短期内失血量超过1000ml(或循环血或循环血 20)伴休克。伴休克。死亡率：死亡率：10 60岁以上患者高于中、青年人，约岁以上患者高于中、青年人，约占占3050。病病 因因 一一.上消化道上消化道(一一)上胃肠道疾病：上胃肠道疾病：1、食管疾病：食管炎食管疾病：食管炎,食管癌食管癌,食管溃疡食管溃疡,食管损伤食管损伤 物理损伤：食管贲门粘膜撕裂综合征物理损伤：食管贲门粘膜撕裂综合征(Mallory-Weiss 综合征综合征)，异物，放射损伤异物，放射损伤 化学损伤：强酸，强碱等化学损伤：强酸，强碱等 2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡，胃十二指肠疾病：消化性溃疡，Zollinger-Ellisosn综合征，急性胃粘膜损害，胃癌，胃粘膜综合征，急性胃粘膜损害，胃癌，胃粘膜脱垂，术后胃病变脱垂，术后胃病变 胃血管病变：血管瘤，动静脉畸形，胃血管病变：血管瘤，动静脉畸形，胃粘膜下恒胃粘膜下恒经动脉破裂经动脉破裂(Dieulafoy病病)其它：钩虫、胃血吸虫、胃或十二指肠克隆病等其它：钩虫、胃血吸虫、胃或十二指肠克隆病等 (二二)门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃病门脉高压性胃病 1、肝硬化：各种原因肝硬化：各种原因 2、门脉阻塞：门脉炎门脉阻塞：门脉炎,血栓形成血栓形成,门脉周围瘤压迫门脉周围瘤压迫 3、肝静脉阻塞：肝静脉阻塞综合征肝静脉阻塞：肝静脉阻塞综合征(Budd-chiari 综合征综合征)4、门脉高压性胃病门脉高压性胃病(三三)上消化道邻近器官或组织的病变上消化道邻近器官或组织的病变 1、胆道出血：胆管或胆囊结石，胆道蛔虫症，胆道出血：胆管或胆囊结石，胆道蛔虫症，胆囊或胆管癌，肝癌，肝脓肿或肝血管病变破裂胆囊或胆管癌，肝癌，肝脓肿或肝血管病变破裂 2、胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌等。炎、胰腺癌等。3、胸或腹主动脉破入消化道胸或腹主动脉破入消化道 4、纵膈肿瘤或脓肿破入食管。纵膈肿瘤或脓肿破入食管。(四四)全身疾病在胃肠道表现出血全身疾病在胃肠道表现出血 1、血液病：白血病、再障、血友病等血液病：白血病、再障、血友病等 2、尿毒症尿毒症 3、结缔组织病：结缔组织病：SLE、结节性多动脉炎，、结节性多动脉炎，血管炎血管炎 4、应激性溃疡：严重疾病引起应激状态下所应激性溃疡：严重疾病引起应激状态下所 产生产生 5、急性感染性疾病：流行性出血热，钩体病急性感染性疾病：流行性出血热，钩体病 上消化道出血病因中最为常见原因是：上消化道出血病因中最为常见原因是：1、消化性溃疡消化性溃疡 2、食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 3、急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 4、胃癌胃癌 二.下消化道出血(一).肠道原发病 1.肿瘤和息肉(癌和息肉多发生大肠其它较少见的多发生小肠)恶性肿瘤:癌、类癌、淋巴瘤、平滑肌肉 瘤、间质瘤等 良性肿瘤:平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤 息肉 主要是腺瘤性息肉 P-J综合征 2.炎性病变：肠结核、肠伤寒、菌痢、寄生虫：钩虫、阿米巴、血吸虫、鞭毛虫 非特异性炎症：溃疡性结肠炎、克罗 恩病 与抗菌素相关性肠炎、坏死性小肠炎 缺血性肠炎 放射性肠炎 3.血管病变：血管瘤、毛细血管扩张、血管 畸形（主要见于老年人）静脉曲张（可见于门脉高压）4.肠壁结构性病变：憩室、肠重复畸形、肠 气囊肿、肠套叠 5.肛门病变：痔、肛裂 临床表现临床表现 取决于病变性质，部位，出血的量及速度取决于病变性质，部位，出血的量及速度 一、呕血与黑便一、呕血与黑便(上消化道出血的上消化道出血的特征性表现特征性表现)1、呕血：一般幽门以上的出血呕血：一般幽门以上的出血 食管：鲜血食管：鲜血 胃：咖啡色胃：咖啡色(胃酸作用而形成正铁血红素胃酸作用而形成正铁血红素)血块伴鲜血提示胃内大出血血块伴鲜血提示胃内大出血 2、黑便：幽门以上可同时有，幽门以下可单有黑便：幽门以上可同时有，幽门以下可单有 黑便，下消化道出血部位较高时亦可出现。黑便，下消化道出血部位较高时亦可出现。典型：黑而发亮，柏油样典型：黑而发亮，柏油样(Hb肠内硫化物肠内硫化物硫硫化铁化铁)3、暗红色或鲜血便：上消化道出血量大时及下暗红色或鲜血便：上消化道出血量大时及下消化道出血消化道出血 二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭 1、较大量失血：头昏，无力，心悸，口较大量失血：头昏，无力，心悸，口 干，黑朦，皮肤苍白，干，黑朦，皮肤苍白，P，BP(早期早期 可症状加重可症状加重摔倒，摔倒，BP100次次/分分 三、血象变化三、血象变化 RBC，Hb出血出血34小时，与出血成正比，应注小时，与出血成正比，应注意出血前情况意出血前情况 WBC 1020109/L 出血后出血后25小时小时 23天恢复天恢复 Pt 网织红细胞网织红细胞，515，24小时内发生，小时内发生，47天高峰天高峰 如有脾亢，如有脾亢，WBC，Pt不高不高 四、发热四、发热 37.538.50 C，持续，持续35天天 原因不清原因不清 综合因素：综合因素：1、循环血量、循环血量周围循环衰竭周围循环衰竭T调节中枢调节中枢障碍障碍 2、贫血、贫血 五、五、氮质血症：肠性氮质血症氮质血症：肠性氮质血症 出血数小时后上升，出血数小时后上升，24480达高峰达高峰 BUN14.3mmol/L，34天降至正常天降至正常 原因：原因：1、肠道积血，吸收蛋白产物、肠道积血，吸收蛋白产物 2、周围循环衰竭、周围循环衰竭肾血流肾血流 如如BUN持续持续，可提示继续出血，如无出血证据，可提示继续出血，如无出血证据应考虑原有肾脏病或急性肾衰应考虑原有肾脏病或急性肾衰(休克所致休克所致)三三 诊断诊断 一、一、是否上消化道出血是否上消化道出血 1、排除假性呕血：来自鼻咽，口腔部出血、排除假性呕血：来自鼻咽，口腔部出血 2、排除假性黑便：食动物血，药物，铁剂，、排除假性黑便：食动物血，药物，铁剂，铋剂铋剂 与咯血鉴别：基本疾病与咯血鉴别：基本疾病 出血方式出血方式 先兆，出血物先兆，出血物 性状，出血情况性状，出血情况 3、早期识别：未出现呕血，黑便，先出现循、早期识别：未出现呕血，黑便，先出现循环衰竭时，应及时肛门指诊，观察未排出的黑便环衰竭时，应及时肛门指诊，观察未排出的黑便 二、出血是否停止的判断二、出血是否停止的判断（一）（一）、继续出血：、继续出血：1、仍呕血，黑便次数多，、仍呕血，黑便次数多，质稀薄，肠质稀薄，肠鸣亢进鸣亢进 2、BP，P 3、Hb,网织红网织红BUN 4、补充足量的血容量，仍不能维持血压、补充足量的血容量，仍不能维持血压 （二）、再出血：（二）、再出血：1、呕血量大、呕血量大 2、食管静脉曲张破裂出血、食管静脉曲张破裂出血 3、急性胃粘膜病变、急性胃粘膜病变 4、有明显动脉硬化的老人及高血、有明显动脉硬化的老人及高血 压等。压等。再出血在再出血在2448小时内，上述情况可在小时内，上述情况可在48小时后小时后。四、出血病因诊断：四、出血病因诊断：1、病史：年龄、出血前病史、粪便颜色和性状、病史：年龄、出血前病史、粪便颜色和性状、伴随症状伴随症状 2、体格检查：皮疹、紫癜、毛细血管扩张、浅、体格检查：皮疹、紫癜、毛细血管扩张、浅淋巴结大小、腹部体征、肛查淋巴结大小、腹部体征、肛查 3、胃镜及肠镜检查，多主张胃镜及肠镜检查，多主张2448小时内小时内(急诊急诊胃镜及肠镜胃镜及肠镜)可达诊断，治疗，判断有无活动性大出血可达诊断，治疗，判断有无活动性大出血 4.X线钡剂造影 5.核素扫描（出血速度大于0.1ml/min 对Mecket憩室出血有重要意义）6.选择性动脉造影(出血速度大于0.5ml/min ,定位较准确)7.小肠镜检查 59岁男性 间黑便7年,再发20天距回盲瓣30-40cm血管畸形 经肛 44岁男性 反复便血16天 空肠距屈氏韧带15cm肿块 经口 51岁男性黑便1年 回肠中上段肿块 经口 61岁男性 间黑便脐周痛10月,再发7天 回肠中下段血管畸形 经肛 61岁男性 反复黑便1年 空肠中上段钩虫 经口 42岁男性便血1周 回肠中上段肿块有溃疡少量渗血 经口 憩室开口旁溃疡 空肠中上段钩虫空肠中上段钩虫 治疗 主要对大出血主要对大出血 一、一、一般治疗一般治疗 1、卧床休息、卧床休息 2、加强护理，严密观察、加强护理，严密观察 3、饮食：大出血在、饮食：大出血在24小时内有可能手术的小时内有可能手术的 禁食禁食 一般呕血停止及早恢复冷流汁一般呕血停止及早恢复冷流汁(可中和胃酸可中和胃酸)4、下胃管：观察止血否，还可注药，流汁、下胃管：观察止血否，还可注药，流汁、减压减压 二、补充血容量，纠正休克二、补充血容量，纠正休克 补充生理盐水，立即配血，补中分子右旋糖苷补充生理盐水，立即配血，补中分子右旋糖苷1000ml/d 输输RBC，保持，保持Hb810g 肝硬化输新鲜血肝硬化输新鲜血(防肝昏迷，补血小板防肝昏迷，补血小板)维持血压在维持血压在90/60mmHg.输血指征：输血指征：1、晕厥，、晕厥，BP，P 2、血压、血压90mmHg（较基础压下降（较基础压下降25）3、Hb4,可预防可预防SU的发生的发生 胃内胃内pH6,可治疗可治疗SUB PPIPPI是防治是防治SU的最佳药物的最佳药物 合理选择抑酸治疗 抑酸的程度抑酸的程度 消化性溃疡，胃内消化性溃疡，胃内PH3或或3.5 预防应激性溃疡和反流性食管炎，胃内预防应激性溃疡和反流性食管炎，胃内PH4 根除幽门螺杆菌，胃内根除幽门螺杆菌，胃内PH5 上消化道出血，胃内上消化道出血，胃内PH6 有效抑酸时间：应有效抑酸时间：应18小时小时 治疗酸相关性疾病的决定性因素 食管静脉曲张出血及下消化道出食管静脉曲张出血及下消化道出血血 a、垂体后叶素、垂体后叶素 0.20.4u/min 0.2u/min 维持维持 可降低门静脉压力，但对高血压，冠可降低门静脉压力，但对高血压，冠心病，心病，A硬化，妊娠，老人慎用，必要硬化，妊娠，老人慎用，必要时加用硝酸甘油时加用硝酸甘油 b、生长抑素奥曲肽、生长抑素奥曲肽(善宁善宁)生长抑素及其衍生物，常为人工合成，可使生长抑素及其衍生物，常为人工合成，可使内脏血管收缩内脏血管收缩门脉主干血流量门脉主干血流量，2535，门门V压压，12.516.7，还可以抑制胃，肠道，还可以抑制胃，肠道，胰腺的内、外分泌，胰腺的内、外分泌，胃泌素，胃酸胃泌素，胃酸保护胃保护胃粘膜细胞功能粘膜细胞功能止血止血 首剂首剂100ug iv 继以继以25ug/h,静脉滴注维持静脉滴注维持12天，也可皮下注射。天，也可皮下注射。c、VitK1 100mg 加入液体中静滴或静注加入液体中静滴或静注 d、安络血：减少毛细血管通透性，增加血管收缩安络血：减少毛细血管通透性，增加血管收缩 e、抗血纤溶芳酸：抗血纤溶芳酸：0.40.6/d,静滴静滴 f、中药：三七，白芍，地榆碳，生军，白药中药：三七，白芍，地榆碳，生军，白药 四、手术指征：四、手术指征：急性手术死亡率明显急性手术死亡率明显 1、消化性溃疡：、消化性溃疡：a、胃溃疡疑癌变、胃溃疡疑癌变 b、保守治疗、保守治疗24480仍反复出血不止，球后仍反复出血不止，球后 溃疡出血不止溃疡出血不止 c、大出血、大出血68小时，输血小时，输血1000ml以上，仍以上，仍 不能维持血压不能维持血压 2、食管静脉曲张反复出血、食管静脉曲张反复出血 3、下消化道出血：肿