外科急腹症的鉴别和判断.ppt

外科急腹症的判断和鉴外科急腹症的判断和鉴别别 主要学习内容主要学习内容 急腹症的病理生理急腹症的病理生理 急腹症的判断与鉴别急腹症的判断与鉴别 急腹症的处理措施急腹症的处理措施 急腹症的临床表现急腹症的临床表现 第一节第一节 急腹症的病理生理急腹症的病理生理 定义 急腹症是以突然剧烈腹痛为首要症状的疾病的总称。必须早期诊断和紧急处理的腹部疾病。其临床表现特点是起病急，病情重，进展快，变化多，需及时作出诊断和处理。因此，进行及时的病情观察和评估并采取正确的护理措施，十分重要。急腹症的病因 腹部：出血、穿孔、梗阻/扭转、感染/炎症、缺血坏死 胸腔：冠状动脉/主动脉夹层、肺栓塞、气胸、肺炎、食道穿孔 全身：糖尿病、过敏性紫癜 腹壁：创伤、肌肉 神经：带状疱疹 外生殖器：睾丸扭转 重要的概念：注重整体性，上下前后 病因（按病变性质分类）按病变性质分类）炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 炎症性急腹症 1.一般起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续体温升高，血白细胞及中性粒细胞增多 2.有固定压痛点，可伴反跳痛与肌紧张 3.根据腹痛部位及性质，结合病史和其他表现及辅助检查等可明确疾病诊断。急腹症的病因 穿孔性病变 1.腹痛突然，有时呈刀割样持续性剧痛。2.迅速出现腹膜刺激征，易波及全腹，但病变处显著。3.可有气腹表现如肝浊音界缩小或消失，X线见膈下游离气体。4.可有移动性浊音，肠鸣音消失。了解病史，选择诊断性腹腔穿刺等检查有助于疾病诊断。急腹症的病因 梗阻性病变 1.起病较急，以阵发性绞痛为著。2.初期多无腹膜刺激征。3.结合其他伴随症状（如呕吐、大便改变，黄疸、血尿等）和体征以及有关辅助检查，有助于对肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的病情估计 急腹症的病因 出血性病变 1.常见于见于肝癌破裂出血等。2.以失血表现为主，常致失血性休克，可有程度不同的腹膜刺激征。3.腹腔大量积血可叩出移动性浊音。4.腹穿抽出不凝固血液。急腹症的病因 损伤性急腹症 1.包括空腔脏器和实质性脏器损伤。由于损伤脏器不同和损伤程度不同，其表现特点各异。2.当空腔脏器损伤，如胃、肠破裂，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；3.实质性脏器破裂，如肝脾破裂，可造成腹腔内出血，出现失血性休克。急腹症的病因 绞窄性病变 1.病情发展迅速，常呈持续性腹痛阵发性加重或持续性剧痛。2.容易出现腹膜刺激征或休克。3.可有黏液血便或腹部局限性固定性浊音等特征性表现。4.根据病史、腹痛部位、化验及其他辅助检查可明确诊断。急腹症的病因 第二节第二节 急腹症的临床表现急腹症的临床表现 临床表现 腹痛 消化道症状：恶心呕吐 发热 其他 阑尾炎的阑尾炎的转移性右转移性右下腹疼痛下腹疼痛 腹腹 脐脐 急性胃肠炎患者发病早期频繁呕吐 急性阑尾炎患者呕吐常在腹痛后34h出现 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻一般在下午或晚间发生呕吐 机械性肠梗阻在阵发生绞痛的同时呕吐可频繁而剧烈 高位小肠梗阻呕吐出现早且频繁 低位小肠梗阻呕吐出现迟而少但呕吐物可含粪样物等 临床表现恶心呕吐 外科急腹症一般是先有腹痛，然后体温逐渐上升,化脓性梗阻性胆管炎的腹痛与高热可同时出现，且常伴有寒颤。先有高热后有腹痛，以内科疾病较多见 临床表现发热 有无畏寒发热、黄疸、尿频尿急、血尿等症状；黄疸可能系肝胆疾患或继发肝胆病变。血尿应考虑泌尿系损伤、结石等疾病 临床表现其他伴随症状 是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。腹腹 痛痛(abdominal pain)(abdominal pain)腹痛分类 按神经支配、传导途径分类 按疼痛病变部位分类 按疼痛性质分类 躯体性腹痛 内脏性腹痛 感应性腹痛 真性腹痛和假性腹痛 阵发性腹痛 持续性腹痛 胀痛或刀割样腹痛等 急腹症的临床表现腹痛 1按神经支配、传导途径不同分类：（1）躯体性腹痛（又称体干性腹痛）：是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。（2）内脏性腹痛：是腹内某一器官受到刺激，信号通过交感神经通路传入脊髓，（3）感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛，这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带。急腹症的临床表现腹痛 躯体性腹痛的特点：痛阈较低、痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激症 定位明确，表现为锐痛和剧痛 植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张、反跳痛。急腹症的临床表现腹痛 内脏性腹痛的特点：痛阈较高对针刺切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感 疼痛范围广泛而弥散，定位含糊，表现为钝痛和隐痛 疼痛性质和程度与脏器结构有关 疼痛部位与脏器胚胎起源有关 常伴有植物神经反射 体格检查特点为压痛或深压痛 急腹症的临床表现腹痛 2.按引起腹痛的病变部位分为：真性腹痛和假性腹痛 假性腹痛:非腹腔内脏器引起的腹痛 胸腔内脏痛、中枢神经系统疾病 脊柱疾病、血液和造血系统疾病 内分泌、代谢疾病 胶原疾病:风湿 特殊感染、中毒、电解质紊乱诊断 急腹症的临床表现腹痛 3按疼痛的性质和主观感觉不同分为：阵发性腹痛 持续性腹痛 持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛 刀割样腹痛 钻顶样腹痛 搏动性腹痛 胀痛 钝痛（隐痛）急腹症的临床表现腹痛 第三节第三节 急腹症的诊断与鉴别急腹症的诊断与鉴别 （diagnosis of acute abdomen）病史病史 体检体检 辅助检查辅助检查 急腹症急腹症 定定 性性 定定 位位 定定 因因 内科急性腹痛内科急性腹痛 腹内病变性腹痛 腹外病变性腹痛腹外病变性腹痛 综合判断分析（鉴别诊断）综合判断分析（鉴别诊断）体格检查及辅助检查体格检查及辅助检查 收集病史收集病史 分析腹痛特点分析腹痛特点 1 2 3 4 急腹症的诊断 准确的诊断准确的诊断来自对病史来自对病史和腹痛特点和腹痛特点的细致分析的细致分析 1.收集病史 病史收集病史收集 伴随症状伴随症状 既往史既往史 服药史服药史 生活史生活史 消化道症状消化道症状 泌尿系统泌尿系统 发热、黄疸、发热、黄疸、意识情况意识情况 手术史、既往手术史、既往发作、月经发作、月经 史、过敏史史、过敏史 解热镇痛解热镇痛药、含铅药、含铅药物食物药物食物 诱因诱因 年龄与性别年龄与性别 年龄与性别(age and sex)：婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝 为多见。儿童：蛔虫或嵌顿疝。青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆 道蛔虫症为主。老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症多见。男性：胃十二指肠穿孔多见。急腹症的诊断年龄与性别 急腹症的诱因急腹症的诱因 外伤后的腹痛内脏破裂出血 暴饮暴食后的腹痛胃十二指肠溃疡穿孔、胰腺炎、胆囊炎 剧烈活动后的腹痛肠套叠与肠扭转或尿路结石 腹痛十分剧烈且迅速累及全腹空腔脏器破裂、穿孔、梗阻及实体脏器破裂出血 驱虫不当胆道蛔虫症 饮食不当肠梗阻 餐后剧烈腹痛消化道溃疡穿孔 分析腹痛特点 急腹症的诊断分析腹痛特点 2.分析腹痛特点 腹痛腹痛 起病缓急及起病缓急及时间时间 部位与变化部位与变化 性质与程度性质与程度 持续与间歇持续与间歇 缓解与加重缓解与加重 突发突发 破破 扭扭 栓栓 溃疡穿孔、肠穿孔、肠套叠、肠扭转、溃疡穿孔、肠穿孔、肠套叠、肠扭转、主动脉夹层、肠系膜栓塞、异位妊娠主动脉夹层、肠系膜栓塞、异位妊娠破裂、卵巢囊肿扭转或破裂、卵巢滤破裂、卵巢囊肿扭转或破裂、卵巢滤泡或黄体破裂（数分钟即可达到高峰）泡或黄体破裂（数分钟即可达到高峰）缓慢 细菌性炎症 急性阑尾炎、急性胆囊炎（数小时内缓慢加重）急性 化学性炎症 急性胰腺炎（起病30-60min达到高峰）反复发作 噗淋病、子宫内膜异位 先后（可鉴别内外科疾病）以小时累计 腹痛发生的缓急与时间 分析腹痛特点 腹痛的部位与变化 一般来说疼痛开始的部位或最显著的部位，可反应腹部不同器官的病变，但是某些炎症性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明确，当刺激波及壁腹膜时，疼痛才转移到或反映到病变器官所在部位即转移性腹痛，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。注意转移性疼痛、放射性疼痛（即牵涉痛）分析腹痛特点 转移性疼痛有哪些呢？转移性疼痛有哪些呢？牵涉痛牵涉痛 胆囊炎、胆石症右肩或右肩胛下角处疼痛 急性胰腺炎伴左肩痛或左右肋缘至背部疼痛 肾、输尿管结石向下腹、腹股沟区或会阴部的放射痛等。腹部的分区 四区法 九区法 腹腔外疾病可引起的腹痛 右上腹右上腹 右下肺炎、带状疱疹、右侧胸膜炎、肋间神经痛右下肺炎、带状疱疹、右侧胸膜炎、肋间神经痛 中上腹 急性冠脉综合症、心包炎、主动脉夹层、糖尿病 左上腹 急性冠脉综合征、左下肺炎、左侧胸膜炎、肋间神经痛 脐周 糖尿病酮症酸中毒、噗啉病、过敏性紫癜 全腹痛 糖尿病 部位部位 腹腹 内内 病病 变变 腹腹 外外 病病 变变 上上 腹腹 部部 右右上上 十二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎急性胆囊炎、胆石症胆石症、急性肝急性肝炎炎、腹膜炎腹膜炎、右膈下脓肿等右膈下脓肿等 右下肺及胸膜炎症右下肺及胸膜炎症、右肾结石或右肾结石或肾盂炎肾盂炎 中中上上 胆道蛔虫症胆道蛔虫症、溃疡病穿孔溃疡病穿孔、胃痉挛胃痉挛、急性胰腺炎急性胰腺炎、阑尾炎早期阑尾炎早期、裂孔疝等裂孔疝等 心绞痛心绞痛、心肌梗死心肌梗死、糖尿病糖尿病、酸酸中毒中毒 左左上上 急性胰腺炎急性胰腺炎、胃穿孔胃穿孔、脾曲综合征脾曲综合征、脾周围炎脾周围炎、脾脾梗死梗死、左膈下脓肿等左膈下脓肿等 左下肺及胸膜炎症左下肺及胸膜炎症、左肾结石或左肾结石或肾盂炎肾盂炎、心绞痛心绞痛 脐脐 周周 小肠梗阻小肠梗阻、肠蛔虫症肠蛔虫症、小肠痉挛症小肠痉挛症、阑尾炎早期阑尾炎早期、回肠憩室炎回肠憩室炎、慢性腹膜炎等慢性腹膜炎等 各种药物或毒素引起的腹痛各种药物或毒素引起的腹痛 下下 腹腹 部部 右右下下 阑尾炎阑尾炎、腹股沟嵌顿疝腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎局限性肠炎、肠系膜淋巴肠系膜淋巴结炎结炎、小肠穿孔小肠穿孔、肠梗阻肠梗阻、肠结核肠结核、肠肿瘤等肠肿瘤等 右输尿管结石右输尿管结石 下下腹腹 宫外孕破裂宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧痛经等妇科疾病往往偏重于一侧 尿潴留尿潴留、膀胱炎膀胱炎、急性前列腺炎急性前列腺炎等等 左左下下 腹股沟嵌顿疝腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转乙状结肠扭转、菌痢菌痢、阿米巴性结阿米巴性结肠穿孔肠穿孔、结肠癌等结肠癌等 左输尿管结石左输尿管结石 右上腹痛：十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症、右肾结石、急性胰腺炎 左上腹痛：胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛 剑突下痛：胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胃炎、胃痉挛、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎早期、心绞痛 脐周痛：急性肠梗阻、肠痉挛、肠扭转、急性肠系膜动脉栓塞、急性阑尾炎早期、输尿管结石、急性腹膜炎 右下腹痛：急性阑尾炎、肠套叠、右输尿管结石、回盲部疾病、卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂 左下腹痛：乙状结肠扭转、细菌性痢疾、左输尿管结石、卵巢囊肿扭转、宫外孕 耻骨上痛：急性膀胱炎、膀胱结石 分析腹痛特点 腹痛的性质与程度 疼痛的性质分为：内脏性疼痛（钝痛、隐痛）躯体性疼痛（锐痛、刀割样疼痛、撕裂样疼痛）梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈甚至可引起休克：如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。出血性腹痛次之：肝脾破裂、宫外孕 单纯的炎症腹痛较轻 分析腹痛特点 多数疾病的腹痛与病情多数疾病的腹痛与病情呈正相关，特殊情况下，呈正相关，特殊情况下，腹痛似有减轻腹痛表现腹痛似有减轻腹痛表现不很明显，但却是病情不很明显，但却是病情恶化的征兆。恶化的征兆。腹痛的性质 阵发性绞痛常因空腔脏器有梗阻，致平滑肌痉挛性收缩而引起，如机械性小肠梗阻、胆管结石和输尿管结石等 持续性钝痛或隐痛多表示炎症性或出血性病变，如胆囊炎、阑尾炎、肝、脾破裂出血等 持续性腹痛伴有阵发性