腹主动脉瘤进展相关危险因素分析_卜英臻.pdf

基金项目：沈阳市科学技术计划（）第一作者：卜英臻（），男，吉林延边人，硕士通信作者：王效增，：.论著腹主动脉瘤进展相关危险因素分析卜英臻，程佳新，周铁楠，王效增，韩雅玲北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 摘要 目的比较腹主动脉瘤（）进展与无进展患者的临床与影像学特征，分析 进展的相关危险因素。方法 连续筛选自 年 月 日至 年 月 日就诊于北部战区总医院且至少接受 次主动脉计算机断层扫描血管造影检查的 例 患者为研究对象。根据 的进展速度将患者分为无进展组（进展速度.，）与进展组（进展速度.，）。分析两组患者的基线临床数据、实验室指标、影像学相关数据及随访结果。应用多因素 回归分析 进展的相关危险因素，应用受试者工作特征（）曲线分析相关危险因素对 进展风险的预测能力。利用 曲线所得出的截断值将所有患者分为两组，比较两组患者的 进展速度。根据是否合并相关危险因素对 直径截断值患者的进展速度进行比较。结果 进展组中吸烟患者的比例显著高于无进展组，组间比较，差异有统计学意义（.）。进展组瘤体 最大直径、进展速度均显著快于无进展组，合并腔内血栓（）、合并大量、合并髂动脉动脉瘤、合并髂总动脉血栓患者的比例显著高于无进展组，组间比较，差异均有统计学意义（.）。多因素 回归显示，吸烟（比值比 .，可信区间：.，.）、最大直径（比值比 .，可信区间：.，.）、合并（比值比.，可信区间：.，.）、合并髂总动脉血栓（比值比.，可信区间.，.）是 进展的独立危险因素。曲线分析结果显示，最大直径有较好的预测 进展的效能（曲线下面积.；可信区间：.）；最大直径截断值为.，敏感度为.，特异度为.。直径.的 患者进展速度显著大于直径 .的 患者，差异有统计学意义（.）。直径.的患者的进展速度分析结果显示，吸烟、合并 或合并髂总动脉血栓患者的 进展速度均更快。结论吸烟、瘤体最大直径、合并 及合并髂总动脉血栓是 进展的相关危险因素。瘤体最大直径.有较好的预测 进展的效能。直径.、吸烟、合并 或髂总动脉血栓的患者 进展速度更快。关键词 腹主动脉瘤；进展；危险因素；腔内血栓中图分类号：.；：文章编号：（），（，）：（），（.，）（.，），（），（.）临床军医杂志 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，（），（.）（.，：.，.），（.，：.，.），（.，：.，.）（.，.，.）（.，：.）.，.，.，（.）.，.：；腹主动脉瘤（，）是指腹主动脉呈瘤样扩张且直径增大超过正常管腔的，通常，腹主动脉直径 即可诊断。大多数 起病隐匿，通常无明显的临床症状，当患者出现剧烈腹痛时常提示瘤体破裂，瘤体破裂是 患者最严重的并发症之一，即使在急 诊 接 受 紧 急 治 疗，病 死 率 也 高 达 。有研究报道，的 可以保持稳定，其余则以每年.的平均速度进展，的快速进展会导致动脉瘤体直径快速增大，而较大的动脉瘤体直径是导致瘤体破裂的主要原因，因此，进展速度是预测瘤体破裂风险的重要因素。然而，目前对 进展的相关危险因素尚未达成共识，且仍缺乏明确有效的治疗方法以减缓或停止 的进展。明确 进展的相关危险因素有利于对 患者进行早期危险分级，精准制定监测及治疗方案。本研究旨在比较 进展与无进展患者的临床与影像学特征，分析 进展的相关危险因素。现报道如下。对象与方法.研究对象连续筛选自 年 月 日至 年 月 日就诊于北部战区总医院且至少接受 次主动脉计算机断层扫描血管造影（，）检 查 的 例 患者为研究对象。纳入标准：（）年龄 岁；（）首次接受腹主动脉 显示腹主动脉直径.；（）至少接受 次腹主动脉 检查且 次 检查的时间间隔 个月。排除标准：（）次腹主动脉 之间接受 介入或外科手术干预；（）完全或不完全破裂伴或不伴明显腹腔积液；（）腹主动脉假性动脉瘤；（）合并夹层；（）扫描范围未覆盖腹主动脉全长；（）临床和影像学资料不全。根据 的进展速度将患者分为无进展组（进展速度 .，）与进展组（进展速度.，）。本研究经 医 学 伦 理 委 员 会 批 准，伦 理 批 号 （）号。.临床资料收集通过本院电子病历系统收集两组患者的临床资料，包括年龄、性别、吸烟史、高血压病史、糖尿病史、慢性肾功能不全（，）及实验室指标等。通过 工作站.（美国通用电气公司）测量 患者瘤体长度、瘤体最小及最大直径、瘤颈长度、瘤颈直径平均值、肾上角、肾下角、是否合并腔内血栓（，）、合并少量及大量、双侧髂总动脉最小及最大直径、双侧髂外动脉最大直径、是否合并髂动脉血栓等影像学资料。.相关定义 最大直径由放射科医师通过 工作站在垂直于主动脉管腔中心线的斜轴位上分别测量 次腹主动脉管腔最大处直径，取 次测量平均值（图）；合并少量：瘤体内血栓面积 瘤体直径最大处 管腔面积的；合并大量：瘤体内血栓面积瘤体直径最大处 管腔面积的（图）。临床军医杂志 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，年进展速度 （末次检查瘤体最大直径 首次检查瘤体最大直径）两次检查间隔时间图 最大直径及 测量（.双箭头所指为 最大直径；.箭头所指为）.随访患者确诊后、个月由专人负责通过电话、微信、门诊等方式进行随访，随访内容包括患者症状、用药、化验结果、收缩压、舒张压及心率控制情况，以及每次腹主动脉 影像对比等情况。.统计学方法采用 .统计学软件对数据进行处理。计量资料用均数 标准差（?）表示，组间比较采用独立样本 检验或曼惠特尼检验。计数资料用例（百分率）表示，组间比较采用检验或 精确检验。通过 回归分析相关危险因素；采用受试者工作特征曲线（，）分析方法比较相关因素和 破裂风险预测的能力。以 .为差异有统计学意义。结果.临床资料比较进展组中吸烟患者的比例显著高于无进展组，组间比较，差异有统计学意义（.）。两组患者其他一般资料比较，差异均无统计学意义（.）。见表。表 进展组与无进展组临床资料比较（?）项目无进展组（）进展组（）值年龄 岁.男性 例（百分率）（.）（.）.吸烟 例（百分率）（.）（.）.饮酒 例（百分率）（.）（.）.入院收缩压.入院舒张压.心率 次 .既往史 高血压病 例（百分率）（.）（.）.糖尿病 例（百分率）（.）（.）.冠心病 例（百分率）（.）（.）.脑卒中 例（百分率）（.）（.）.心律失常 例（百分率）（.）（.）.心房颤动 例（百分率）（.）（.）.房室传导阻滞 例（百分率）（.）（.）.血脂异常 例（百分率）（.）（.）.临床军医杂志 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，续表 项目无进展组（）进展组（）值 慢性肾功能不全 例（百分率）（.）（.）.恶性肿瘤 例（百分率）（.）（.）.慢性阻塞性肺病 例（百分率）（.）（.）.实验室化验指标 血红蛋白 .白细胞计数 个 （.）（.）.血小板计数 个 （.）（.）.纤维蛋白原 .血糖 .低密度脂蛋白胆固醇 .高密度脂蛋白胆固醇 .甘油三酯 .总胆固醇 .反应蛋白 .肌酐 .注：.影像学资料比较进展组瘤体 最大直径、进展速度均显著快于无进展组，合并、合并大量、合并髂动脉动脉瘤、合并髂总动脉血栓患者的比例显著高于无进展组，组间比较，差异均有统计学意义（.）。两组其他影像学资料比较，差异均无统计学意义（.）。见表。表 进展组与无进展组患者影像学资料比较（?）项目无进展组（）进展组（）值腹主动脉 瘤颈长度 肾上角 肾下角 瘤体长度 最大直径 合并 例（百分率）（）（）合并少量 例（百分率）（）（）合并大量 例（百分率）（）（）髂动脉 左髂总动脉最大直径 左髂总动脉最小直径 右髂总动脉最大直径 右髂总动脉最小直径 左髂外动脉最大直径 右髂外动脉最大直径 合并髂总动脉瘤 例（百分率）（）（）髂动脉粥样硬化伴溃疡 例（百分率）（）（）髂动脉钙化 例（百分率）（）（）髂总动脉血栓 例（百分率）（）（）进展速度 临床军医杂志 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，.进展的相关危险因素分析单因素 回归分析结果显示，吸烟史、最大直径、合并、合并大量、合并髂总动脉血栓及合并髂总动脉瘤是 进展的影响因素。见表。多因素 回归分析结果显示，吸烟比值比（，）.，.、最大直径（.，.）、合并（.，.）、合并髂总动脉血栓（.，.）是 进展的独立危险因素。见表。表 进展相关单因素 回归分析变量 值 值可信区间 值吸烟.最大直径.合并.合并大量.合并髂总动脉血栓.合并髂总动脉瘤.表 进展的多因素 分析分析变量 值 值可信区间 值吸烟.最大直径.合并.合并大量.合并髂总动脉血栓.合并髂总动脉瘤.最 大 直 径 对 进 展 预 测 的 能力 曲线分析结果显示，最大直径有较好的预测 进展的效能（.；可信区间：.）；最大直径截断值为.，敏感度为.，特异度为.。见图。.最大直径.患者的进展速度分析 根据 曲线得出的截断值将所有 患者分为两组，即 最大直径.组（）和 最大直径 .组（），比较两 组 患 者 的 进 展 速 度。结 果 显 示，直 径.的 患者进展速度显著快于直径.患者（.）比（.），差异有统计学意义（.）。在直径.的 患者中，吸烟患者进展速度显著快于不吸烟的患者（.）比（.），.），合并 患者 进 展 速 度 显 著 快 于 不 合 并 的 患 者（.）比（.），.），合并髂总动脉血栓患者进展速度显著快 于 不 合 并 髂 总 动 脉 血 栓 患 者（.）比（.），.）。图 最大直径对 发生进展预测的能力 讨论 国外有研究报道，是导致死亡的重要原因之一，合并 危险因素的患者需要及时进行影像学筛查及定期随访监测。目前，国内外 患者监测方案尚未达成共识，但均建议随 直径的增大而缩小监测时间间隔，年美国血管外科协会（，）指南建议腹主动脉直径为.的患者每隔 年进行影像学监测；直径为.的患者每隔 年进行影像学监测；直径为.的患者每隔半年进行影像学监测。年英国国家卫生与护理研究所发布的临床实践指南建议 直径在.的患者应每间隔 年进行 次超声复查，.的患者每间隔 个月进行 次超声复查，但本研究提出 监测策略的制定除了根据 最大直径外，还应将是否合并 进展的相关危险因素考虑在内。吸烟被证实是与 进展相关的重要危险因素。等研究发现，未戒烟的 患者进 展 速 度 较 已 戒 烟 或 不 吸 烟 患 者 平 均 快.（.），男性未戒烟患者 的临床军医杂志 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，破裂率较已戒烟或不吸烟患者增加了 倍，女性则增加了 倍。本研究纳入的 例患者中，吸烟者占.（），进展组中的吸烟者高达.（），且显著高于无进展组的.（），这与既往研究结果基本相符，表明吸烟对 的进展起重要作用，诊断 后立即戒烟对防止 进展十分重要，在对 患者的随访中应加强对其吸烟情况的监测及强调戒烟的益处，可能有助于减缓 的进展；另外，在制定 患者的监测策略时应该将吸烟这一重要因素考虑其中，指南建议，对所有年龄 岁的吸烟者进行筛查及监测；意大利血管外科学会建议对年龄 岁的女性、有 家族史的吸烟者进行定期影像学筛查和监测。目前，对中国人群吸烟的 患者的监测策略鲜有报道，本研究分析显示，直径.的患者中，吸烟患者 进展速度显著快于不吸烟者，因此，直径.且吸烟患者的影像学监测间隔可以适当缩小以密切评估 病情变化，但具体监测方案仍需后续大样本临床研究得出。直径越大，进展速度就越快。有研究报道，动脉瘤初始直径是 进展的最强预测因子。年的一篇 分析 表 明，直 径 为.的 平均进展速度约为.，当 直径达到.时，平均进展速度约为.，且 基线直径每增加.，平均进展速度增加.；另外，直径 的 比直径 的 进展速度快 左右。本研究结果发现，进展组患者的初始直径显著大于无进展组，且 最大直径与 的 进 展 有 显 著 相 关 性，并 得 出 直 径.的 患者进展风险更高，因此，应对此类患者进行密切的随访监测，从而防止不良事件的发生。是 的常见特征，且已被认定为是 进展的潜在标志和重要驱动力，识别 在 的常规监测中具有重要意义，评估 可能有助于进一步优化随访策略。大量研究调查了 和 进展间的关系，发现 的大小、负荷、体积及覆盖范围与 进展呈显著相关，且在预测 破裂方面，比 最大直径更具优势，