不同经颅磁刺激模式对脑卒中...障碍患者肢体运动功能的影响_王佳.pdf

临床研究不同经颅磁刺激模式对脑卒中后下肢运动障碍患者肢体运动功能的影响王佳，王先斌，宋宁，张兴，吴霜（贵州医科大学附属医院 康复医学科，贵州 贵阳；贵州医科大学 临床医学院，贵州 贵阳）摘 要目的探讨不同经颅磁刺激模式对脑卒中后下肢运动障碍患者患侧肢体运动功能的影响。方法 例脑卒中后下肢运动障碍患者随机均分为对照组（常规康复治疗 假刺激）、高频重复经颅磁治疗（）组（常规康复治疗 ）、间歇性 爆发式经颅磁刺激治疗（）组（常规康复治疗 ），次、周、持续 周；采用等速肌力测试系统评定 组患者治疗前后患侧下肢膝关节屈伸肌峰力矩（）及其比值（），采用 运动功能量表（）、平衡量表（）及改良 量表（）评定 组患者治疗前后的下肢运动、平衡功能及下肢伸膝肌群痉挛情况，采用磁刺激仪评定 组患者治疗前后运动诱发电位（）皮质潜伏期及中枢运动传导时间（）。结果治疗后，组患者患侧下肢膝关节屈伸肌、评分、评分、评分、皮质潜伏期和 与同组治疗前相比，差异均有统计学意义（.）；与对照组相比，组和 组患者患侧下肢膝关节屈伸肌、评分、评分升高（.），皮质潜伏期及 减小（.），但 组和 组组间比较、差异无统计学意义（.）；治疗后，组患者 评分比较，差异无统计学意义（.）。结论 及 治疗可改善脑卒中后下肢运动障碍患者患侧下肢运动功能。关键词卒中；康复；经颅磁刺激；下肢运动功能；高频；爆发式经颅磁刺激；重复经颅磁刺激中图分类号 文献标识码 文章编号（）：，（，；，）（），（）（）（）（），（）（），第 卷 第 期 年 月 贵 州 医 科 大 学 学 报 基金项目国家自然科学基金委员会地区项目（，）；贵州省科技计划项目（黔科合基础 重点，黔科合基础 一般）贵州医科大学 级硕士研究生通信作者：引用本文：王佳，王先斌，宋宁，等 不同经颅磁刺激模式对脑卒中后下肢运动障碍患者肢体运动功能的影响 贵州医科大学学报，（）：（），（），（）（）（），（），（）；（.），（），（）；脑卒中是临床上常见的脑血管疾病，已成为世界范围内致死、致残的主要原因。下肢运动功能障碍是脑卒中后常见的功能障碍之一，这种功能障碍往往会持续很长时间，导致患者的日常生活能力下降、工作和社会参与程度降低。重复经颅磁刺激（，）技术作为一种能影响和改变脑内代谢的无创神经调控技术，通过刺激神经元兴奋或抑制，从而调节脑内神经电活动，帮助患者功能的 恢复。爆发式经颅磁 刺 激（，）是在 的基础上模拟人体神经元真实的动作电位而制定的一种新的刺激模式，可通过传递阵发性刺激来诱导神经元的可塑性来达到治疗作用。及 可通过改变刺激部位、刺激强度及刺激频率等治疗参数，调节脑卒中后双侧大脑半球间兴奋性的不对称性，从而促进脑卒中后下肢运动功能障碍的恢复。目前关于 及 治疗脑卒中后下肢运动功能障碍的最佳方案尚无定论。有报道显示，下肢运动不仅受到对侧大脑半球交叉纤维的支配，而且还受到来自同侧大脑半球的运动通路的支配，健侧下肢运动区也有助于卒中后患侧肢体运动功能的恢复。与上肢运动皮质区相比，下肢运动皮质区位于大脑纵向裂隙的深处，两侧下肢皮层代表区位置较为靠近，刺激健侧时患侧亦可受到刺激。卒中后患侧皮层受损，局部代偿能力有限，若予低频刺激健侧，即使恢复半球间兴奋性的平衡，运动功能也很难得到提升。此外，磁刺激仪的 字形线圈很难刺激位于头皮表面下 深的下肢运动皮质区，而锥形线圈可在大脑的深层区域产生局部刺激。本研究使用锥形线圈，将高频刺激作用于卒中患者正中矢状面上健侧胫前肌诱发运动电位最大的位置，可使双下肢运动皮质区同时受到刺激。目前国内外高频 和间歇性（，）对卒中患者下肢运动功能康复的疗效研究较少，尚没有比较两种治疗模式疗效差异的相关报道，因此，本研究采用这两种治疗模式治疗卒中后下肢功能障碍患者比较临床效果。对象与方法.研究对象选取 年 月 年 月收治的脑卒中后下肢运动功能障碍患者，纳入标准：（）符合第四届全国脑血管疾病学术会议制定的脑卒中诊断标准，并经头颅 或者 检查证实为首发单侧半球脑梗死或脑出血；（）年龄 岁；（）病程 个月；（）患侧下肢的 评定分期 期，改良 量表分级级，患侧脑区可测出运动诱发电位；（）生命体征稳定，简易精神状态检查量表（，）评分 分，能配合治疗和评估；（）患者和家属知晓并同意后签署知情同意书。排除标准：（）有其他神经系统疾病史（卒中除外）和影响下肢肌力和耐力的肌肉骨骼疾病患者；（）心、肺、肝、肾等重要脏器功能衰竭；（）颅 期王佳等 不同经颅磁刺激模式对脑卒中后下肢运动障碍患者肢体运动功能的影响内有金属植入物、佩戴起搏器或有颅骨缺陷；（）有癫痫病史；（）有下肢血栓患者；（）存在严重听力或精神障碍疾病等严重影响或无法配合检查及治疗者。治疗过程中患者脱落标准：（）出现严重不良反应者；（）出现新的脑梗死灶或出血；（）自行退出治疗的患者。纳入患者 例，按照随机数字表法均分为对照组、组及 组，治疗前收集 组患者一般资料，包括年龄、性别、病程、病变类型、病变部位、分期等。本研究经医院伦理委员会批准（）。.治疗方法.常规康复训练方案 组患者均进行康复训练，具体方案包括：（）对良肢位摆放进行指导；（）下肢平衡功能训练；（）患侧肢体关节被动及主动活动训练；（）日常生活活动能力训练，次，次，周，持续 周。治疗强度逐渐增加，以治疗后第 天不引起疲劳感为宜。.治疗前准备 对照组在常规康复治疗时予假刺激治疗，组在常规康复治疗时联合 治疗，组在常规康复治疗联合 治疗，次、周，共 周。治疗前先确定每位患者的静息运动阈值（，），取舒适坐位，固定头部，佩戴合适的定位帽，在定位帽上标记好位置，采用磁刺激仪（武汉依瑞德，型），选择单脉冲刺激模式进行 测定，记录电极置于健侧半球对侧的胫前肌肌腹，参考电极位于距离记录电极 的肌腹处，地极位于同侧胫前肌远端，将锥形线圈置于双侧下肢运动皮质区正中矢状面的位置，前后微调线圈位置，以连续 次刺激中至少 次能在健侧胫前肌记录到 运动诱发电位时的最小刺激强度，即为该患者的 值。.磁刺激方案 刺激部位选择在双侧下肢运动皮质区正中矢状面上健侧胫前肌诱发运动电位最大的位置。组患者治疗选择频率，刺激强度 ，刺激时间，间歇时间，重复次数 次，总共 个脉冲，总时间，；组患者治疗选择丛内频率、丛内数、丛间频率 ，丛间数、刺激强度 、刺激时间 、间歇时间 、重复次数 次，总共 个脉冲，总时间 ；对照组患者参数同 组，线圈翻转 ，使线圈侧面与患者头皮接触，患者可以听到机器的声音但是不产生刺激。本研究刺激参数选择基于参考文献及本课题组临床实践，均符合 应用安全指南，同时在治疗期间记录出现的不良反应。.观察指标.下肢肌力评定 应用德国 型等速肌力测试系统评定 组患者治疗前后患侧下肢膝关节屈、伸肌峰力矩（，）、屈、伸肌峰力矩比值（，）变化。.下肢运动平衡功能评定 采用 运动功能量表中下肢部分的指标（，）评定 组患者治疗前后下肢运动功能，共 项，总分 分，分数越高表明运动功能越好。采用 平衡量表（，）评定 组患者治疗前后下肢平衡功能，共 项，总分 分，得分越高表明平衡能力越好。.痉挛程度评定采用改良 量表（，）对 组患者治疗前后患侧下肢伸膝肌群进行痉挛评定，其中肌张力为 级记 分，级记 分，级记 分，级记 分，得分越高，表示该患者痉挛程度越重。.神经电生理评定 使用磁刺激仪评定 组患者治疗前后运动诱发电位（，）的变化，包括 皮质潜伏期及中枢运动传导时间（，），以此反映神经通路传导情况。.统计学分析使用 .版统计学软件进行数据分析，计数资料以例数（率）表示，比较采用 检验；符合正态分布的计量资料以均数 标准差（）表示，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）（，）表示，其中符合正态分布且方差齐性的计量资料组内比较采用配对样本 检验，组间比较采用单因素方差分析；如有显著性差异，进一步使用 法进行多重比较，不符合正态分布的计量资料采用秩和检验，.为差异有统计学意义。结果.一般临床资料 组患者的年龄、性别、病程、病变类型、病变部位、分期等一般临床资料比较，差异无统计学意义（.），具有可比性。见表。贵 州 医 科 大 学 学 报 卷表 各组脑卒中后下肢运动功能障碍患者的一般资料 特征脑卒中后下肢运动功能障碍患者对照组 组 组 或 性别 男（）（.）（.）（.）.女（）（.）（.）（.）年龄（），岁.病程（），周.病变类型 梗死（）（.）（.）（.）.出血（）（.）（.）（.）病变部位 右侧（）（.）（.）（.）.左侧（）（.）（.）（.）分期 期（）（.）（.）（.）.期（）（.）（.）（.）期（）（.）（.）（.）期（）（.）（.）（.）.膝关节屈、伸肌 及 治疗前，组患者患侧下肢膝关节屈、伸肌、比较，差异均无统计学意义（.）；治疗后，组患者患侧下肢膝关节屈、伸肌、均较治疗前升高，差异均有统计学意义（.），其中 组与 组较对照组升高（.），但 组与 组患侧下肢膝关节屈、伸肌、比较，差异均无统计学意义（.，表）。表 各组脑卒中后下肢运动功能障碍患者治疗前后患侧下肢膝关节屈、伸肌 及 （）（）指标 组别时间治疗前治疗后伸肌峰力矩（）对照组.组.（）.组.（）.屈肌峰力矩（）对照组.组.（）.组.（）.屈伸膝肌峰力矩比值 对照组.组.（）.组.（）.注：（）与同时点对照组比较，.。期王佳等 不同经颅磁刺激模式对脑卒中后下肢运动障碍患者肢体运动功能的影响.评分治疗前，组患者 评分比较差异无统计学意义（.）；治疗后，组患者 评分均较治疗前升高（.）；组及 组患者 评分均高于对照组（.），组与 组患者 评分比较、差异无统计学意义（.）。见表。表 各组脑卒中后下肢运动功能障碍患者治疗前后下肢 评分（）（）组别 评分 分治疗前治疗后对照组.组.（）.组.（）.注：（）与同时点对照组比较，.。.评分治疗前，组患者 评分比较差异无统计学意义（.）；治疗后，组患者 评分均较治疗前升高（.）；组及 组患者 评分均高于对照组（.），组与 组 评分比较，差异无统计学意义（.）。见表。.评分治疗前，组患者 评分比较差异无统计学意义（.）；治疗后，组患者 评分均较治疗前降低（.），但 组患者 评分比较、差异无统计学意义（.）。见表。表 各组脑卒中后下肢运动功能障碍患者治疗前后 评分（）（）组别 评分 分治疗前治疗后对照组.组.（）.组.（）.注：（）与同时点对照组比较，.。表 各组脑卒中后下肢运动功能障碍患者治疗前后 评分（，）（，）组别 评分 分治疗前治疗后对照组（，）（，）.组（，）（，）.组（，）（，）.神经电生理指标治疗前，组患者 皮质潜伏期及 比较，差异无统计学意义（.）；治疗后，组患者 皮质潜伏期和 均较治疗前缩短（.），且 组及 组患者均较对照组缩短（.），组与 组比较、差异均无统计学意义（.）。见表。表 各组脑卒中后下肢运动功能障碍患者治疗前后 皮质潜伏期和（）（）指标 组别时间治疗前治疗后 潜伏期 对照组.组.（）.组.（）.对照组.组.（）.组.（）.注：（）与同时点对照组比较，.。贵 州 医 科 大 学 学 报 卷 讨论卒中后下肢肌力下降、肌张力异常等严重影响患者的下肢运动功能。然而，常规康复治疗周期长，需要患者有较高的配合程度，但治疗效果却不如人意，需要联合其他治疗方法共同发挥作用。是目前常用的神经调控治疗方法，已广泛应用于脑卒中、脊髓损伤及帕金森病等疾病。脑卒中发生后，大脑两侧半球之间的皮质兴奋性的平衡被打破，健侧半球皮质兴奋性高于患侧半球。有研究表明，可通过调节两半球间皮质兴奋性的平衡改善卒中后运动功能障碍；相较于传统，有学者认为 可产生与 同等效应的兴奋或抑制作用，且所需时间更短，刺激速度更快，而且可以避免线圈过热，可为患者节省治疗时间。本研究显示，治疗后磁刺激治疗组患侧下肢膝关节屈伸肌、评分均优于对照组，这表明 和 通过刺激双侧大脑半球更能有效促进神经重塑，使下肢运动功能及平衡能力恢复；相较于单用常规康复治疗，联合治疗疗效更佳，下肢运动功能恢复更快。但本研究中，组和 组患者的上述指标中均未发现差异，可能原因是治疗时间较短，缺乏长期疗效的