工具性日常活动能力对老年人抑郁影响机制与调节效应研究_俞彤.pdf

南京医科大学学报（社会科学版）Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）南京医科大学学报（社会科学版）Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）第3期 总第116期2023年6月一、文献回顾进入21世纪，我国人口老龄化程度日渐加剧，数据显示我国 60 岁以上人口比例从 2011 年的13.7%增至2021年的18.9%1，且65岁以上老年人口比例增速已超越欧美国家，高龄化老年人比例持续增加，预计到 2035 年我国将迈入深度老龄化时期，而由此所引发的老年健康问题需高度重视。根据国家卫生健康委员会发布的最新 中国健康老年人标准，老年人健康状态是指“60周岁及以上生活自理或基本自理的老年人，躯体、心理与社会趋于相互协调与和谐状态”2。老年健康的内涵从单纯的躯体健康拓展至心理健康与社会健康范畴。失能是躯体健康恶化的特定形式，也是个体生命历程中的必经阶段 3，常见的评估指标是日常活动能力（acitivity of daily living，ADL）与工具性日常活动能力（instrumental activity of daily living，iADL）。依据第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查数据，我国因躯体机能受损与认知功能衰退导致的失能老人高达4 500万，占老年人口总数的18.3%4，并有进一步增长趋势。邓平基5基于Markov模型运用第六次全国人口普查数据和2015年全国1%人口抽样数据预测，到2030年我国60岁以上严重失能人口将达到3 600万人。李建伟等6预测2030年轻度失能老人比例将逐渐降低，但中度与重度失能老人比例有逐步攀升趋势。老年人失能已成为我国步入人口老龄化的主要社会特征之一。目前由失能所引发的老年人心理健康问题愈发受到关注。国内有研究基于中国老年健康调查（CLHLS）2018年数据测算出我国失能老人罹患焦虑和抑郁的检出率在20%左右7-8，并证实失能是影响老年人心理健康显著的风险因素和明确的预测因子，在临床上以汉密尔顿抑郁评定量表（HDRS）和晚年功能残疾量表（LLFDI）作为抑郁和失能的评估工具的做法也支持老年残疾是重度抑郁症的风险因素9-13。从发生机制看，有观点认为和认知功能有关的记忆与执行能力是个体心理作用于ADL的重要媒介14，认知功能受损可引发老年人心医学人文工具性日常活动能力对老年人抑郁影响机制与调节效应研究俞彤皖南医学院人文与管理学院，安徽芜湖241001摘要：我国人口老龄化日渐加剧，失能老年人成为社会养老体系中应重点关注的群体之一，而由失能所引发的老年人抑郁研究尚未深入。文章采用2018年中国家庭追踪调查数据，基于工具性日常活动能力评估失能对老年人抑郁的影响并分析其异质性，考察人格特质与认知能力的中介效应、社会支持及社会参与的调节效应。通过稳健性检验发现，工具性日常活动能力对老年人抑郁具有显著负向效应，且东部与西部、性别、受教育水平及年龄等因素存在显著的异质性，3种人格特质与数学推理能力有显著的中介效应。因此，建议完善失能与认知评估及监测机制，建立针对特定人格特质与认知能力等重点人群的心理健康预警机制，推进基层精神卫生服务体系的构建，从制度层面发挥长期护理保险体系对失能老人心理健康的促进作用，大力推进智慧养老，增强老年人的社会参与感。关键词：日常活动能力；老年人；抑郁；中国家庭追踪调查；失能中图分类号：C913.6文献标志码：A文章编号：1671-0479（2023）03-232-011doi：10.7655/NYDXBSS20230306基金项目：安徽省哲学社会科学规划项目“基于政策网络分析的当代中国医养结合治理路径研究”（AHSKY2021D32）收稿日期：2023-03-21作者简介：俞彤（1972），男，安徽芜湖人，硕士，教授，研究方向为老年健康，通信作者，。232南京医科大学学报（社会科学版）Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）南京医科大学学报（社会科学版）Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）第3期 总第116期2023年6月理问题，进而可反向导致失能15。同时，抑郁也可能是老年人失能和认知功能障碍之间的中介变量，而社会关系和社会支持对上述关系具有调节效应16。压力应激理论的观点认为，失能是个体步入老年时所面临的重大负性事件，其降低了老年人的生活自理能力，加剧了老年人对家庭照料与社会支持的依赖度17-18，引发诸如自我认同的错位、生命意义感的下降和社会参与度的疏离等抑郁情绪，也成为老年人自杀意念的重要危险因素19。年龄在失能对老年人心理健康的影响机制中具有调节效应。张月云等20通过构建“时点个人社区”多层次线性模型发现，随年龄增长，重度失能对老年人心理健康的抑制效应将趋于减弱。李丹等21运用潜变量增长曲线模型分析了收入差异对心理健康的不平等符合年龄中和效应，证实了年龄在两者影响机制中具有显著的调节效应。从社会支持的角度，首先，唐丹等22认为老年人独居与空巢等居住方式加剧了失能老年人抑郁的风险。其次，关于家庭照料对失能老年人心理健康的影响研究较多但争议较大。李青原23认为家庭照料显著降低了城乡失能老年人的抑郁水平。刘西国等24则认为因我国缺乏对失能老年人长期照护的社会支持机制，家庭照料反而加剧了失能老年人的抑郁水平。而晏月平等25认为直系亲属照料对不同失能水平老年人的生活满意度有显著性影响，应考虑针对不同失能水平的老年人制定分类养老政策，并兼顾社会参与、居家社区养老与社会保险等因素。陈显友26认为失能老年人长期照护的社会支持，提升了老年人自尊自信与社会归属感，对长期照护的积极应对方式在社会支持与主观幸福感之间形成调节效应。抑郁本质上是生物学、社会心理和个体禀赋等复杂因素综合所致。一方面，既往研究有关失能对老年人抑郁的影响机制及基于人口学和地区因素等异质性分析尚不充分。另一方面，以人为中心，个体在人格特质与认知能力等方面的异质性在抑郁研究中不应被忽视27。但已有研究仍多以人格特质和认知能力的同质性为前提预设，鲜有从个体异质性角度去探讨失能对老年人抑郁的中介效应。同时，已有研究多从居住方式、家庭照料等非正式社会支持层面探讨失能对老年人抑郁的影响机制或调节效应。当前随着我国社会保障制度与基层卫生体制等正式社会支持机制的逐步完善，以及移动互联网和电视等社会参与媒介快速普及，这些因素是否对失能老年人的心理健康产生调节效应，政策上是否存在心理绩效等问题还需深入探讨。区别于已有研究，本研究尝试通过 iADL 表征老年人失能水平，以生物心理社会医学模式为理论框架探讨iADL对老年人抑郁的影响，并构建老年人“iADL认知能力与人格特质抑郁”分析框架，探讨老年人失能对其抑郁的中介效应以及相关的社会支持与社会参与等因素对老年人抑郁的调节效应。本研究为实施积极应对人口老龄化，消除健康贫困，实现健康均等化提供相应的政策建议。本文基于如下三个研究假设展开讨论：第一，改善iADL对降低老年人抑郁具有显著作用；第二，人格特质与认知能力是iADL降低老年人抑郁的中介机制；第三，社会支持与社会参与在iADL对老年人抑郁影响机制中具有调节效应。二、研究设计（一）数据来源本文主要使用北京大学中国社会科学调查中心（ISSS）2018年中国家庭追踪调查（Chinese FamilyPanel Studies，CFPS）数据库。2010年该数据库完成首次基线调查，共采访约14 960户家庭42 590 人，自2012年开始每2年一轮针对个体、家庭与社区层面全样本追踪调查，数据库覆盖了我国25个省份95%的人口基数，反映了当代中国社会、经济、人口、教育与健康的社会变迁，为公共政策研究提供了翔实权威的第一手数据28。本文所用数据来源于2020年12月正式更新的CFPS 2018年成人数据库与家庭收入数据库。研究对象是60岁以上的老年人。剔除抑郁水平、iADL与躯体性日常生活能力（body activity of daily living，BADL）等关键变量存在缺失值的样本，最终有效样本为4 396例。样本容量符合研究目标。（二）变量选取及描述性统计1.被解释变量本文以老年人抑郁水平为被解释变量。CFPS2018数据是基于流调中心抑郁量表（center epidemiological studies depression scale，CESD）评估抑郁水平。原始CESD量表为20条目量表，实际受访中因作答时间过长存在较高的拒答率而简化为CESD10 条目量表。CFPS 2018 数据中抑郁测评量表在CESD 10条目量表基础上删除“我感到害怕”“我对未来充满希望”2个条目，形成CESD 8条目量表。通过询问“过去1周发生如下行为频率”，包括：我感到情绪低落；我觉得做任何事都很费劲；我的睡眠不好；我感到愉快；我感到孤独；我生活快乐；我感到悲伤难过；我觉得生活无法继续。8个条目由4级李克特量表构成，即“0=几乎没有（不到 1 天）”“1=有些时候（12 天）”“2=经常有（34天）”“3=大多是时候有（57天）”。CESD 8条 233南京医科大学学报（社会科学版）Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）南京医科大学学报（社会科学版）Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）第3期 总第116期2023年6月目量表计分范围为 024 分，得分越高抑郁水平越高。经测算 CESD 8 条目量表 Cronbach s 为0.788，KMO检验值为0.816，量表信效度符合要求。2.解释变量目前评价老年人失能的主流量表是由 Lawton等29所开发的日常生活能力量表，包括iADL量表和BADL量表。CFPS 2018数据中通过独立的户外活动、进餐、做饭、公共交通、购物、清洁卫生、洗衣等7条目iADL量表对老年人社会参与和自理能力进行评价。条目答案为“是”和“否”。量表计分范围为 07 分。低于 7 分表示 iADL 存在功能受损。引入CFPS 2016数据中的iADL做滞后一期处理，目的是消除模型所存在的内生性问题。BADL量表计5个条目，包括：能否接触到颈根；能否接触到后腰；能否从椅子上站立；能否捡起地上的书；自转一圈的步数。量表计分范围为010分。得分小于或等于5分，表示BADL受损。3.中介变量本文以人格特质与认知能力为中介变量。CFPS 2018数据中新增的人格特质评价是依据简版大五人格量表，有较好的信效度30。量表通过15个条目构建了亲和性、尽责性、外向性、开放性与情绪稳定性等5类人格特质，每类人格特质对应3个条目，条目采用Likert 5级计分，正向答案为“完全不符合”到“完全符合”，计分15分。15个条目中存在5个反向问题，即“有时对别人粗鲁、不客气”（亲和性）、“经常会担心”（情绪稳定性）、“容易紧张”（情绪稳定性）、“往往很懒惰”（尽责性）与“含蓄、保守”（外向性），并将其转换为正向计分。参照王春超等31对人格特质的计分方法：每个条目做均值为0、方差为1的标准化处理，然后求其平均值形成人格特质得分。CFPS 2018数据中主要通过测试数学与词组两项能力来评估认知能力，前者计分为024分，后者计分为034分。4.控制变量本文以相关文献为借鉴提出如下控制变量：人口学特征主要包括年龄、户籍、教育水平与婚姻状况。既往的荟萃分析支持健康状况与生活方式是抑郁发生的风险因素32，故选择半年内患1种及以上慢性病情况、自评健康变化、体重指数（BMI）等变量反映个体的主客观健康状况；选择吸烟频次、饮酒频次与每周锻炼频次等变量反映个体的生活方式。家庭特征包括过去12个月家庭收入、配偶关系与子女关系。医生信任度与宗教信仰等社会