DRG改革背景下我国公立医院控费提质研究_王浩宇.pdf

南京医科大学学报（社会科学版）Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）南京医科大学学报（社会科学版）Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）第3期 总第116期2023年6月2021年11月，国家医疗保障局印发 DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，正式拉开了疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）改革的序幕。DRG作为深化医保支付方式改革的重要抓手，从医保支付控费和医疗质量管理两方面入手，倒逼医院主动进行控费，要求医院推动医疗质量稳步提升1。随着DRG改革的深入，医院虽然在控费方面取得了阶段性成效，但在提质方面效果不佳，甚至出现负面影响，DRG 导致的医疗服务提供不足、推诿患者等诊疗行为已成为各地、各级医院存在的共性问题2。当前研究大多只关注DRG支付方式改革在质量或费用某一方面的效果评价，尚缺乏对控费提质这一现实矛盾背后原因的研究3。因此，本文从现阶段DRG背景下医院控费和提质的矛盾表象入手，将多源流与标尺竞争理论有机结合，构建理论分析框架，对我国DRG政策的制定过程和原理进行梳理，论证DRG控费提质双重导向在理论上的合理性和必要性，探寻DRG政策执行过程中控费和提质矛盾点产生的原因，以期为进一步完善与落实DRG政策提供决策支持。一、DRG政策控费提质合理性和矛盾点的理论框架构建与分析（一）基于多源流理论的DRG政策机制分析多源流理论（multiplestreams theory）能够描述问题受到决策者重视并被纳入政策议程的过程，从而有效打开政策议程的“黑箱”，被国内外学者广泛地应用到医疗保险、环境治理和林业等政策分析领域4-7。该理论认为在政策议程设置过程中存在三条源流，即问题流、政治流和政策流，当问题界定清晰、政策方案准备充分且政治动力充足时，三股源流会在政策之窗开启时迅速汇合，进而推动政策的建立与变迁。DRG作为医保支付改革的手段，理应具备控费功能，但在实际推行中却引发了控费提质间的矛盾，DRG政策制定过程即为“黑箱”。同时，DRG改革并非一蹴而就，其政策制定过程可看作是卫生政策DRG改革背景下我国公立医院控费提质研究王浩宇1，周典1，2，周苑3，田帝4，吴烨51.安徽医科大学卫生管理学院，安徽合肥230032；2.安徽医科大学第二附属医院党委办公室，3.医务处，安徽合肥230601；4.安徽医科大学第一附属医院医务处，5.人力资源部，安徽合肥230022摘要：在医保支付方式深化改革的大背景下，疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）作为医保改革的关键政策，在其推进落实的过程中如何体现出控费和提质的双重导向，公立医院如何解读与应对，已成为新时期医疗卫生领域的“必答题”。文章将多源流理论与标尺竞争理论有机结合，构建理论分析框架，定性推导出DRG控费提质双重导向在理论上的合理性和必要性，同时得到现阶段尚存在矛盾点的结论。通过医保、医管双视角，对DRG改革中控费和提质矛盾点产生的原因进行分析与细化，再提出对策建议，为进一步完善与落实DRG政策提供支持。关键词：疾病诊断相关组；医保改革；政策分析；多源流理论；标尺竞争理论中图分类号：R197.3文献标志码：A文章编号：1671-0479（2023）03-212-006doi：10.7655/NYDXBSS20230303基金项目：国家卫建委医院管理研究所项目“循证管理视角下医院DRG水平与医疗控费提质作用机制研究”（YLZLXZ22K001）；之江实验室横向课题“面向新一代信息技术的多模态医疗大数据智能管理软件”（ZJGZSQ）；安徽省高等学校科学研究重大项目“公立医院高质量发展背景下基于HTOE模型的合理用药发展策略研究”（2022AH040158）；安徽省教育厅高校协同创新项目“医联网环境下的全生命周期医疗健康大数据治理研究”（GXXT-2022-058）；安徽医科大学医院管理研究所项目“医院高质量发展视角下临床路径与DRG协调发展策略研究”（2022gykj06）收稿日期：2023-04-10作者简介：王浩宇（1999），男，安徽宿州人，硕士研究生在读，研究方向为医院管理与卫生政策研究；周典（1968），男，安徽无为人，教授，研究方向为医院管理与卫生政策研究，通信作者，ayfy_。212南京医科大学学报（社会科学版）Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）南京医科大学学报（社会科学版）Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）第3期 总第116期2023年6月问题流、政策流、政治流共同作用的结果。因此，本文根据多源流理论分析框架，从DRG政策入手，通过梳理DRG支付政策议程设置的问题源流、政策源流、政治源流及政策窗口的开启过程，揭示DRG政策的形成机制和目标。1.问题源流问题源流用于解释社会现象被确定为社会问题的过程，即为什么有些社会现象可以引起政策制定者的关注，进而进入政策议程。在DRG支付政策发展与变迁过程中，医疗费用增长迅速，医保基金收支压力不断增大，医疗质量监管工具和指标体系不完善等问题，共同构成了问题源流。如何在有效遏制医疗费用不合理增长的同时，保证医疗质量的提高，成为我国医保支付改革中亟待解决的难题。2.政策源流政策源流是指由政府官员、专家学者和相关利益集团等组成的政策共同体，针对某一问题提出政策方案和政策主张的过程。在DRG支付方式改革的过程中，专家学者的调研报告和学术成果为DRG政策窗口的开启提供了重要的支撑，在国家医疗保障局主导下统一的CHSDRG版本，为DRG的全面改革提供了技术支撑。同时，政策源流存在渐进式完善过程，尤其是早期我国DRG试点城市的“试点效应”对政策源流的发展起到重要催化作用，为国家医保局DRG综合改革方案的全面推出奠定了坚实的基础。3.政治源流政治源流是指对社会问题解决和政策议程设置产生影响的与政治相关的因素总和，在我国政治体制下，国民情绪和中国共产党的执政理念构成了DRG政策变迁中政治源流的核心要素。随着人民美好生活需要的日益增长，对卫生健康事业也提出了更高的要求，不仅要求看得上病，还要求看得好病，即在享受优质医疗服务的同时，又要追求医疗服务价格的公正合理。而“全心全意为人民服务”的执政理念决定了我国政府在政策制定过程中要充分考虑人民群众的需要，加速解决问题的进程，推动我国DRG政策的出台。4.打开政策“黑箱”公立医院作为我国卫生服务体系的主体，在满足人民群众日益增长的医疗服务需求中发挥着重要作用。但是近年来随着医疗费用的迅速增长和人们日益增加的健康需求，减轻人民看病负担、提供优质的医疗服务已成为我国卫生体制改革亟待解决的问题。DRG作为医保支付方式，在我国早期的城市试点中已被证明是降低医疗费用、提升医疗质量的有力措施，DRG 改革在切合群众需求的同时，又能够促进公立医院的高质量发展和医保基金的平稳运行。当解决办法、问题与有利的政治力量相结合时，问题源流、政策源流和政治源流三流耦合，“政策之窗”开启，DRG支付方式改革最终尘埃落定。通过打开DRG政策出台过程的“黑箱”，可以看到问题源流决定了DRG政策出台的必要性，政策源流和政治源流决定了 DRG 政策出台的合理性，DRG政策控费提质的发展趋势与政策目标也随之浮现出来。（二）基于标尺竞争理论的DRG定价机制分析标尺竞争理论（theory of yardstick competition）作为一项重要的激励性政府规制工具，其核心思想是政府基于被管制者或购买对象同行的平均绩效来设定标尺，决定管制指标或购买定价。近年来被广泛地应用于医院成本与绩效、医保支付等医疗领域，成为政府对医疗行业价格管制的有效手段 8-10。DRG是通过基于不同医院的成本比较，确定医院成本的标准，其本质与标尺竞争理论核心思想一致。因此，通过运用标尺竞争理论推演 DRG 收付费的原理，就能从市场经济的视角厘清DRG与医疗费用、医疗质量之间的关系。具体推演如下：若医院的利润为，则有：=P-C（Z）Q（P）-Z+T式中，P为边际成本决定的医疗产品价格；C（Z）为医院努力后降低的单位成本；Q（P）是医疗产品的需求函数；Z是医院为降低成本而进行的努力；T是政府提供给医院的补贴。则社会福利最大化的目标是：maxW=Q（P）dp+P-C（Z）Q（P）-Z根据社会经济福利最大化原则进行求解，得出以下最佳规制P=C(Z)T=Z但是，由于医疗行业存在信息不对称，如果政府不知道医院降低成本程度的函数C（Z），就达不到上述最优结果。在此情况下，标尺竞争模型引入同行平均成本和平均努力程度作为参照，将医院i的某DRG病种的成本和补贴按同类医院的平均值确定，即Ci=1N-1jiCjZi=1N-1jiZji代表被管制医院的某DRG病种，j代表除了处在同级别的其他医院的同一DRG病种，Ci表示医院i以外的其他医院该DRG病种费用的平均成本，Zi表示医院i以外的其他医院为降低成本而采取的平均努力程度。通过把其他医院某DRG病种成本和努力程度作为一种比较尺度，用以确定医院i 某DRG病种的成本，就能产生最优结果。即 213南京医科大学学报（社会科学版）Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）南京医科大学学报（社会科学版）Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）第3期 总第116期2023年6月Pi=Ci=1N-1jiCjTi=Zi=1N-1jiZj对此医院i某DRG病种的利润函数为：i=Ci-C（Zi）Q（Ci）-Zi+Zi从利润函数可知，若Ci-C（Zi）0，则i0，即医院某 DRG 病组能够盈利，此时医院会积极开展此病种，并且能够达到 DRG 控费提质的目的；若Ci-C（Zi）0，政府补贴Zi没有弥补医院该DRG病组的亏损，则i0，即医院某DRG病组不能盈利，此时医院为了达到收支平衡，就可能通过减少必要的检查和治疗方式来降低自身成本C（Zi），或可能通过推诿病情严重的患者来降低服务数量Q（Ci）避免亏损，进而导致医疗质量的下降。由于医院之间管理水平的客观差异，临床执行水平和相关配套系统的建设差距，再综合患者个体病情的复杂性，部分医院短期内无法适应DRG支付的相关政策，可能会出现上述Ci-C（Zi）0的情况。在此情景下，医院通过减少患者的诊疗服务或者拒绝接收病情严重的患者等形式以降低成本，但在降低成本的同时也降低了医疗服务质量，导致DRG改革过程中出现了控费必然降质的现象。（三）DRG政策控费提质合理性和矛盾点在上述的理论框架分析中（图1），本研究通过对DRG行政机制与市场机制之间制度嵌入性的探索，论证了 DRG 控费与提质双属性要求的合理性和必要性；但发现在 DRG 实施中医院存在控费的同时存在降质的选择方向，两者存在一定矛盾和冲突。图1DRG政策控费提质合理性和矛盾点的理论分析框架基于多源流理论的DRG政策机制分析问题源流政策源流政治源流费用控制质量监管专家倡导政治探索执政理念公众需要DRG改变的必要性DRG改革的合理性开启DRG政策之窗打开DRG政策“黑箱”DRG的政策目标，即控费提质DRG政策矛盾点的产生基于标尺竞争理论的DRG定价机制分析医院DRG病组利润函数：=Ci-C（Zi）Q（Ci）-Zi+Zi情景1Ci-C（Zi）0DRG病组为盈利状态情景2Ci-C（Zi）0DRG病组为亏损状态策略：积极开展此病组控费提质控费降质策略1：减少必要的诊疗项目C（Zi）策略2：推诿患者降低服务量Q（Ci）医院短期内无法适应DRG支付，出现控费降质二、医保、医管双视角下DRG政策控费提质矛盾点剖析通过以上对 DRG 政策的梳理，可以看出 DRG具有控费和提质双重属性