不同抗凝状态非瓣膜性心房颤...性缺血性卒中的临床特征分析_薛素芳.pdf

427 神经疾病与精神卫生2023年6月20日第23卷第6期 Journal of Neuroscience and Mental Health，June 20，2023，Vol.23，No.6学术交流不同抗凝状态非瓣膜性心房颤动患者发生急性缺血性卒中的临床特征分析薛素芳 董静 娜日苏 王秋佳 魏敏100053 北京，首都医科大学宣武医院神经内科通信作者：薛素芳，Email：DOI：10.3969/j.issn.1009-6574.2023.06.008【摘要】目的 探讨既往接受口服抗凝治疗的非瓣膜性心房颤动（NVAF）患者发生急性缺血性卒中（AIS）的临床特征。方法 回顾性分析单中心患者登记研究（NCT04080830）中2016年1月至2021年12月在首都医科大学宣武医院神经内科住院的合并NVAF的AIS患者数据，根据发病前抗凝状态将患者分为未抗凝组、充分抗凝组和抗凝不足组，比较3组患者的临床特征。结果 共纳入749例合并NVAF的AIS患者，其中未抗凝组661例，充分抗凝组33例，抗凝不足组55例。充分抗凝组出现大面积脑梗死的比例、初始和出院时的美国国家卫生研究院卒中量表评分均低于未抗凝组 15.2%（5/33）比34.2%（226/666）、4.00（1.00，7.50）分比8.00（3.00，15.00）分、2.00（0，5.00）分比4.00（1.00，12.00）分，出院时改良Rankin量表评分2分的比例高于未抗凝组 66.7%（22/33）比44.0%（226/666），差异均有统计学意义（均P0.05）。充分抗凝组和抗凝不足组的静脉溶栓比例低于未抗凝组 3.0%（1/33）、3.6%（2/55）比5.6%（37/666），差异有统计学意义（P0.01）。充分抗凝组存在心源性/大动脉粥样硬化性卒中型的AIS病因的患者比例高于未抗凝组和抗凝不足组 42.4%（14/33）比21.8%（144/666）、16.4%（9/55），差异有统计学意义（P0.01）。结论 既往充分抗凝治疗与NVAF患者发生AIS后卒中严重程度较低和出院时功能预后较好相关，竞争性大动脉动脉粥样硬化性AIS发生机制可能是充分抗凝治疗未能有效防控NVAF患者AIS风险的原因之一。【关键词】卒中；心房颤动；抗凝；竞争性卒中机制Clinical characteristics of acute ischemic stroke in non-valvular atrial fibrillation patients with different anticoagulation status Xue Sufang，Dong Jing，Na Risu，Wang Qiujia，Wei MinDepartment of Neurology，Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053，ChinaCorresponding author：Xue Sufang，Email：【Abstract】Objective To analyze the clinical characteristics of acute ischemic stroke（AIS）in non-valvular atrial fibrillation（NVAF）patients with prior anticoagulant therapy.Methods Data of NVAF patients with AIS hospitalized in the Department of Neurology，Xuanwu Hospital of Capital Medical University from January 2016 to December 2021 in the observational study（NCT04080830）was retrospectively analyzed.Patients were divided into the non-anticoagulant，adequate anticoagulant and insufficient anticoagulant groups according to anticoagulant status before onset.The clinical characteristics were compared among the three groups.Results A total of 749 AIS patients with NVAF were recruited，including 661 in non-anticoagulant group，33 in adequate anticoagulant group and 55 in insufficient anticoagulant group.The rates of massive infarction and the scores of National Institute of Health Stroke Scale（NIHSS）at admission and discharge of the adequate anticoagulant group were lower than those of the non-anticoagulant group 15.2%（5/33）vs 34.2%（226/666），4.00（1.00，7.50）vs 8.00（3.00，15.00），2.00（0，5.00）vs 4.00（1.00，12.00）.The proportion of patients with scores of Modified Rankin Scale（mRS）2 at discharge in the adequate anticoagulant group were higher than that in the non-anticoagulant group 66.7%（22/33）vs 44.0%（226/666）.The differences were statistically significant（all P 0.05）.The proportion of intravenous thrombolysis in the adequate anticoagulant group and the insufficient anticoagulant group was lower than that in the non-anticoagulant group 3.0%（1/33）and 3.6%（2/55）vs 5.6%（37/666），and the difference was statistically significant（P 0.01）.Compared with the non-anticoagulant group and the insufficient anticoagulant group，patients in the adequate anticoagulant group had 428 神经疾病与精神卫生2023年6月20日第23卷第6期 Journal of Neuroscience and Mental Health，June 20，2023，Vol.23，No.6非瓣膜性心房颤动（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）是缺血性卒中的病因之一1，20%30%的缺血性卒中与NVAF有关。口服抗凝治疗是心房颤动患者卒中预防的核心策略。研究表明，抗凝治疗可使心房颤动患者的卒中风险降低近70%，并使全因死亡风险降低约25%2。然而尽管进行抗凝治疗，心房颤动患者仍有较大的残余卒中风险。数据显示，一级和二级预防抗凝治疗后，患者的年卒中发生率达0.7%和2.3%3-6。如何有效管理抗凝治疗下心房颤动患者的残余缺血性卒中风险成为日常临床实践中的一个重要挑战。既往研究表明，即使接受抗凝治疗仍会发生卒中的原因可能包括抗凝剂量不足、患者治疗依从性差或卒中机制为非心源性栓 塞7-8。国外的一项研究显示，在老年NVAF患者中，接受口服抗凝治疗的患者脑梗死后症状较轻，疾病预后较好9。但较少有研究探讨我国正在接受口服抗凝治疗的NVAF患者出现急性缺血性卒中的临床特征及其可能病因的机制。缺乏抗凝治疗是国内NVAF患者发生卒中的主要原因。但近年来随着直接口服抗凝药在我国的应用，采用口服抗凝剂预防卒中的心房颤动患者的例数稳步增加，尤其是卒中风险较高的心房颤动患者10。因此，推测急性缺血性卒中发病前正在接受抗凝治疗的心房颤动患者数量也将相应地增加11-12。本研究分析正在口服抗凝治疗的NVAF患者发生急性缺血性卒中的临床特征和可能的缺血性卒中机制，为进一步提高NVAF患者的卒中风险防控水平提供参考。一、对象与方法1.研究对象：连续纳入急性缺血性卒中合并心房颤动患者登记研究（NCT04080830）中，2016年1月1日至2021年12月31日于首都医科大学宣武医院神经内科住院的合并NVAF的急性缺血性卒中患者的资料进行回顾性分析。纳入标准：（1）年龄18岁。（2）符合急性缺血性卒中和NVAF的诊断。急性缺血性卒中的诊断依据 中国急性缺血性脑卒中诊治指南201813，即急性起病，多数存在局灶性神经功能缺损（少数为全面性），影像学出现责任病灶，症状和（或）体征持续24 h以上；排除非血管性病因；头部CT和（或）MRI排除脑出血。NVAF的诊断标准为无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物瓣膜或修复术后的心房颤动14。（3）入院时急性缺血性卒中发病 14 d内发生的NVAF。（4）有完整和可提取的临床资料。因卒中复发而多次住院的患者仅记录1次。本研究已获得首都医科大学宣武医院伦理委员会审批（伦理编号：2020 093号），所有患者或其家庭成员均签署了知情同意书。2.资料收集：（1）人口学资料。包括性别、年龄、体重指数。（2）卒中危险因素及既往病史。包括高血压病、糖尿病、高脂血症、脑梗死/短暂性脑缺血发作、颅内出血、心功能不全、冠心病、活动性恶性肿瘤、吸烟和饮酒史。（3）临床特征。包括发病形式、改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）评分15、卒中前NIHSS评分16。（4）实验室检查指标。包括血小板计数、肝功能、血清肌酐、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白。（5）神经结构和血管成像。包括是否存在大面积脑梗死、是否合并动脉粥样硬化性脑血管狭窄。本研究中合并的动脉粥样硬化性脑血管狭窄包括颅外和颅内的动脉粥样硬化性狭窄，并按照是否是梗死的潜在责任血管分为潜在责任性和非责任性脑血管狭窄，存在潜在责任性脑血管狭窄者被认为同时存在大动脉粥样硬化性和心源性缺血性脑卒中病因。大脑动脉由于急性心源性栓塞而导致近端狭窄闭塞性病变或出现血管信号降低，则不认为具有真正脑血管动脉粥样硬化性狭窄/闭塞。（6）急性期再灌注治疗。包括静脉溶栓、机械血栓切除术（mechanical thrombectomy，MT）。（7）症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）。如果颅内出血导致患者临床症状恶化，NIHSS评分增加4分，根据欧洲急性脑卒中协作研究（ECASS）标准将其定义为sICH。（8）出院结局。包括出院时NIHSS、mRS评分和住院期间死亡。（9）心房颤动卒中风险。采用CHA2DS2-VASc进行评估，其中充血性心力衰竭1分、高血压病1分、年龄6574岁1分或75岁2分、糖尿病1分、既往卒中或短暂性脑缺血发作2分、血管疾病1higher rates of cardioembolic/large-artery AIS 42.4%（14/33）v