消化道出血.ppt

内科学内科学 第四篇第四篇 消化系统疾病消化系统疾病 第十九章第十九章 消化道出血消化道出血 主讲主讲 周毅周毅 课时安排：课时安排：2 2节节(下消化道出血自学下消化道出血自学)教学课型：教学课型：理论课理论课 教学目的要求：教学目的要求：掌握：诊断和治疗掌握：诊断和治疗 熟悉：病因熟悉：病因 教学重点难点教学重点难点 重点：诊断和治疗重点：诊断和治疗 难点难点:止血方法的选择止血方法的选择 教学手段：多媒体教学教学手段：多媒体教学 第十九章第十九章 消化道出血消化道出血 消化道以消化道以屈氏韧带为界屈氏韧带为界，其上的消化道出血称，其上的消化道出血称为上消化道出血为上消化道出血,其下的消化道出血称为下消化其下的消化道出血称为下消化道出血。道出血。上消化道出血包括上消化道出血包括食管、胃、十二指肠、肝、食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，胆、胰疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。胃空肠吻合术后的空肠病变出血液经口腔呕出。胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。血亦属这一范围。上消化道出血不包括：上消化道出血不包括：咽喉、口腔、鼻腔的出血。咽喉、口腔、鼻腔的出血。A A型题型题:1.1.上消化道出血范围是上消化道出血范围是 A.A.贲门以上出血贲门以上出血 B.B.幽门以上出血幽门以上出血 C.C.TreitzTreitz韧带以上出血韧带以上出血 D.D.空回肠交界处以上出血空回肠交界处以上出血 E.E.回盲部以上出血回盲部以上出血 大量出血是指：大量出血是指：在数小时内失血量超出在数小时内失血量超出10001000或循环血容量或循环血容量的，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，的，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。A A型题型题:消化性大出血是指几小时内出血量多于消化性大出血是指几小时内出血量多于 A.500mlA.500ml B.750mlB.750ml C.1000mlC.1000ml D.1250mlD.1250ml E.1500mlE.1500ml 第一节第一节 上消化道出血上消化道出血 一一.病因病因 (一一)上消化道疾病上消化道疾病 1.1.食管疾病食管疾病 食管炎食管炎 食管癌食管癌 食管损伤食管损伤 2.2.胃和十二指肠疾病胃和十二指肠疾病 消化性溃疡消化性溃疡 胃泌素瘤胃泌素瘤 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 胃癌胃癌 胃血管异常胃血管异常:血管瘤、动静脉畸形等血管瘤、动静脉畸形等 其他肿瘤：平渭肌瘤、淋巴瘤等其他肿瘤：平渭肌瘤、淋巴瘤等 A A 型题型题 上消化道出血最常见的病因是上消化道出血最常见的病因是:A.A.消化性溃疡消化性溃疡 B.B.胆道疾病胆道疾病 C.C.急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎 D.D.贲门粘膜撕裂症贲门粘膜撕裂症 E.E.肝硬化食管静脉曲张破裂肝硬化食管静脉曲张破裂 A A型题型题 消化性溃疡最常见的并发症是消化性溃疡最常见的并发症是 A.A.出血出血 B.B.穿孔穿孔 C.C.电解质紊乱电解质紊乱 D.D.癌变癌变 E.E.幽门梗阻幽门梗阻 (二二)门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病或门脉高压性胃病 (三三)上消化道邻近器官或组织疾病上消化道邻近器官或组织疾病 胆道出血胆道出血 胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破裂胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破裂 主动脉瘤主动脉瘤破入食管、胃、十二指肠破入食管、胃、十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管纵隔肿瘤或脓肿破入食管 （四）全身性疾病（四）全身性疾病 1.1.血管疾病血管疾病 过敏性紫癜过敏性紫癜 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 2.2.血液病血液病 血友病血友病 血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜 白血病白血病 3.3.急性感染急性感染 流行性出血热流行性出血热 钩体病钩体病 4.4.应急性溃疡应急性溃疡 二二.临床表现临床表现 (一一)呕血与黑粪呕血与黑粪 1.1.幽门以上出血幽门以上出血:常有呕血常有呕血 2.2.幽门以下出血幽门以下出血:可有呕血可有呕血 3.3.呕血颜色呕血颜色:咖啡渣样咖啡渣样:经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。鲜红鲜红 血块血块 4.4.粪便粪便 黑便黑便:柏油样柏油样,有光泽有光泽 暗红或鲜红暗红或鲜红 (二二)失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 1.1.头昏、心慌、乏力、恶心、口渴头昏、心慌、乏力、恶心、口渴 2.按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。3.3.突然起立发生突然起立发生晕厥、黑朦晕厥、黑朦 4.4.皮肤皮肤湿冷：湿冷：皮肤由于血管收缩和血液灌注不足皮肤由于血管收缩和血液灌注不足 5.5.心率快、稳中有降压偏低心率快、稳中有降压偏低 6.6.严重者严重者:休克休克 (三三)贫血和血象变化贫血和血象变化 1.1.失血性贫血失血性贫血:HB RBC:HB RBC 2.2.在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经一般须经3h3h一一4h4h以上才出现贫血，出血后以上才出现贫血，出血后242472h72h血液稀释到最大限度。血液稀释到最大限度。3.3.急性出血患者为急性出血患者为正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血，在出血，在出血 后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞 性贫血。性贫血。4.4.慢性失血慢性失血:可出现小细胞性低色素性贫血可出现小细胞性低色素性贫血 5.5.出血出血2424小时内小时内:网织红细胞增加网织红细胞增加 血象正常值血象正常值:男性男性 Hb 120Hb 120160g/L160g/L 女性女性 Hb 110Hb 110150g/L150g/L 男性男性 RBC RBC（4 45 5）10101212/L/L 女性女性 RBC RBC（3.53.55 5）10101212/L/L 成人成人 WBC WBC（4.04.010.010.0）10109 9/L/L 成人成人 PLT PLT（100100300300）10109 9/L/L 网织红细胞计数网织红细胞计数 成人成人 0.0050.005-0.015(0.5%0.015(0.5%-1.5%,1.5%,平均平均1%)1%)新生儿新生儿 0.020.02-0.06(2%0.06(2%-6%)6%)绝对值绝对值 （2424-8484）10109 9/L/L 正色素性正细胞性贫血分为以下几种：了解正色素性正细胞性贫血分为以下几种：了解 1.1.骨髓反应正常的贫血，如急性失血后贫血、溶骨髓反应正常的贫血，如急性失血后贫血、溶血性贫血等。血性贫血等。2.2.骨髓增生不良性贫血，如再生障碍性贫血、纯骨髓增生不良性贫血，如再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍等。红细胞再生障碍等。3.3.骨髓浸润性贫血，如肿瘤细胞浸润、骨髓纤维骨髓浸润性贫血，如肿瘤细胞浸润、骨髓纤维化、遗传性贮存疾病等。化、遗传性贮存疾病等。4.4.红细胞生成素的产生减少所致的贫血，如肾病、红细胞生成素的产生减少所致的贫血，如肾病、肝病、内分泌缺乏、营养不良、慢性疾病等。肝病、内分泌缺乏、营养不良、慢性疾病等。4.4.慢性失血则呈慢性失血则呈:小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血:是指红细胞中的含铁血黄素低，是指红细胞中的含铁血黄素低，所以低色素所以低色素，同时同时细胞体积小细胞体积小，所以称为小细胞性。，所以称为小细胞性。这种贫血大多数由于缺铁引起，所以要消除病这种贫血大多数由于缺铁引起，所以要消除病因，补充铁剂。因，补充铁剂。上消化道大量出血上消化道大量出血2 2-5h5h，白细胞计数白细胞计数:（1010-2020）10109 9/L/L，血止后，血止后2 23 3天恢复正常。天恢复正常。但在肝硬化患者但在肝硬化患者，如同时有脾功能亢进，则白，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。细胞计数可不增高。（四）发热（四）发热 1.1.低热低热,3,3-5 5天后降至正常天后降至正常 大量出血后，多数病人在大量出血后，多数病人在2424小时内常出现小时内常出现 发热的原因发热的原因:血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解 蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能 障碍。障碍。（五）氮质血症（五）氮质血症 :1.1.分类分类:分分3 3类类(新增加新增加)(1)(1)肠源性氮质血症肠源性氮质血症:上消化道大量出血后，由于血液蛋白质的消上消化道大量出血后，由于血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂 时增高时增高,称为称为肠源性氮质血症肠源性氮质血症。(2)2)肾前性氮质血症肾前性氮质血症:是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质贮留。在纠正低血压、休克后，血中尿致氮质贮留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。素氮可迅速降至正常。(3)(3)肾性氮质血症肾性氮质血症:是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死（急是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭），或失血更加重了原有肾病的性肾功能衰竭），或失血更加重了原有肾病的肾脏损害。肾脏损害。临床上可出现尿少或无尿。在出血停止的情况临床上可出现尿少或无尿。在出血停止的情况下，氮质血症往往持续下，氮质血症往往持续4 4天以上，经过补足血天以上，经过补足血容量、纠正休克而血尿素氮不能至正常。容量、纠正休克而血尿素氮不能至正常。2.2.尿素氮（尿素氮（BUN BUN）：）：大多不超过大多不超过14.3mmol/L14.3mmol/L,3,3-4 4天后降至正常。天后降至正常。正常成人：正常成人：空腹空腹BUNBUN为为3.23.2-7.1mmol7.1mmolL L (9(9-20mg20mgd1)d1)。三三.诊断诊断 (一一)上消化道出血诊断的确立上消化道出血诊断的确立 诊断依据诊断依据:1.1.呕血呕血 2.2.黑粪黑粪 3.3.失血性周围循环衰竭的临床表现失血性周围循环衰竭的临床表现 4.4.隐血试验强阳性隐血试验强阳性 5.HB RBC 5.HB RBC 血细胞比容血细胞比容 血细胞比容定义血细胞比容定义:血细胞占全血容积的百分比值，称血细胞占全血容积的百分比值，称血细胞比容血细胞比容 血细胞比容正常值血细胞比容正常值:男性约为男性约为40405050 女性约为女性约为37374848 由于血细胞中绝大多数是红细胞，故血细胞比由于血细胞中绝大多数是红细胞，故血细胞比容容又称红细胞比容又称红细胞比容。1.1.呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别 咯血咯血 呕血呕血 病因病因 肺结核、支扩、肺癌肺结核、支扩、肺癌 消化性溃疡、肝硬化消化性溃疡、肝硬化 肺炎、肺脓肿、心脏病肺炎、肺脓肿、心脏病 胃癌、胆道出血等胃癌、胆道出血等 出血前出血前 喉部痒感、胸闷、咳嗽喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹部不适、恶心上腹部不适、恶心 症状症状 呕吐等呕吐等 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状 出血颜色出血颜色 鲜红鲜红 暗红、棕红、鲜红暗红、棕红、鲜红 血混有物血混有物 痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液 酸碱反应酸碱反应 碱性碱性 酸性酸性 黑便黑便 无（吞下可有）无（吞下可有）有、柏油样，可持续数日有、柏油样，可持续数日 出血后痰出血后痰 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰 性状性状 2.2.排除口、鼻、咽喉部出血排除口、鼻、咽喉部出血 3.3.排除进食引起的黑粪排除进食引起的黑粪:动物血动物血 炭粉炭粉 铁剂铁剂 猪肝猪肝 4.上消化道出血和下消化道出血的区别上消化道出血和下消化道出血的区别(1)(1)