消化道出血(讲课用).ppt

1 上消化道出血上消化道出血 (upper gastrointestinal hemorrhage)2 授课内容 概念 病因（最常见病因）临床表现 诊断思路 治疗 3 概 念 上消化道出血上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。上消化道大出血上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。4 部位与范围部位与范围 5 病 因 1.胃十二指肠溃疡：约占50-60%，其中3/4是十二指肠溃疡出血，溃疡多为慢性溃疡，以十二指肠球部后壁和胃小弯溃疡出血多见。2.门脉高压症：约占25%，食道下段和胃底曲张静脉破裂出血，或门脉高压性胃病出血。6 3.出血性胃炎：又称应激性溃疡、糜烂性胃炎、急性胃粘膜病，约占5-10%，有酗酒、服用某些药物，或有外伤、手术、感染、休克史。主要表现为胃粘膜表浅、多发、大小不等的糜烂，导致大出血。4.胃癌：约占2-4%，主要为肿瘤缺血坏死、糜烂、溃疡侵及血管出血。7 5.胆道出血：任何原因使血管与胆管相通，血液流入十二指肠而导致的消化道出血，如肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤，或胆道感染，特点是有胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。8 食管疾病 1、食管曲张静脉破裂 2、食管炎 3、食管溃疡 4、食管癌 5、贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-weiss 综合征）9 食管静脉曲张破裂出血 10 食管静脉曲张破裂出血 11 食管溃疡 12 食管癌 13 食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（MalloryMallory-weiss weiss 综合征综合征）14 胃、十二指肠疾病 1、急性糜烂性胃炎 2、消化性溃疡 3、胃癌 4、胃动脉硬化,Dieulafoy病 5、胃血管发育不良 15 急性糜烂性胃炎 16 胃溃疡并出血 17 胃癌 18 恒径动脉综合症（Dieulafoy病）19 胃动脉出血 20 胃间质瘤出血 21 胃血管增生不良 22 十二指肠溃疡并出血 23 肝、胆疾病 肝脏及胆道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指肠,造成呕血或便血。如:肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血;胆囊,胆道结石,胆道寄生虫(蛔虫),胆囊癌,胆管癌及壶腹癌均可引起出血。（图示图示）24 胆道出血 25 胰腺疾病 胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌 返回病因 26 全身性疾病 全身性疾病 血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、血液疾病：白血病、再障、ITP 尿毒症：结缔组织病：SLE 急性感染：应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等 急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎 27 临床表现 一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象 返回授课内容 28 临床表现 一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象 1、是上消化道出血的特征性表现 2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别 29 临床表现 一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象 1、是上消化道大出血最重要的临床表现 2、程度随出血量多少而异 3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态；4、老年人死亡率高 30 临床表现 一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象 1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 2、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。31 临床表现 一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象 1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。32 临床表现 一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象 1、失血性贫血、正细胞正色素性 2、出血34小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后25小时，白细胞可达1020109/L，血止后23天恢复正常；33 诊诊 断断 思思 路路 是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?34 诊 断 一、排除消化道以外的出血因素 1、排除来自呼吸道出血:大量咯血时,可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查 3、排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等 二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。诊断的确立诊断的确立 35 与下消化道出血鉴别与下消化道出血鉴别 鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 块及排便异常 或有呕血史。病史或便血史。出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下坠,欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块.多不成形,大量出 血时可有血块 36 失血量估计 37 失血量估计 38 出血是否停止的判断 1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止 39 出血的病因诊断 1、病史、体格检查、实验室检查 2、胃镜:确诊手段，推荐急诊胃镜检查推荐急诊胃镜检查(24(24-48hr)48hr)3、X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、5、剖腹探查 40 黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血；反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血；剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症 出血的病因诊断 41 出血的病因诊断 厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌 寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血 42 治 疗 一、一般治疗 二、病情观察 三、补充血容量 四、止血（一）药物止血（二）器械止血：三腔二囊管、TIPS、内镜下止血 43 一般治疗 1、卧床休息、体位、头偏向一侧、保持呼吸道通畅 2、监测血压、脉搏 3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾 功能等 44 病情观察 1、呕血与黑粪情况 2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况 3、肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 5、必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护 45 补充血容量 1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压 2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。3、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90100g/l。46 补充血容量 4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；5、补液量根据失血量决定 6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量 47 1、改变体位出现晕厥,血压下降1520mmHg,心率上升10次/分；2、收缩压90mmHg(或较基础下降25%)3、Hb70g/L或Hct25%紧急输血指征紧急输血指征:48 止血药物 一、常规止血药一、常规止血药 1 1、孟氏液、孟氏液：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。2 2、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。49 止血药物 3 3、凝血酶、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。4 4、止血敏、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；5 5、止血芳酸、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；6 6、维生素、维生素K K1 1：为肝脏合成凝血因子、所必需的物质 50 止血药物 二、抑酸药二、抑酸药 1 1、H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）2 2、质子泵抑制剂（、质子泵抑制剂（PPIPPI）奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑 51 pH对止血过程的影响 止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 52 止血药物 三、三、降门脉压药 1 1、血管收缩药、血管收缩药-垂体后叶素、加压素 2 2、血管扩张药、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定 3 3、生长抑素、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）4 4、心得安、心得安（心率减慢25）53 器械治疗 三腔二囊管三腔二囊管 TIPSTIPS 内镜下治疗内镜下治疗 经内镜药物喷洒 电凝微波激光止血 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入 54 气囊压迫止血 三腔二囊管三腔二囊管 食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊 (5070mmHg)优点:止血确实 缺点:痛苦 并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高 不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施 55 三腔二囊管的应用 56 三腔二囊管的应用 57 三腔二囊管的应用 58 内镜治疗内镜治疗 硬化剂注射 皮圈套扎 硬化剂注射+皮圈套扎 优点:止血确实 可有效防止早期再出血 是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段 并发症并发症:局部溃疡局部溃疡,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等 时机时机:大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情况稳定患者基本情况稳定 59 套扎治疗套扎治疗 60 套扎治疗套扎治疗 61 硬化治疗 62 经颈静脉肝内门体分流经颈静脉肝内门体分流（TIPS）食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。适用于准备肝移植的患者 介入治疗 63 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。介入治疗 64 外科治疗 外科手术 o适应症:内科治疗无效 o应尽量避免 返回授课内容 65 下消化道下消化道 任何病因致屈氏韧带以下的消化 道病变引起的出血 66 病病 因因 小肠疾病:肠结核，肠伤寒，急性出血 性坏死性小肠炎，小肠肿瘤,Crohn病,小 肠血管瘤，小肠血管畸形，小肠憩室炎 或溃疡，肠套叠，淋巴瘤，基质瘤，寄 生虫，过敏性紫癜。67 42岁男性便血1周 回肠中上段肿块有溃疡少量渗血 68 21岁,男性 反复黑便1年半,再发5天 回肠中下段憩室 69 回肠中下段憩室 70 憩室开口旁溃疡 71 44岁男性 反复便血16天 回肠鲜血 72 44岁男性 反复便血16天 空肠鲜血 73 44岁男性 反复便血16天 空肠距屈氏韧带15cm肿块 74 小肠基质瘤小肠基质瘤 75 61岁男性 间黑便脐周痛10月,再发7天 回肠中下段血管畸形 经肛 76 回肠中下段血管畸形 77 61岁男性 反复黑便1年 空肠中上段钩虫肿块 经口 78 小肠钩虫小