2023年测在临床麻醉中的应用科室讲课（教学课件）.ppt

血流动力学监测 在心血管手术麻醉中的应用 前 言 生命体征的维持：生命体征的维持：内环境平衡和呼吸、循环的内环境平衡和呼吸、循环的 功能正常；功能正常；呼吸和循环的正常进行是呼吸和循环的正常进行是 维持各器官、组织功能正常的条件；维持各器官、组织功能正常的条件；循环功能的维持更需要循环功能的维持更需要 各器官、组织正常功能的支持；各器官、组织正常功能的支持；只有在稳定的内环境下，循环功能才得以维持只有在稳定的内环境下，循环功能才得以维持 这些功能的好坏表现在血流动力学上，血流动力这些功能的好坏表现在血流动力学上，血流动力学的监测很重要。学的监测很重要。血流动力稳定的维持 呼吸的支持：呼吸的支持：气道的维持气道的维持 呼吸的支持呼吸的支持 内环境的稳定：内环境的稳定：组织氧合组织氧合 酸碱平衡酸碱平衡 水、电解质平衡水、电解质平衡 循环的支持：循环的支持：正常的前负荷正常的前负荷 合理的后负荷合理的后负荷 正常的心肌收缩力正常的心肌收缩力 潮气量：潮气量：810 ml/kg 解剖死腔：解剖死腔：150ml左右 有效潮气量有效潮气量：350450 ml 有效分钟通气量有效分钟通气量=有效潮气量有效潮气量呼吸频率呼吸频率 分钟通气量中消耗量分钟通气量中消耗量=解剖死腔解剖死腔呼吸频率呼吸频率 注：注：呼吸频率越快，有效潮气量越少呼吸频率越快，有效潮气量越少 动脉血压的监测 无创测压：无创测压：袖带听诊法袖带听诊法 袖带机器测压法袖带机器测压法 有创测压：有创测压：桡动脉桡动脉 股动脉穿刺股动脉穿刺 意义：提供准确、可靠、连续的动脉压力值意义：提供准确、可靠、连续的动脉压力值 异常异常动脉压波形动脉压波形：圆钝波、不规则波、圆钝波、不规则波、高高尖波、低平波尖波、低平波中心静脉和心内压力的测定 器材器材 Swan-Ganz漂浮导管漂浮导管导管鞘导管鞘静脉扩张器静脉扩张器漂浮导管防护外套漂浮导管防护外套方法方法 插管途径：颈内静脉、肘前静脉、股静脉插管途径：颈内静脉、肘前静脉、股静脉 操作技术：操作技术：位臵判断：根据导管深度及压力变化位臵判断：根据导管深度及压力变化 注意事项：水平、位臵、呼吸、维护注意事项：水平、位臵、呼吸、维护 正常的植入压力和波形 臵入导管的距离标志 位臵位臵：距上腔静脉距上腔静脉/右房交界的距离右房交界的距离 距肺动脉的距离距肺动脉的距离 颈内静脉颈内静脉 15 20 cm 45 55cm 锁骨下静脉锁骨下静脉 10 15 cm 40 50cm 各房室及肺动脉压正常值 毫米汞柱毫米汞柱 平均值平均值 右房压右房压 58 （平均压）（平均压）6 右室压右室压 1732（收缩压）（收缩压）25 17 （舒张压）（舒张压）4 肺动脉压肺动脉压 收缩压收缩压 1732 25 舒张压舒张压 413 9 平均压平均压 919 15 肺毛嵌入压肺毛嵌入压 4.513 9 左房压左房压 812（平均压）（平均压）7.9 左室压左室压 收缩压收缩压 90140 130 舒张压舒张压 512 8.7 血流动力学指标正常值-17 mmHg 平均平均 4 mmHg A A：心房收缩心房收缩 C C：三尖瓣关闭，向后凸出三尖瓣关闭，向后凸出 V V：心房充盈，心室收缩心房充盈，心室收缩 右房/中心静脉压 a a 波抬高：心室充盈阻力增加波抬高：心室充盈阻力增加 三尖瓣狭窄、右室顺应性降低、右室衰竭、三尖瓣狭窄、右室顺应性降低、右室衰竭、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压 a a 波缺失：房颤、房扑、交界性节律波缺失：房颤、房扑、交界性节律 v v 波抬高：心房充盈，三尖瓣返流、右室衰竭致功能性返流波抬高：心房充盈，三尖瓣返流、右室衰竭致功能性返流 a a 波和波和v v 波抬高波抬高:心包填塞、限制性心包疾病、高血容量、右室衰竭心包填塞、限制性心包疾病、高血容量、右室衰竭 右房异常波形 平均压降低平均压降低：低血容量低血容量 传感器零点水平过高传感器零点水平过高 平均压升高平均压升高：输液过量输液过量 右室衰竭右室衰竭 左室衰竭引起右室衰竭左室衰竭引起右室衰竭 三尖瓣狭窄或返流三尖瓣狭窄或返流 肺动脉瓣狭窄或返流肺动脉瓣狭窄或返流 肺动脉高压肺动脉高压 右室压 收缩压收缩压RVSP 5 25 mmHg 舒张压舒张压RVDP 2 8 mmHg 右室波右室波 收缩压升高：肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、增加肺血管阻力因素收缩压升高：肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、增加肺血管阻力因素 收缩压降低：低血容量、心源性休克、心包填塞收缩压降低：低血容量、心源性休克、心包填塞 舒张压升高：高血容量、充血性心脏病、心包填塞、限制性心包炎舒张压升高：高血容量、充血性心脏病、心包填塞、限制性心包炎 舒张压降低：低血容量舒张压降低：低血容量 肺动脉压 收缩压收缩压PASP5 25 mmHg 舒张压舒张压PADP4 13 mmHg 平均压平均压MPA10 20 mmHg 肺动脉波肺动脉波 收缩压升高：收缩压升高：肺动脉疾病、肺血管阻力增加、二尖瓣狭窄或返流肺动脉疾病、肺血管阻力增加、二尖瓣狭窄或返流 左心衰、血流增加，左向右分流左心衰、血流增加，左向右分流 收缩压降低：低血容量、肺动脉狭窄、三尖瓣狭窄收缩压降低：低血容量、肺动脉狭窄、三尖瓣狭窄 肺动脉楔压PAWP 肺动脉楔压肺动脉楔压 平均平均 6 12 mmHg A A：心房收缩心房收缩 V V：心房充盈，心室收缩心房充盈，心室收缩 肺动脉楔压肺动脉楔压/左房波左房波 平均压降低：平均压降低：低血容量、传感器零点水平过高低血容量、传感器零点水平过高 平均压升高：平均压升高：液体过量、左心衰、二尖瓣狭窄或返流、液体过量、左心衰、二尖瓣狭窄或返流、主动脉瓣狭窄或返流、心梗主动脉瓣狭窄或返流、心梗 什么是前负荷？心肌纤维在舒张末期伸长的程度，心室在舒张末期的容量心肌纤维在舒张末期伸长的程度，心室在舒张末期的容量 临床上通常通过测定心室充盈压间接反映前负荷临床上通常通过测定心室充盈压间接反映前负荷 在舒张末期充盈阶段的末期，在舒张末期充盈阶段的末期，RA压和压和RV压根本上相压根本上相等；等；同样，左房压和同样，左房压和LV的压力是一样的的压力是一样的 因此，平均右心房压力因此，平均右心房压力右心室舒张末期压力右心室舒张末期压力 肺动脉舒张末期压力和肺动脉阻断压肺动脉舒张末期压力和肺动脉阻断压左心室舒张末左心室舒张末期压力期压力 右室前负荷：舒张末容积右室前负荷：舒张末容积 RVEDV 舒张末压舒张末压 RVEDP 一般以一般以CVP/RAP表示表示 正常正常CVP/RAP；6 8 mmHg 左室前负荷：舒张末容积左室前负荷：舒张末容积 LVEDV 舒张末压舒张末压 LVEDP 一般以一般以PCWP/LAP表示表示 正常正常PCWP/RAP；6 12 mmHg Frank-Starling定律 FrankFrank和和StarlingStarling确定了心肌纤维长度和收缩程度之间的确定了心肌纤维长度和收缩程度之间的关系：关系：在不超过生理极限的情况下，舒张期容量越大，或舒在不超过生理极限的情况下，舒张期容量越大，或舒张张 末期心肌纤维越长，心肌的收缩性越强。末期心肌纤维越长，心肌的收缩性越强。肌原纤维长度的增加增加到约肌原纤维长度的增加增加到约2.22.2微米的极限微米的极限 继发增加了心肌纤维在收缩时的缩短继发增加了心肌纤维在收缩时的缩短 留神肌纤维伸展超过留神肌纤维伸展超过2.22.2微米的长度后，进一步微米的长度后，进一步 增加心室充盈不能进一步增加每搏量增加心室充盈不能进一步增加每搏量 什么是后负荷？心室收缩期射血时心肌纤维的压力心室收缩期射血时心肌纤维的压力 决定因素：射血容量，心室大小，室壁厚度，脉决定因素：射血容量，心室大小，室壁厚度，脉管系统的阻力管系统的阻力 后后 果：负荷和心室功能成反比关系果：负荷和心室功能成反比关系 增加时：增加时：收缩力下降，收缩力下降，每搏量减少、心肌耗氧增加每搏量减少、心肌耗氧增加 右室后负荷：右室后负荷：肺血管阻力肺血管阻力PVRPVR PVR=PVR=MPAPMPAP-PAWPPAWP/CO/CO8080 正常正常 50150dys/s/cm50150dys/s/cm-5 2505 250达达因因/秒秒/厘米厘米-5 5 左室后负荷：左室后负荷：体循环阻力体循环阻力SVRSVR SVR=SVR=MAPMAP-RAPRAP/CO/CO8080 正常正常 80012008001200达因达因/秒秒/厘米厘米-5 5 临床常用的血管扩张药 直接作用于血管平滑肌：直接作用于血管平滑肌：硝酸甘油硝酸甘油 硝普钠硝普钠 、肾上腺素受体阻滞剂：肾上腺素受体阻滞剂：酚妥拉明酚妥拉明 内皮依赖性舒血管因子：内皮依赖性舒血管因子：一氧化氮一氧化氮 硝酸甘油 立即起效立即起效，持续持续510 min；静注静注50100 g，维持维持0.17 g/min/kg；易产生耐药易产生耐药，超过超过710 g/min/kg 扩血管时扩血管时，使心肌保持较高的灌注压使心肌保持较高的灌注压，利于心肌血供；利于心肌血供；心率增快的幅度也明显小于硝普钠；心率增快的幅度也明显小于硝普钠；解除冠脉痉挛解除冠脉痉挛，不产生冠脉窃血；不产生冠脉窃血；引起反跳性血压升高少引起反跳性血压升高少，程度也较轻程度也较轻。硝普钠 扩张小动脉为主，均衡扩张动静脉，降低后负荷扩张小动脉为主，均衡扩张动静脉，降低后负荷 静注立即起效静注立即起效，停药后停药后12min即可恢复即可恢复 常用量常用量0.15 g/min/kg 易引起反射性心率增快；和停药后血压出现反跳易引起反射性心率增快；和停药后血压出现反跳 有快速耐药性；长时间应用将造成氰化物中毒有快速耐药性；长时间应用将造成氰化物中毒 会引起冠脉窃血会引起冠脉窃血，加重心肌缺血加重心肌缺血，导致心肌梗死导致心肌梗死 酚妥拉明 扩张小动脉为主扩张小动脉为主，肾上腺素能受体阻滞剂：肾上腺素能受体阻滞剂：扩张小动脉扩张小动脉，降低后负荷降低后负荷，改善低排高阻改善低排高阻。起效略迟于硝普钠起效略迟于硝普钠，持续持续1530min。一般用一般用0.10.5mg/min，不大于不大于2 g/(kg.min)有引起反射性心率增快之虑有引起反射性心率增快之虑。可与肾上腺素可与肾上腺素、去甲肾上腺素去甲肾上腺素、多巴胺多巴胺、多巴酚丁胺联合多巴酚丁胺联合 应用应用，可取得满意的效果可取得满意的效果。吸入一氧化氮 内源性内皮依赖性舒张因子，由血管内皮细胞内源性内皮依赖性舒张因子，由血管内皮细胞 和平滑肌细胞内的一氧化氮合酶和平滑肌细胞内的一氧化氮合酶NOS合成，合成，维持血管收维持血管收 缩缩/舒张的机械平衡。舒张的机械平衡。吸入吸入NO将扩张通气的肺内阻力血管，改善将扩张通气的肺内阻力血管，改善 通气通气/血流比值、提高血氧，并对体循环无影响。血流比值、提高血氧，并对体循环无影响。吸入后立即与血红蛋白结合，半衰期吸入后立即与血红蛋白结合，半衰期 1min 降低肺高压的药物 依前列醇依前列醇Epoprostenol 半衰期半衰期2-3min，需要持续注射，常用量，需要持续注射，常用量10ng/(kg.min)前列环素前列环素(PGI2)半衰期半衰期2-3min，需要持续注射，常用量，需要持续注射，常用量2-12ng/(kg.min)或从或从2ng/(kg.min)开始，每开始，每10min增加增加2ng/(kg.min)到出现不良反响到出现不良反响 前列腺素前列腺素E1 常用量常用量10-30ng/(kg.min)，使用范围在，使用范围在20-300ng/(kg.min)，它与它与EP2受体亲和力强，并且受体亲和力强，并且EP2受体多存在于肺静脉受体多存在于肺静脉 心输出量及有关参数 心输出量心输出量COCO 心率心率HRHR每搏量每搏量SVSV 正常值：正常值：4 4-8L/min8L/min 心指数心指数CICI 心输出量心率心输出量心率COCO/体外表积体外表积B