痴呆患者慢性疼痛非药物干预研究进展_张杨.pdf

国际精神病学杂志 JOURNAL OF INTERNATIONAL PSYCHIATRY 2023 年第50卷第3期-398-综述 Summarize痴呆患者慢性疼痛非药物干预研究进展张杨1、史战明1、罗丽霞2、彭艳娇1、谢侃侃3、李琼3、刘家胜1 陈登国1、陈军君4、李晓梅2、张琳5、李敏6、曹莉7、刘丹2、彭晶晶2【摘要】慢性疼痛是痴呆患者常见问题之一，非药物干预管理是慢性疼痛治疗重要组成部分。本文综述了心理健康教育、逐步干预、评估干预、艺术干预、活动干预等多种非药物干预管理手段，为痴呆患者的慢性疼痛非药物干预管理提供参考依据。【关键词】痴呆；慢性疼痛；非药物干预【中图分类号】R749【文献标识码】A【文章编号】1673-2952（2023）03-0398-04基金项目 重庆市卫生健康委医学科研项目（编号：2022WSJK068）。作者工作单位 1.重庆市江北区精神卫生中心（重庆，400025）；2.重庆市精神卫生中心；3.北京市朝阳区第三医院；4.重庆市中医院；5.重庆市綦江区精神卫生中心；6.重庆市合川区精神卫生中心；7.重庆市江北区玉带山社区卫生服务中心。第一作者简介 张杨（1988.08-），男，重庆合川人，本科，主治医师，研究方向：抑郁症。通讯作者 陈登国（Email：）。痴呆患者的慢性疼痛干预分为药物干预与非药物干预两部分，由于患者认知功能受损，他们无法确切表达自身疼痛感受，其慢性疼痛评估主要依赖于照料者、临床医护的观察性评估1，对痴呆患者的药物干预主要也是基于临床医生的工作经验决定镇痛药物的类型及剂量，这可能会导致止痛用药不足或过量，痴呆患者合理使用止痛药物尚存在挑战。国际疼痛学会 2020 年发布的最新版疼痛定义认为疼痛是一种主观体验并不同程度地受到生物、心理以及社会环境等多方面因素的影响2，因此非药物干预在痴呆患者的慢性疼痛管理中也会发挥积极的治疗作用。前期我们对痴呆患者的慢性疼痛评估进行了综述1，在此基础上我们系统检索中外文数据库，对痴呆患者的慢性疼痛非药物干预管理进行综述。一心理健康教育 慢性疼痛受心理社会因素影响，因此对患者及照料者进行相应的心理健康教育也能起到积极的作用。心理健康教育前要了解医疗、心理、社会史，社会支持情况，自我认知，当前的动力和期望，对未来的想法等。在家人或照料者的帮助下，建立起温暖的治疗关系，工作内容包括建立与患者过去相一致的激励主题和价值观，例如，独立、道德、勤奋等。帮助患者重新评估他当前的情况，使这些积极的主题和价值观成为促进患者改变的动机基础，通过热情的说服性建议，对评估进行认知重组，进而改善疼痛。主要包括教授疼痛管理基础知识如识别疼痛、疼痛原因分析、疼痛评估、应对疼痛、疼痛非药物干预技术，加强和患者的沟通交流，使患者的日常活动更加轻松愉快，休息和放松策略，加强与临床医生合作等主题，可以通过讨论和角色扮演等途径让照料者充分掌握所需技能。与针对普通人的心理健康教育相比，痴呆患者的慢性疼痛也可以通过对照料者或护理工作人员进行健康教育，技术指导，进而让患者受益3，需要根据患者的状态选择开始或者结束，干预设置相对比较灵活，例如患者如果上午想休息则可以选择下午或者晚上进行健康教育，健康教育时长也不必刻板遵守每次 50 分钟，可根据患者状况适当延长或缩短每次干预时间，重要的是使患者领悟掌握到健康教育的内容，可分多次进行教育。二逐步干预Pieper 等开发了逐步干预策略，逐步干预策略基于“未满足的需求”理论框架，在该框架中，行为被视为痴呆患者表达其未满足的身体和情感需求的一种方式，由于通常不清楚这些行为症状是不是疼痛导致的，因此需要一种系统的方法来探索和管理这些症状4。这是一种阶梯式护理方案，即如果在一个步骤中评估为阴性，或者如果有针对性的干预措施未能减少症状，则进入下一个步骤，共 5 步。在基础照护需求评估基础上如饥饿、口渴等，第一步是进行身体需求评估，重点是与疼痛相关的行为症状是否由疼痛引起，如果护理人员初评为否，则DOI:10.13479/ki.jip.2023.03.033国际精神病学杂志 JOURNAL OF INTERNATIONAL PSYCHIATRY 2023 年第50卷第3期-399-综述 Summarize由临床医生进行更全面的身体评估，以找到其他可能的身体原因，如炎症、感染、急性疾病或慢性疾病，因为这些可能与观察到的行为有关，对于已经服用止痛药或精神药物但仍有可能与疼痛有关的行为症状的患者，医生还将评估所服用药物是否规范；第二步是进行需求评估，重点关注痴呆症患者的情感需求，如环境压力，或缺乏有意义的人际互动等；第三步是非药物性舒适干预试验，如舒缓、支持性语言交流、支持性触摸，以及通过音乐、好闻的气味或柔软的材料进行感官刺激；第四步是镇痛药试验。第五步是咨询其他医疗专业人员或从业者，或进行抗精神病药物治疗。Pieper 等的逐步干预也存在一些问题，首先逐步干预好像暗示着非药物干预手段是基础，非药物干预手段无效才可进行镇痛药干预，镇痛药无效才可进行抗精神病药物干预，然而痴呆疼痛的一线干预手段尚存在争议，精神科药物干预痴呆疼痛尚缺乏证据支持；其次，临床工作中会发现即使患者用了药，症状还可能会继续存在而没有得到改善，因此逐步干预的科学性合理性尚需要进一步论证。三评估干预痴呆患者与非痴呆患者相比，服用的止痛药数量少，剂量也小，部分原因是对痴呆患者评估认识不到位，这导致了干预治疗也不充分，因此系统地使用观察疼痛量表作为改善疼痛管理的手段。评估干预具体操作为第一步，使用疼痛量表等工具进行疼痛评估并进行记录；第二步，调查可能的疼痛原因（如受伤或与疼痛相关的诊断），尽可能通过向患者提出简单的是/否疼痛问题，从照料者处获取信息等；第三步，判断患者的疼痛强度，是轻度，中度，还是重度；第四步，疼痛干预，通过药物干预或非药物干预止痛；第五步，再次进行疼痛评估，监测已实施干预措施的有效性，如果疼痛评分降低则持续进行监测，如果疼痛相关行为持续存在则改进干预措施；直到在确保患者的基本需求得到满足的基础上没有证据表明患者仍存在疼痛。Liu 等随机对照研究结果显示5，评估干预痴呆疼痛有效。然而也有研究结果持相反结论，Rostad等随机对照研究中6，经过评估干预后，研究组无论是疼痛评估得分还是止痛药物使用上均与对照组无显著差异，且疼痛评估得分仍大于临界值，评估干预的有效性尚需要进一步验证。四活动干预活动干预包括运动干预，按摩干预，游戏干预等。运动干预对慢性疼痛有效，运动干预包括有氧训练、肌肉强化、柔韧性训练等，适当频率、持续时间和强度的运动可以改善慢性疼痛。既往研究显示7，运动干预可以延缓痴呆患者认知衰退，改善睡眠，增加记忆相关区域神经营养因子、增强脑血流及突触可塑性，减少神经炎症和细胞凋亡。在慢性疼痛方面，尚缺乏明确的运动干预指南，可以确定的是，频繁运动比久坐行为更可取，运动干预方案需要根据痴呆患者身体状况、心理社会需求和可利用资源进行个体化制定。太极拳运动可以改善痴呆患者慢性疼痛。起效的原因可能与太极拳作为一项动作舒缓的有氧运动，可以持续、缓慢、平滑地移动身体有关。互动性游戏干预对缓解疼痛也有效，这可能是因为游戏互动过程中会减少前扣带回皮层的活动，而前扣带皮层是大脑中与疼痛感知相关的区域，因此游戏干预表现出了治疗作用。社交机器人可以作为社交伙伴与人类互动，了解用户对其行为的偏好，有视觉、听觉、平衡和触觉 4 种感觉，例如，它可以睁开和闭上眼睛，移动脖子、前后脚蹼，并在被抚摸、拍拍或呼叫时发出声音来回应用户，它还可以在意外刺激时表现出负面情绪，旨在与人类建立社交和情感联系。社交机器人在干预其它疼痛人群中已有应用，社交机器人可以减少痴呆患者孤独感、激越、抑郁等。Pu 等进行了每周 5 天，每次 30min，共 6 周的干预，结果显示与社交机器人互动可以减轻痴呆患者慢性疼痛8。按摩也是一种有效的缓解疼痛的方式，治疗性按摩是指对人体软组织应用各种手法，用以促进应力释放、放松、减轻疼痛和肿胀。由于痴呆患者言语功能受限，治疗师在按摩过程中要根据患者身体组织感觉和对患者面部和肢体语言的观察调整按摩速度和力量，总体而言，速度和节奏要缓慢而规律，力量也要有适中，以确保按摩的舒适感，按摩过程中可以缓慢拉伸患者的身体，按摩持续时长要根据患者实际身体状况灵活调整。按摩时要考虑到性别因素的影响作用，因为部分男性患者在接受另一名男性按摩时可能会感到不舒服，因此变得烦躁不安，Kapoor 等的研究也证实了按摩缓解痴呆患者的慢性疼痛的有效性9。Park 等开发了以患者为中心的包括视觉、听觉、嗅觉和触觉等多感官刺激干预模式（individualized Patient-Centered Environment Program，PCEP）10，国际精神病学杂志 JOURNAL OF INTERNATIONAL PSYCHIATRY 2023 年第50卷第3期-400-综述 SummarizePCEP 根据患者偏好，从患者角度出发理解问题，提供支持患者需求的社会环境。视觉刺激包括光线、墙壁颜色、图片如花朵、家庭等；听觉刺激包括、自然、鸟类、水声等；嗅觉刺激包括通风、花朵等；触觉刺激包括橡胶、黏土、串珠等。根据询问患者对这四个方面偏好的调查结果，个性化制定 PCEP，以满足个人需求，结果显示 PCEP 可以缓解患者慢性疼痛。研究中发现，多数患者偏向喜欢亮丽的颜色，柔软的东西。此外，耳穴针灸/指压、足疗也表现出了治疗作用，这可能是因为这些以舒适为目的刺激不仅能传达关怀，而且可以使第二躯体感觉区激活增加，并且刺激区域与疼痛感知区域大部分重叠，或者刺激交感神经系统，进而缓解疼痛。五艺术干预 艺术干预包括音乐干预、歌唱干预、绘画干预等。虽然痴呆患者认知、记忆功能受损严重，脑结构发生退行性改变，然而 MRI 测量发现，音乐记忆脑区与痴呆病变脑区重叠较少，音乐记忆功能在痴呆患者群体中得以留存。音乐可以激活大脑中参与奖赏反应系统的不同区域，调节大脑边缘系统及多巴胺能系统，促进内啡肽的产生，这些都与慢性疼痛的感知体验有关，并参与疼痛调节过程。音乐、歌唱可以根据节律调整心率和呼吸，进而放松身心，这对慢性疼痛也可以起到缓解效果。系统综述显示，音乐治疗干预慢性疼痛有效，音乐治疗也可以让痴呆患者在精神行为症状、生活质量等方面获益11。研究发现音乐干预、歌唱干预在应用于痴呆群体疼痛干预中也表现出了治疗作用12。音乐干预的形式有个体或团体唱歌、听音乐等，干预过程中可以根据患者或家属的意见选择患者喜欢的、熟悉的音乐，也可以让患者被动收听一些放松的、轻柔的音乐，患者可以根据自己需求重复收听音乐或改变音乐顺序。随机对照研究显示绘画干预对痴呆患者疼痛干预也有效，其起效机制不明，可能与放松身心有关，这尚需要进一步研究12。戏剧、影视、舞蹈等形式的艺术治疗可能也可以起到放松的作用，进而缓解疼痛，这尚需要探索。目前艺术干预痴呆患者慢性疼痛高质量研究较少，艺术干预疗效仍需扩大样本量进行验证。六终末期痴呆疼痛管理终末期痴呆患者不可避免会出现各种并发症，如大面积褥疮感染、慢性阻塞性肺疾病、脑梗塞等。除必要的止痛药物干预外，非药物干预手段同样适用于此阶段患者。非药物干预主要包括身体方面干预、心理方面干预、教育方面干预。身体方面干预主要表现为热敷、冷敷、按摩疼痛区域、改变生活环境、改变体位、身体活动等；心理方面干预主要表现为分散注意力、镇静、安慰、行为干预、放松干预、可视化技术等；教育方面干预主要表现为加强不同专业人员间的持续培训合作，加强对患者、照料者、家人的疼痛管理培训。Montoro 等研究证实了终末期痴呆患者也可以通过非药物手段获益13。七小结与展望痴呆患者慢性疼痛发生率高，严重影响患者及照料者的生活质量，非药物干预是一种可行的治疗手段，通过非药物手段干预慢性疼痛还可以降低精神行为症状的发生。艺术干预、活动干预对干预者要求较低，适于居家及住院患者，心理健康教育、逐步干预、评估干预等对干预者有一定专业技术水平要求，适宜于住院患者。不论是哪种干预手段，干预者干预前