哮喘-5年制014资料.ppt

支气管哮喘支气管哮喘 Bronchial asthma 1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症 2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法 3.熟悉本病的病因及发病机理 目的和要求 讲授主要内容 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 流行病学 全球约有1.6亿患者；各国患病率1%18%不等。欧美发达国家7%8%。发达国家高于发展中国家，城市高于农村，男女比例基本相等，40%有家族史。一般儿童成人，超过50于12岁前发病。每年死亡人数约25万，医疗负担占全球1。我国患病率1%4%，西藏最低，华南最高，儿童约4；现病患者约2千万。概 述 由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳 贝多芬贝多芬 1770-1827 邓丽君邓丽君（1953年1月29日1995年5月8日），生于台湾省云林县褒忠乡田洋村，祖籍为河北邯郸大名县邓台村。柯受良柯受良 1953年 出生于浙江宁波，1956年仅3岁的柯受良随父母到台湾。14岁时，他爱上摩托车，以驾车游玩为乐趣。16岁时，他成为一名电影特技演员，从此开始了他的飞人生涯 2003年12月9日凌晨4时被送入医院延至早上8时，宣告不治，经医生诊断，死因是哮喘病发作，未能及时医治所致。定 义 是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组份（cellular elements）参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。病病 因因 受遗传因素和环境因素双重影响。1、遗 传：多 基 因 遗 传；遗 传 度 约70%80%，约2/3的患者有家族史。2、环境因素激发因素。特异性和非特异性吸入物：如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、昆虫蛋白（蟑螂）、SO2、化学性气味等。感染如病毒、细菌、寄生虫等 食物如鱼、虾、蟹、蛋、牛奶 药物：主要有解热镇痛药（如阿司匹林）、受体阻滞剂（如心得安）、含碘造影剂。环境因素 其其 他他 运动：运动性哮喘 胃食管反流：鼻及鼻窦病变：心理因素：妊娠：气候 主要发病机制 1.变态反应 2.气道慢性炎症 3.神经机制 气道高反应性 免疫学机制免疫学机制 一、变态反应一、变态反应 速发型哮喘反应（IAR:immediate asthmatic reaction）迟发型哮喘反应（LAR:late asthmatic reaction）双相型哮喘反应（DAR:diphase asthmatic reaction）速发型哮喘反应（IAR）在吸入变应原的同时立即发生反应，1530分钟达高峰，2小时后逐渐恢复正常。介导IAR的主要细胞是肥大细胞、嗜碱性粒细胞。变应原机体APC摄取传递信息T细胞Th2分化 Th2型细胞因子分泌介导B细胞合成特异性IgE与效应细胞表面的IgE受体结合 速发型哮喘反应（IAR）变应原再次进入机体Ag-Fc R1-IgE效应细胞合成并释放炎症介质（组胺）平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增加、炎性细胞浸润 介质 迟发型哮喘反应（LAR）约6小时左右开始，持续时间长，可达数 天，临床症状重，肺功能损害严重。机制：变应原机体特异性IgE sIgE与Fc R2结合产生介质（白三烯）慢性持续性炎症反应 双相型哮喘反应（DAR）IAR+LAR 二、气道慢性炎症 炎症细胞 炎症介质 细胞因子 炎症细胞、炎症介质、细胞因子间的相互作用 1、炎症细胞（包括一些结构细胞）、炎症细胞（包括一些结构细胞）嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞/肥大细胞肥大细胞 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞 T细胞细胞（Th1/Th2;Treg/Th17）中性粒细胞中性粒细胞 巨噬细胞巨噬细胞 上皮细胞上皮细胞 内皮细胞内皮细胞 2、炎症介质、炎症介质 快速释放性介质：组胺、嗜酸性粒细胞 趋化因子（ECF-A）、中性粒细胞趋化因子（NCF-A）继发产生性（缓慢释放性）介质：LTs（白三烯）、PGs（前列腺素）、PAF（血小板活化因子）、TX（血栓素）、嗜酸性粒细胞胞浆蛋白 3、细胞因子 内皮素1（ET-1）生长因子：TGF-、bFGF 粘附分子（adhesion molecules,AMs）白细胞介素：IL-4,5,12,13 炎症细胞、炎症介质、细胞因子间的相互作用 三、神经机制三、神经机制 胆碱能神经：M1、M3功能亢进，M2功能低下。肾上腺素能神经：肾上腺素能神经受体尤其是 2受体功能低下。受体功能增强。NANC（非肾上腺素能非胆碱能）神经：舒张介质(如NO)减少，收缩介质（如P物质）增加 P物质受体功能增强、VIP（血管活性肽）受体功能不足 气道高反应性气道高反应性（airway hyperresponsiveness,AHR）概念：气道对各种刺激出现过强或过早的收缩反应。气道炎症是AHR的重要基础。AHR为哮喘患者的共同病理生理特征，但AHR并非都是哮喘。有家族倾向，受遗传因素的影响。长期吸烟、病毒感染、COPD、吸入臭氧等。粘液分泌过多 嗜酸性细胞 肥大细胞 抗原 Th2 细胞 血管扩张 新血管形成 血浆渗出 水肿形成 中性粒细胞 粘粘 液液 栓栓 巨噬细胞/树突状细胞 平滑肌收缩 肥大/增生 胆碱能反射 上皮脱落 上皮纤维化 感觉神经激活 神经激活 哮喘的现代观点 病 理 大体：支气管壁增厚、粘膜肿胀充血、粘液栓形成。镜下：（1）气道上皮下肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞及中性粒细胞浸润。（2）粘膜下组织水肿、纤毛上皮剥离，杯状细胞增殖，分泌物增多。（3）晚期：平滑肌增厚，上皮下纤维化，致气道重构。哮喘病人 正常人 气道炎症 充血充血 肿胀肿胀 狭窄狭窄 支气管肺组织HE染色 临床表现 症状症状：反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和/或清晨发作或加剧 多数患者可自行缓解或经治疗缓解。体体 征征 发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。在轻度（包括CVA）或非常严重的哮喘，哮鸣音可无。严重发作者可有心率增快、奇脉、矛盾呼吸运动、发绀。实验室检查实验室检查 血常规血常规 一般无明显变化 合并细菌感染时可有中性粒细胞增高 过敏反应严重时嗜酸粒细胞增多 实验室检查实验室检查 痰液检查：涂片可见较多嗜酸性粒细胞、尖棱结晶、粘液栓、透明哮喘珠；ECP 实验室检查实验室检查 肺功能测定：阻塞性通气功能：发作时 呼气流速指标下降：FEV1、FEV1/FVC%、PEF。残气增加 肺功能肺功能 舒张试验阳性：FEV1增加12%，且绝对增加值200ml；PEF增加60L/min或20%。支气管激发试验阳性：FEV1或PEF下降20%。日内PEF变异率20%。实验室检查实验室检查 胸部X线 缓解期无明显异常 发作期呈过度充气状态 实验室检查实验室检查 血气分析：低氧血症 PaCO2增高或降低 酸碱平衡失调 电解质紊乱 实验室检查实验室检查 特异性变应原检测特异性变应原检测 体外实验：sIgE检测 体内实验 激发试验 皮试：SPT 诊断标准诊断标准 1、反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。5、临床表现不典型者应至少具备以下一项试验阳性：诊断标准诊断标准 (续续)（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性。（2）支气管舒张试验阳性。（3）最大呼气流量（PEF）日变异率或昼夜变异率20%。符合1-4或4、5两项者，可以诊断。心原性哮喘支气管哮喘病史多有高血压、心脏病病史多有支气管哮喘或其他变态反应性疾疾病病史病因左心衰竭支气管哮喘严重发作症状咳粉红色泡沫痰白粘痰或黄痰体征广泛干湿罗音，左心扩大，奔马律干罗音为主X 线肺淤血征肺纹理增重，可见充气征年龄多见于中老年多见于青少年1、支气管哮喘与左心功能不全性、支气管哮喘与左心功能不全性呼吸困难（“心原性哮喘”）呼吸困难（“心原性哮喘”）鉴别诊断鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断 2、喘息型慢性支气管炎：实质是慢支合并哮喘。3、上气道阻塞：肺癌等 4、变态反应性肺浸润 5、COPD 分期分期 急性发作期 Exacerbation：是指喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状突然发生，或原有症状加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命。体检时多可在双肺闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音并伴呼气相延长，肺功能测定呈阻塞性通气功能障碍。慢性持续期 Persistent：是指在相当长的一段时间内，每周均不同频度和/或不同程度地出现症状。缓解期Catabasis：系指经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。病情评价病情评价 未治疗前病情严重程度的分级 未治疗前病情严重程度的分级 分分 级级 临临 床床 特特 点点 1 1级（间歇）级（间歇）症状症状 每周每周1 1次；夜间症状次；夜间症状每月每月2 2次；次；FEV1(PEF)80%FEV1(PEF)80%，FEV1FEV1（PEFPEF）变异率）变异率20%20%2 2级（轻度）级（轻度）症状症状每周每周1 1次，次，每月每月2 2次次,30%30%4 4级（重度）级（重度）每天有症状，经常出现夜间症状，活动受限；每天有症状，经常出现夜间症状，活动受限；FEV1(PEF)FEV1(PEF)60%30%30%哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点临床特点 轻度轻度 中度中度 重度重度 危重危重 气短气短 步行时步行时 稍活动稍活动 休息时休息时 体位体位 可平卧可平卧 喜坐位喜坐位 端坐呼吸端坐呼吸 讲话方式讲话方式 连续成句连续成句 单词单词 单字单字 不能讲话不能讲话 精神状态精神状态 尚安静尚安静 稍烦躁稍烦躁 焦虑焦虑 意识障碍意识障碍 出汗出汗 无无 有有 大汗淋漓大汗淋漓 呼吸频率呼吸频率 轻度增加轻度增加 增加增加 30 次次/分分 辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动 无无 有有 常有常有 胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动 哮鸣音哮鸣音 呼气末，散在呼气末，散在 较响亮，弥漫较响亮，弥漫 响亮，弥漫响亮，弥漫 减弱减弱/无无 脉率脉率 120 变慢或不规则变慢或不规则 肺性奇脉肺性奇脉 无，无，25mmHg 若无提示呼吸肌疲劳若无提示呼吸肌疲劳 应用支扩剂后应用支扩剂后PEF占占预计值预计值 80%60%-80%60%PaO2（吸空气）（吸空气）正常正常 60mmHg 60mmHg PaCO2 45 mmHg SaO2（吸空气）（吸空气）95%91%-95%90%90%pH 7.35 并发症并发症 1、气胸、纵隔气肿 2、肺不张 3、慢支、肺气肿、肺心病 4、支气管扩张症 5、间质性肺炎、肺纤维化 治治 疗疗 治治 疗疗 目目 标标 有效控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状，包括夜间无症状。防止哮喘加重，使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作。避免所用药物的不良反应。保持正常活动的能力。尽可能使肺功能维持在接近正常水平。防止不可逆气流受限。防止哮喘死亡，降低病死率。哮喘控制的标准哮喘控制的标准 1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状 2哮喘发作次数减至最少 3无需因哮喘而急诊 4最少（或最好不）按需使用2受体激动剂 5没有活动(包括运动)限制 6PEF昼夜变异率1000 布地耐德 200400 400800 800 氟替卡松 100250 250500 500 茶碱类药物的药理作用茶碱类药物的药理作用 抑制磷酸二酯酶，提高细胞内抑制磷酸二酯酶，提高细胞内cAMP和和cGMP水平；水平；拮抗腺苷受体拮抗腺苷受体 增加儿茶酚胺分泌增加儿茶酚胺分泌 抑制炎症介