临床路径现状分析及解决方案_崔志伟.pdf

文章编号:1673-2995(2023)04-0288-02经验交流临床路径现状分析及解决方案崔志伟，付翠平(柳州市工人医院医疗质量管理科，广西 柳州545005)关键词:临床路径;管理指标;信息化中图分类号:19文献标志码:B临床路径诞生于 20 世纪 80 年代。由于医疗支出增加，美国政府将工业工程中标准化的模式移植到了医疗领域，通过标准化临床诊疗活动的方式，以达到降低费用和提高医疗质量的目的。2009 年我国为深化医疗改革，卫生部正式启动了临床路径诊疗方式，并在 23 个省(区、市)110 个医院开展了试点。临床路径开展初期，是纸质打印的临床路径表单，其本质是一种“清单”。主要起到“核对”和“提醒”的功能，在纸质病历的时代，起到了推动规范诊疗的作用。随着当代医学整体高速发展，临床、护理、药学、检验、病理等领域相互交叉、渗透，各病种诊疗规范、指南日渐完善。但临床路径也只是在形式上从纸质“清单”变成了“电子”清单，没有与以上内容深度绑定，在推进规范诊疗的道路上有所停滞。国家于2019 年开始试点推行疾病诊断相关分组(Diagnosiselated Groups，DG)付费，支付方式改变后，对规范诊疗提出了更高的要求，导致现有临床路径内涵管理出现局限性。本研究试从宏观和具体两个层面进行深入挖掘，探索现有临床路径管理存在的不足，并尝试提出解决方案，为推进规范诊疗，加强公立医院临床路径工作提供参考。1临床路径工作开展现状1 1全国现状2020 年国家卫生健康委员会等八部委发布关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见，要求 2022 年底前三级医院 50%出院患者、二级医院 70%出院患者要按照临床路径管理。全国范围内，有部分医疗机构尚未开展临床路径;开展的机构中，三级医院平均指标达标数较二级医院高。具体以作者简介:崔志伟(1986 )，女(汉族)，主治医师，硕士(E-mail:xi-aoyibaby153163 com)某地级市的数据为例，2021 年该市共有 40 家二级以上医疗机构开展临床路径管理工作，5 家医疗机构尚未开展。在开展的机构中，6 家三级医疗机构临床路径管理出院人数占比达到 55%以上，11 家二级医疗机构达到 70%以上。4 家三级医疗机构、19 家二级医疗机构与目标管理存在一定差距，个别月份临床路径占比低于 30%。1 2某三甲公立医院现状“已入径人数”是重要的临床路径管理指标，是“临床路径管理病例数占出院病例数比例”和“临床路径入径率”的分子，“临床路径完成率”和“临床路径变异率”的分母。作分子时，反映的是住院患者进入临床路径的情况;作分母时，反映的是临床路径的实施情况。本研究以“白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术”为切入点，统计出某三级公立医院 2021年全院符合该路径标准的病例为 369 例，而当年该医院上报的病例数仅为 299 例。按照公式计算得出临床路径患者入径率为 81 03%，应入路径与实入路径之间的病例数相差 70 例，占比 19 97%。目前全国对国际疾病分类(international Classifi-cation of diseases，ICD)诊断构成相关指标的研究尚少，各种文件的解读也尚不充分。以“临床路径完成人数按 ICD 诊断构成分析”为例，某三级公立医院2021 年病案首页主诊断符合 ICD 10:H91 2 的病例数为 160 例。按照公式得出该病种的“临床路径完成人数按 ICD 诊断构成分析”指标数为 160 例。该院进入“突发性耳聋临床路径”的病例数为 222 例，终止、废除病历共 15 例，上报“临床路径完成率”为92 78%。但该病种的真实“临床路径完成率”应为72 07%，相差 20 71%。2临床路径工作中问题产生的原因2 1重视不足某些医疗机构存在对临床路径工作开展不够重882第 44 卷第 4 期2023 年 08 月吉林医药学院学报JournalofJilinMedicalUniversityVol 44No 4Aug 2023DOI:10.13845/ki.issn1673-2995.2023.04.027视，对临床路径工作未进行深入分析并制定有针对性的整改措施。2 2病种漏选入径医生对临床路径病种不熟悉，在患者入院时未能识别出应进入临床路径的病种;对临床路径认识不深刻，认为只要达到规范诊疗目的即可，病历可不必纳入临床路径进行管理;未考虑到临床路径对医院管理及国家制定政策方针的重要性，导致实际进入临床路径的病历数较应入数减少。2 3诊断错选在 DG 付费开始前，医生对 ICD 编码概念陌生，判断病历是否应进入临床路径，主要以“文字诊断”为主，容易“望文生义”。而国家制定的标准临床路径的病种是以 ICD 编码为准，因此产生误差。2 4信息化不足临床路径信息化可提升医疗质量1，但当前临床路径系统信息化不足。第一，无法对应入路径的病历主动提醒、智能识别，造成错入或遗漏，导致入径人数偏低。有研究表明，对新入院病人初步诊断做自动对应匹配，通过避免临床医生主观判断结合绩效考核等方法，将入径率提高至 88%100%2。第二，没有知识库和内涵管理决策设计，无法进行内涵管理。第三，无法生成病历记录，使记录与实际诊疗脱节，难以呈现真实诊疗过程。第四，部分医院临床路径系统操作繁琐、运行卡顿、易死机，导致部分医生使用意愿下降，不愿从临床路径系统开具医嘱。3临床路径工作开展中问题的对策3 1提高重视加强内涵质量管理提高全国各级医疗机构及各级临床医生对临床路径工作的重视程度，加深对临床路径管理指标的理解。制定相应的临床路径内涵管理标准与执行方法，加强临床路径与 DG 的协同管理。有研究表明，临床路径与 DG 具有协同效应3，可借鉴 DG 的分组原理重新调整临床路径的设计布局。3 2加强临床路径信息化进程结合地域特色、病种特点做有针对性的设计和调整，如增加临床路径表单内涵4、细化分支路径、动态调整考核标准等方法均可提高临床路径执行和推广效率5。临床路径的信息化应能有效识别、提取、分析、统计各项管理指标;临床路径内容为医生提供决策且便于或自动更新维护;与医院各系统衔接、集成，在患者与护理、医技、耗材、药房、医保、心理、职能等各部门之间建起桥梁，以便于互联互通;随诊疗过程生成病历记录以还原真实就医过程;运行流畅，增加医生的使用意愿等。4总结本研究从宏观和具体两个层面对我国临床路径工作开展现状进行深入挖掘。发现在全国层面，部分医疗机构尚未开展临床路径，开展的机构中，三级医院平均指标达标数较二级医院高。在具体医疗机构的执行层面，存在机构及医生重视不足、入径病种漏选、未按 ICD 编码选择、信息化不足等问题，导致重要临床路径管理指标上报数据与实际存在差距。针对以上问题，建议通过提高重视、加强内涵质量管理和加强临床路径信息化进程两大方面进行改善，最终为推进规范诊疗，加强公立医院临床路径工作提供参考。参考文献:1 贾茜，李小莹，冀冰心，等 临床路径信息化管理对医疗质量的影响 J 中国病案，2017，18(9):36-38 2 宋红利，朱亚玲，于海峰，等 ICD 编码重组应用在临床路径同质化管理中的实践 J 中国病案，2012(9):26-28 3 田帝，周典，周苑，等 临床路径管理与 DG 支付方式改革协同关系研究 J 中国医院管理，2022，42(10):13-17 4 陈欣妤，孙虹，王庆红，等 临床路径信息化关键节点的重构与实践 J 中华医院管理杂志，2018，34(4):288-291 5 蔡慧，胡龙军，丁明明，等 基于三级综合医院病种特点的临床路径管理 J 中国卫生质量管理，2022，29(3):30-32(收稿日期:2023-04-01)982第 4 期崔志伟，等 临床路径现状分析与解决方案的探讨