老年患者结肠镜检查安全性和有效性的现状研究_张艳飞.pdf

内蒙古医科大学学报2023 年 4 月第 45 卷第 2 期老年患者结肠镜检查安全性和有效性的现状研究（内蒙古医科大学附属医院 消化内科，内蒙古呼和浩特010050）【摘要】随着世界人口平均寿命增长，老年结肠镜检查人数逐年增多，但结肠镜检查相关风险和并发症需要关注，肠道准备不足、检查完成率低等问题也值得重视。关于老年人结肠镜筛查的终止时间尚无定论，无结直肠癌报警症状，可筛查至75岁，75岁以上则根据结直肠癌报警症状、身体一般状况、预期寿命等因素综合评估风险获益比。年龄、基础疾病、行走功能状态、不同肠道准备方案等都会影响老年人肠道准备的质量，进而影响结肠镜检查的安全性和有效性，需要针对不同年龄段、不同基础疾病的老年患者，给予个体化肠道准备方案，必要时给予麻醉镇静辅助检查，以提高完整检查率及准确率，减少结肠镜检查相关不良反应及并发症，最大程度降低风险。【关键词】老年；结肠镜检查；安全性；有效性中图分类号：R445文献标识码：A文章编号：2095-512X（2023）02-0213-05张艳飞，曹春莉*，高娃，宋建忠【Abstract】With the increase of average life span in worldwide,the number of elderly colonoscopy is increasing,but therisks and complications related to colonoscopy need attention,as well as the problems of inadequate bowel preparation andlow completion rate.The termination time of colonoscopy screening in the elderly is not conclusive,for those without colorec-tal cancer alarm symptoms,can be screened to 75 years old,for those older than 75 years old,the comprehensive assessmentof risk-benefit ratio should be made according to colorectal cancer alarm symptoms,general physical condition,life expectan-cy and other factors.Age,comorbidity,walking function state,different bowel preparation strategy will affect the quality ofbowel preparation in the elderly,and then affect the safety and efficacy of colonoscopy.Individualized bowel preparation strat-egy should be given to elderly patients with different age groups and different comorbidity,anesthesia sedation auxiliary colo-noscopy should be given when necessary to improve the completion rate and accuracy,and then reduce colonoscopy-relatedadverse events and complications，minimize the risk and increase the benefit.【Keywords】Elderly；Colonoscopy；Safety；EfficacySTUDY ON SAFETY AND EFFICACY OF COLONOSCOPY INELDERLY PATIENTSZHANG Yanfei,CAO Chunli*,GAO Wa,SONG Jianzhong(Department of Gastroenterology，The Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Hohhot 010050，China)收稿日期：2022-04-16；修回日期：2023-02-22基金项目：内蒙古医科大学科技百万工程项目YKD2016KJBW（LH）012，YKD2018KJBW（LH）038第一作者：张艳飞（1982），女，硕士，副主任医师。研究方向：消化系统疾病及消化内镜诊治。E-mail:*通信作者：曹春莉，女，博士，主任医师。研究方向：消化系统疾病及消化内镜诊治。E-mail：结肠镜是下消化道病变的标准检查手段，也是结直肠癌、结直肠息肉和炎症性肠病筛查和监测的重要方法，还可以进行内镜下治疗。随着世界人均寿命增长，老年胃肠道疾病日趋增多，进行结肠镜检查的老年人也显著增加。然而，结肠镜检查相关不良事件，如消化道穿孔、消化道出血、心脑血管意外甚至死亡，肠道准备不足以及检查完成率低等问题，也会随年龄增长而增加。本文通过综述相关文献，全面分析老年患者结肠镜检查的风险及获益，为老年患者进行结肠镜检查的时机、肠道准备方案及安全性等方面提供科学依据。213DOI:10.16343/ki.issn.2095-512x.2023.02.026Journal of Inner Mongolia Medical UniversityApr.2023Vol.45No.21结肠镜检查的指征世界卫生组织（WHO）癌症统计数据显示，2018 年我国结直肠癌的标化发病率为23.7/10 万人、标化病死率为109.0/10万人，均高于世界平均水平（标化发病率19.7/10万人、标化病死率8.9/10万人），与人类发展指数较高的地区如欧洲、北美相比，我国的发病率相对较低，但病死率却与之相当1，由此可见结肠镜筛查的必要性。关于结直肠癌筛查的起始时间，大多数国家的意见基本一致，但是关于筛查的终止时间尚无统一意见。我国共识意见推荐2，筛查的目标人群包括：所有出现便血、黑便、贫血、体质量减轻等结直肠癌报警症状的人群，以及5074岁无结直肠癌报警症状人群。美国癌症协会最新指南3提出，平时健康状况良好、预期寿命超过10年的老人，应继续进行结直肠癌筛查直至75岁；7685岁的老年人，临床医生应根据患者意愿、预期寿命、健康状况和既往筛查史制定筛查方案；85岁以上老人不推荐继续筛查。单纯高龄并不是结肠镜检查的禁忌，但是因为预期寿命缩短，必须要谨慎评估风险和获益。2肠道准备及其影响因素肠道准备不足会延长操作时间，增加病变漏诊率和并发症发生率，甚至需要重复检查，增加了患者的痛苦及经济负担。肠道准备质量的初步评价应在直肠和乙状结肠，如果是结肠镜筛查或监测，无法检出5 mm的息肉，就认为是肠道准备质量不佳，应该终止检查，或者追加肠道清洁方案方可完成当日检查4。研究显示5，6，老年、男性、肥胖、心脑血管病史、代谢合并症、慢性便秘、胃切除或阑尾切除史、大剂量洗肠液摄入、清肠开始时间、洗肠液摄入不足2 L及医护人员没有作任何解释，都是肠道准备不良的独立预测因素。老年患者由于胃肠功能减退，无法耐受短时间大量饮水，容易出现恶心呕吐甚至误吸等不良反应，较中青年患者更容易出现肠道准备差的情况。2.1基础疾病及行走功能状态对肠道准备质量的影响老年人基础疾病多，而脑血管病后遗症、骨关节病等均影响行走功能状态，从而影响肠道准备质量。Kumar等7对88例接受结肠镜筛查或监测的65岁的老年患者进行回顾性分析显示，活动困难（OR=5.78；95%CI：1.7818.8，P=0.004）是肠道准备质量差的独立危险因素。路琴等8通过Barthel指数评价患者行走功能，对行走正常组82例及行走困难组71例老年患者（70岁）进行研究发现，老年人行走功能状态与肠道准备清洁度呈正相关，差异有统计学意义（r=0.333，P 0.001）。王育斌等9采用Holden步行功能分级标准对患者行走功能进行评估，发现行走困难者肠道准备充分率仅为49.0%，而行走功能基本正常者肠道准备充分率则高达81.7%。行走困难（OR=4.36，95%CI：2.3713.41，P=0.003）和糖尿病（OR=2.54，95%CI：1.083.16，P=0.015）是影响老年人肠道准备质量的独立危险因素。对于行走困难的老年人，肠道准备前应加强安全宣教，消除患者的焦虑恐惧情绪，同时加强护理协助，从而提高肠道准备的依从性及清洁质量。2.2不同肠道准备方案对肠道准备质量的影响尽管有不同的洗肠产品推出，但没有足够数据表明任何一种洗肠液优于另一种。目前主要包括复方聚乙二醇（PEG）、磷酸钠盐、复方匹可硫酸钠和口服硫酸钠等，常用佐剂包括渗透性泻药、刺激性泻药、促动力药物及消泡剂等。有关佐剂与洗肠液的联合使用也存在争议。国外一项荟萃分析10显示，无论制剂类型和给药方式如何，添加佐剂都能改善洁净度（OR=1.23）。葛伏林等11对368例拟行结肠镜检查的老年患者进行随机分组，检查前日下午16：00服用50硫酸镁溶液30 mL，随后饮水600 mL，检查当日晨（检查前4 h）服用50硫酸镁溶液70 mL，随后饮水1 500 mL，硫酸镁溶液分次口服在老年人中耐受性高，清洁效果好，不良反应发生率低，是老年人肠道准备的理想选择。Jung等12通过一项随机多中心研究发现，对于老年患者，在肠道清洁和耐受性方面，检查前一天分次口服2 L PEGA（polyeth-ylene glycol with ascorbic acid）方案优于单次口服4 L PEG（Polyethylene Glycol），与分剂量4 L PEG方案相当。对于老年便秘患者，张萍等13通过比较4种肠道清洁方法，认为在肠镜检查前1 d 口服乳果糖口服液15 mL，3次/d，检查当日凌晨5点口服复方聚乙二醇电解质散2盒，2 h内服完，肠道清洁效果最好，作用舒缓，较少发生腹痛等症状，患者接受程度较高。一项前瞻性多中心随机对照试验14显示，同单一复方聚乙二醇电解质比较，复方聚乙二醇电解质联合西甲硅油具有较高的肠道准备效能，可以提高腺瘤检出率，腹胀发生率也较低。Ergl等15研究显示，咀嚼口香糖可提高肠道准备质量，特别是盲肠和升 214内蒙古医科大学学报2023 年 4 月第 45 卷第 2 期结肠的清洁效果更好，且插管时间明显缩短（8.65.1）min和（7.12.8）min，P=0.03。对于糖尿病患者，给予糖尿病特异性准备方案（diabetes-specificpreparation protocol，DSP），结合教育干预，低纤维饮食，并调整降糖药物，同常规准备方案相比，肠道准备不足的发生率降低3倍，安全性和耐受性没有差异16。3如何提高老年患者结肠镜诊疗的安全性3.1老年患者结肠镜检查的安全性现状对于选择恰当的老年患者，结肠镜检查普遍是有效的，但依然存在检查完成率较低、肠道准备不足风险较高及并发症发生率较高等问题。老年患者结肠镜检查的安全性值得进一步研究。Kim等17对479例年龄75岁的老年患者进行回顾性研究，肠道准备充分者占82%，除外癌症梗阻，盲肠插管率为98.86%，并发症发生率为0.84%，均为即刻出血，可经内镜下夹闭和肾上腺素注射成功止血，大多数老年人的结直肠癌发生在直肠和乙状结肠区域，如果结肠镜检查风险较高，乙状结肠镜可作为一个安全选择。Day等18通过荟萃分析发现，在65岁患者中，累积消化道不良事件发生率（穿孔、出血和心血管/肺意外）为26.00/1 000，而在80岁患者中，累积不良事件率增加到34.90/1 000，两个年龄层较常见的不良事