金实运用角药治疗脾胃病经验撷萃_潘一.pdf

？湖北中医药大学学报 年月第卷第期，金实运用角药治疗脾胃病经验撷萃潘一，程淼，戴 恒，仇苏妍，曹 晶，汪悦，金实（南京中医药大学附属医 院，江苏南京）摘要：金实教授临床善于运用角药治疗脾胃病，如行气和血止痛之白芍、延胡索、甘草；行气开郁除痞之香附、苏梗、陈皮；辛开苦降除痞之半夏、干姜、黄连；清化湿热除痞之黄连、黄芩、蒲公英；健脾利湿止泻之党参、茯苓、芡实；健脾行气润肠之生白术、枳实、火麻仁；化痰和胃降逆之半夏、竹茹、陈皮；清热抗癌解毒之白花蛇舌草、白英、仙鹤草等。本文通过介绍上述九组角药的组成、用法、主治病症、配伍意义等，并举一则验案以佐，以期为中医临床提供更多思路。关键词：角药；脾胃病；金实；名医经验中图分类号：文献标识码：，（，）：，（）？（）（），；（），（），（）；（）？（），（）；（）（），（）；（），（），（）；（），（），（）；（），（），（），；），（），（），基金项目：国家自然科学基金面上项目（项目编号：；）；全国名老中医药专家金实传承工作室建设项目（国 中医药人教发 号）；江苏省名老中医药专家金实传承工作室建设项目（苏中医科教 号作者简介：潘一（，男，南京中医药大学 级硕士研究生，研究方向：中医内科疾病的 临床研究。通信作者：汪悦（），男，南京中医药大学二级教授，主任中医师，博士研宄生导师，研宄方向：中医内科疾病的 临床研究，：梅国强加减小柴胡汤临证思辨录湖北中医杂志，（）：佚名灵枢经北京：人民卫生出版社，：孟澍江温病学上海：上海科学技术出版社，：李赛美，黄仰模，蔡文就名师经方讲录北京：中 国 中医药出版社，：（稿件修回日期：编辑：王君）年月第卷第期，湖北中医药大学学报？，：；中医所言“脾胃系病证”，多以症状作 为辨病诊断之依据，如胃痛、胃痞、泄泻、呃逆、反胃等。但在临床实践中，上述表现常常共同或交错出现，有时会对中医师的辨证选方形成干扰。而角药的运用是脾胃病“杂合以治”的重要手段。角药的概念由杨发贵最 先提出，他认为味中药相配伍如“三足鼎立”“互成犄角”，故此命名。角药理论发轫于黄帝内经“君一臣二，奇之制也”的论述。在伤寒杂 病论诸多经方中，不乏味药小方，如 茵陈蒿汤等，亦有不少在方剂中 出现的三味中药配伍，如 小青龙汤中的干姜、细辛、五味子等，被认为是角药的雏形。金实系南京中医药大学二级教授、全国老中医药专家学术经验继承工作 指导老师，国务院特殊津贴专家。金老从事中医 临床、教学、科研余载，学验俱丰，临床擅长运用角药配伍治疗脾胃系疾病。金老认为，角药并非种药物的简单堆砌，而是在中医辨证论治的指导下，存在相须相使、协同增效之关系，或相畏相 杀、互制减毒之关系，或二者兼而有之的味中药。笔者有 幸跟师金老抄方，聆听教诲，现不揣 浅陋，将其在治疗脾胃病中的常用 角药总结如下，以飨读者。常用 角药白芍、延胡索、甘草行气和血止痛金老认为，本组角药 药性平和，兼具养血柔肝、行气活血之功，故治疗以脘腹疼痛为所苦的疾患时，不论其寒 热新久，在气在血，均可以加用此三味药物。常用剂量为：炒白芍，醋延胡 索，炙甘草。白芍养血敛阴，柔肝止痛，与甘草相配可以酸甘化阴，舒经活络，缓急止痛。延胡索为治疗气滞血瘀疼痛之要药。本经逢原云“延胡索色黄入脾胃，能活血止痛以其能散冑脘气血滞痛也”。金老认为延胡 索用量宜大，起步，可以用到之多。甘草味甘善于缓急止痛，与白芍、延胡索两药相配均为相使，以增两药止痛之功。且白芍微寒、延胡索偏温，甘草在此尚可协调寒 热，一举两得。此外，对于血瘀明显之胃痛，金老常选用时方歌括丹参饮治疗。常用剂量为丹参，檀香，砂仁，此方药简 力专，功擅活血止痛。金老认为，此方治疗胃痛应当中病即止，防大剂量丹参久服苦寒伤胃。香附、苏梗、陈皮行气开郁除痞本组角药功擅行气开郁，燥湿除痞，临床常用于治疗气滞湿阻之胃痞。常用剂量为：醋香附，紫苏梗，陈皮。香苏散本为治疗“四时瘟疫、伤寒”而设，故其功在解表、行气二端。金老改苏叶为苏梗，以增行中焦气滞之力，药品化义云“苏梗，能使郁滞上下宣行”；香附为“气 病之总司”，兼具行肝胃气滞之功，性平故理气 不伤阴。两药相须，辛散开郁，降气消痞。胃气通降，脾气得升，而中焦之气可顺。此外，脾为阴土，喜燥恶湿，湿困脾运则中焦运化不利而胀闷。故湿阻也是胃痞的重要病机。气滞与湿阻常常互为因果，相兼为患。故以陈皮相使，燥湿健脾，以助香、苏两味主药行气。而从化湿角度言，陈皮又为主药，香、苏二药相使，气行则湿化。故三药各有所长，互为犄角，配伍精妙。半夏、干姜、黄连辛开苦降除癌本组角药 辛苦温相合，平调寒热，和胃消痞，用以治疗实证寒 热错杂之胃痞。半夏泻心汤是治疗中气虚弱、寒热互结的代表方。但临床所见寒热错杂之胃痞并非都伴有中虚，由实致痞亦 不少见。如 恣食生冷，寒邪直中胃腑，又素体热盛者，便常常可见邪实无虚之侯。金老认为对此仍当应用半夏泻心汤，但未必再用人参、大枣等甘温之品，而应首选体现其辛开苦降特点的核心角药。常用剂量为：法半夏，干姜，黄连。干姜 辛热温中 以除寒，黄连苦寒以泻中焦湿热，法半夏辛散开痞，助两药开中焦郁结。论降逆和胃，姜 半夏较法半夏更宜，然姜 半夏温性较强，与干姜同用，则角药中热多寒少，故多选用热性较弱之法半夏。法半夏与干姜辛散开郁相须相辅，黄连苦降燥湿以降胃气，以佐姜、夏行气除痞，又相反相成，避免二药过于辛温。金老常说，即便证属寒 热错杂已经明确，也要继续精细辨证，审视寒热之性的主次。如寒热错杂呈热多寒少之势，证见胃胀胃浊痛吐酸者，又宜选用新加连苏饮治疗。核心角药为：黄连？，紫苏梗？，炒乌贼骨。苏梗辛开行气配黄连苦泻降气，合乌贼骨制酸止痛。连苏饮本亦为辛开苦降之剂，而无姜、夏之温热，故而可以加减治疗热多寒少之胃痞。黄连、黄芩、蒲公英清化湿热除痞本组角药自金匮泻心汤加减而来，功擅清化湿热，泻火除痞，用以治疗湿热中阻之胃痞。常用剂量为：黄连？，黄芩？，蒲公英。徐玉台医学举要云：“仲景泻心诸汤，虽日泻心，实则泻胃”，金老认为三黄泻心汤也不例外，然湿热之邪，每易下迫大肠，以致泄泻，故暂不用大黄，以蒲公英代之。三药各有所？湖北中医药大学学报 年月第卷第期，长，互为相须。黄连苦寒沉降，善于治疗湿热痞满；黄芩擅清中上二焦之湿热。黄连配黄芩在伤寒杂 病论中便多次出现，有研宄表明黄连黄芩药对有抑制幽门螺旋杆菌、抗炎、调节肠道菌群等作用。蒲公英善 于清热散结，助连芩散热 结消痞，且能够利湿通淋，引湿热自小便而去，两擅其功。药理研宄表明，蒲公英所含有 效活性成分蒲公英赛醇能够修复胃黏膜损伤，抑制胃酸增多，抗幽门螺 旋杆菌，从而起到保护胃上皮细胞及抗炎的作用。黄连、吴茱萸、乌贼骨泻肝和胃制酸本组角药功擅泻肝和胃，制酸止痛，用以治疗肝胃郁热之反酸、烧心。其配伍有着寒温相济，通降胃气的特点，多 用于 治疗胃食管反流病（）。常用剂量为：黄连，吴茱萸，炒乌贼骨。左金丸原方黄连与吴茱萸用量比为：，现代往往不会单用此方治疗疾病，故实际应用时连萸用量比多为：。黄连苦寒直折，泻火降气，吴茱萸辛苦降逆，辛开郁结助黄连通降，而吴茱萸性热又有反佐相制之义。金老认为，治疗反酸、烧心，要标本兼治，肝胃郁热为本，胃酸失约为标。故在配伍时以一味炒乌贼骨制酸止痛以治其标。本草崇源云：“乌贼骨禀金水之精，金能平木”，而临床上以乌贼骨治疗肝胃郁热之反酸确有良效，且其味咸沉降，与黄连配，寒温相济，共司通降胃气。此外，乌贼骨尚有收涩止血、外用收湿敛疮之功用。有研宄表明，乌贼骨对乙醇诱导的大鼠胃黏膜损伤有良好的保护 作用。如上方治疗后 仍有反酸，则再加煅瓦楞子、煅牡蛎等以增 制酸之力。党参、茯茶、芡实健脾利湿止泻本组角药健脾益气，利湿止泻，主治脾虚湿盛之泄泻。临床上腹泻便溏者并不少见，论病机，有寒湿、湿热、脾虚、肾虚、肝胃不和多端。但湿邪贯穿泄泻发病始终。金老临证治疗泄泻处方思路灵活，常用 多组角药随证加减。上方最具代表性，常用剂量为：党参，茯苓，芡实。脾虚与湿盛常常共见，互为因果。脾为阴土，喜燥恶湿，湿阻中焦易困脾运，脾为湿困，清阳不升，“清气在下，则生飧泄”。湿困脾运，久则脾虚，脾虚不能制湿，湿邪下迫，发为泄泻。故治疗时须健脾利湿兼顾，党参甘平补脾气、健脾运，茯苓甘淡 实脾，利水渗湿，利小便以实大便。互为相 须。芡实生于水上，古人谓之“水仙”，有利湿补脾，固涩止泻、益肾固精之功效。其药食两用，性味平和，金老临床上十分常用，凡辨证属脾虚湿盛诸症，几乎都用芡 实。本草求真云“（芡 实）味甘补脾，故能利湿，而使泄泻腹痛可治”。芡实 味甘、涩，长于固涩止泻，亦可补 脾利湿以助 参、苓二药；肾为胃之关，肾虚则关门不固、肛门失约，以致久泻，而芡实益气固肾，于此可以兼顾。姜雨微等从中华医典中医方剂大辞典等中收集整理首含有芡实的方剂进行数据挖掘，发现茯苓与芡实配伍频次最高，而包含芡 实的古方功效中，补脾止泻位列第一。此外，金老治疗脾胃虚寒泄泻常用党参、炒白术、干姜，取理中丸义；治疗脾肾虚寒之久泻，多用芡实、莲子肉、赤石脂，健脾利湿与涩肠止泻并举；治疗腹泻型肠易激综合征，常化裁痛泻要方而成术芍地姜汤加减治疗，常用药如：炒白术、地锦草、炮姜等。生白术、枳实、火麻仁健脾行气润肠本组角药功擅健脾行气，润肠通便，临床用于治疗脾虚气滞肠燥之便秘。常用剂量为：生白术，枳实，火麻仁。金老认为，不少顽固性便秘病性都属本虚标实，实则为大肠运化失常，糟柏内停。虚则往往同时兼有“无力行舟”与“无水舟停”两个方面。前者往往为脾气虚，肠道动力不足，后者多为阴血亏虚，津亏肠燥。故治疗上以大剂量生白术健脾益气助运为主药，可以“益气行舟”。火麻仁润肠通便，兼具滋养补虚之功，是为“增 水 行舟”。白术配麻仁，气液同补，运脾润肠。辅以生枳 实，气锐可以破气消积导滞，“疏浚河道，以助舟行”。与上面两药同用，补而不滞，临床运用本组角药的要点在于，白术应当生用，且用量必须大，起步，甚至可以用到，小剂量则无效。贡钲霞等研究表明，大剂量生白术配伍枳实可以显著改善慢传输型便秘大鼠的胃肠道运动能力及便秘症状。半夏、竹茹、陈皮化痰和胃降逆本组角药有燥湿化痰醒脾、和胃降逆止呕之功，用于治疗痰阻气逆之恶心、呕吐。常用剂量为：姜半夏，陈皮？，姜竹茹。恶心为呕 吐前兆，而呕 吐病位在胃，与脾肝相关。脾失健运，水谷失于运化，水聚而成痰饮，痰湿中阻，胃气 失和。肝郁气滞，横逆犯胃，也会导致胃气上逆。故痰阻气逆是恶心、呕吐的常见病机。半夏既可燥湿化痰、又可降逆止呕，一药两用，为主药。金匮要略治疗不同原因所致呕吐，大多用到半夏，如小半夏汤、生姜半夏汤等。半夏以姜汁、白矾炮制而成姜半夏，以增 强半夏降逆止呕之力，亦可减半夏之毒。竹茹味甘微寒，有化痰止呕之功。竹茹与半夏相配，一寒一温，互制偏性，而存化痰降逆止呕之用。陈皮相使，行气化痰，燥湿醒脾，助半夏竹茹更好发挥止呕之功。对于较为顽固的恶心呕吐，金老往往加用旋覆花、煅赭石，以增重镇降逆之功。白花蛇舌草、白英、仙鹤草清热抗癌解毒本组角药主以清热解毒抗癌，兼具补虚之功。在胃癌癌前病变（慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生、胃息肉等）的治疗中起“解毒”作用。金老认为，中年月第卷第期，湖北中医药大学学报？医药辅助治疗肿瘤需要抓住四个组方要点：扶正、抗癌、和胃、止痛。对于胃癌癌前病变，则 需要补中益气、健脾和胃与清热解毒并举。扶正多用香砂 六君子汤加减，本组角药则是解毒的代表配伍。常用剂量为：蛇舌草，白英，仙鹤草。蛇舌草甘寒微苦，归胃、大肠、小肠经，善于清热解毒，消肿止痛。近年来，针对蛇舌草抗肿瘤作用的研究不断深入，其所含多种有效成分，如黄酮类、蒽醌类化合物，被证明具有良好的抑制肿瘤细胞增殖作用。有实验结果表明，在一定浓度范围内，白花蛇舌草可能通过信号通路抑制人胃癌细胞增殖并诱导其凋亡。白英亦为清热解毒药，可以抗癌消肿。早在神农本草经即有记载，被列为上品。现代研宄表明，白英对多种 癌症均有良好的抗肿瘤 效果，白英及其组分 对 人胃癌 细胞增殖具有抑制作用，白英总碱对人胃癌细胞、有一定的抑制作用。故白花蛇舌草与白英在清热解毒抗癌上有良好的协同作用。仙鹤草又名“脱力草”，在角药里发挥着双