慢性肾脏病非透析患者的饮食管理最佳证据总结_谢婷婷.pdf

作者简介:谢婷婷(1 9 9 7-),女,本科,硕士在读,学生.收稿日期:2 0 2 2-1 0-1 1 通信作者:常立阳,c h a n g l i y a n g 1 6 3.c o m 基金项目:浙江省卫生健康科技计划(面上项目),编号2 0 2 1 K Y 9 2 5慢性肾脏病非透析患者的饮食管理最佳证据总结谢婷婷1,常立阳2,郑雨鹃1,徐 瑶1,田荣荣21.浙江中医药大学,浙江杭州 3 1 0 0 5 3;2.浙江中医药大学附属杭州市中医院,浙江杭州 3 1 0 0 0 7摘 要:目的 检索、评价并总结慢性肾脏病非透析患者饮食营养管理的最佳证据。方法 检索国内外数据库中关于慢性肾脏病非透析患者饮食管理的临床决策、指南、证据总结、行业标准、最佳实践信息册、推荐实践、系统评价及专家共识、M e t a分析等,由3名在读研究生和5名肾病营养师完成文献质量评价、证据提取及总结工作。结果 共纳入1 5篇文献,其中指南1 0篇、系统评价2篇、专家共识1篇、临床决策1篇、行业标准1篇。总结最佳证据包含营养筛查、营养评估、营养诊断、营养治疗和营养监测5个主题,共3 2条证据。结论 本研究为慢性肾脏病非透析患者的饮食管理提供循证依据,医护人员应用时应结合实际临床情境及患者的饮食习惯及偏好实施个性化管理。关键词:肾脏病;饮食管理;循证护理 D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 1-9 8 7 5.2 0 2 3.0 6.0 0 9中图分类号:R 4 7 文献标识码:A 文章编号:1 6 7 1-9 8 7 5(2 0 2 3)0 7-0 0 4 1-0 7 饮食营养治疗是慢性肾脏病(c h r o n i ck i d n e yd i s e a s e,C K D)一体化治疗的重要组成部分,通过系统的低盐低蛋白饮食干预及规范的医学营养治疗,可有效降低尿蛋白排泄量、改善代谢紊乱、延缓进入 终 末 期 肾 脏 病(e n d-s t a g er e n a ld i s e a s e,E S R D)的时间1-2。在全球肾病和营养学专家的努力下,国内外已发布了多部关于C K D饮食营养治疗的临床实践指南和膳食指导,致力于推进肾病营养的临床实施,为肾病营养管理和指导积累了大量证据。但研究3-4显示,国内外指南和临床实践融合性欠佳,患者饮食依从性不理想,营养师人才短缺,医生诊疗时间紧张等导致指南内容不能有效落实。临床不恰当的饮食控制将会增加蛋白质能量消耗(p r o t e i ne n e r g yw a s t e,P EW)发生风险,并与不良心血管事件和全因死亡率密切相关5。因此,如何推进C K D饮食营养治疗临床实施规范化、安全化、普适化,是医护人员应该关注的重点。本研究通过系统的文献检索、质量评价、证据提取,在现有指南和行业标准的基础上,总结合适的营养素推荐量和应用细节,完善营养评估和医学营养治疗等方面的证据,提炼出简洁、系统且应用性强的饮食管理方案,旨在提高临床C K D饮食管理的科学性和普及性,使广大患者受益。1 资料与方法1.1 确定循证问题基于“如何改善C K D非透析患者的饮食依从性并降低其营养不良发生率”“临床医护人员如何科学指导C K D非透析患者进行饮食管理”的临床问题,根据P I P O S T构建模式将其转化为循证问题。P(p o p u l a t i o n):C K D非透析患者;I(i n t e r-v e n t i o n):饮食营养管理/饮食干预;P(p r o f e s s i o n-a l):营养师、肾内科临床医护人员;O(o u t c o m e):患者营养不良改善情况、饮食知识知晓率、饮食依从率及不良预后发生率,医护人员饮食管理知识的知晓率和执行力;S(s e t t i n g):肾病门诊、营养门诊、肾内科病房;T(t y p eo fe v i d e n c e):相关指南、证据总结、推荐实践、系统评价及专家共识、M e t a分析等。1.2 检索策略按照循证检索资源的“6 S”证据资源金字塔模型,由上至下分别检索U p T o D a t e、J B I、BM JB e s tP r a c t i c e、英国国家卫生与临床优化研究所网站、加拿大安大略注册护士协会、国际指南协作网、美国国立临床诊疗指南数据库、苏格兰大学校际指南协作网、澳大利亚国家健康和医学研究委员会、中国 医 脉 通、E m b a s e、P u b M e d、W e b o fS c i e n c e、M e d l i n e、C I NAHL、C o c h r a n eL i b r a r y、中国生物医学数据库、中国知网、万方数据知识服务平台。此外还检索了美国国家肾脏病基金会网站、国际肾脏与营养协会网站、改善全球肾脏病预后组织、欧洲肾脏病最佳临床实践、欧洲肾脏协会-欧洲透析和移植协会网站、美国国立糖尿病消化与肾脏病研究所、中华医学会肾脏病学分会、中国卫生健康委员会等网站。以“饮食/进食/摄食/膳食/摄入/饮食治疗/饮食管理/水钠/营养/营养治疗/蛋白质/钙/磷/钾/液体”“慢性肾脏病/慢性肾炎/肾功14护理与康复2 0 2 3年6月第2 2卷第6期能不全/终末期肾脏病/肾功能衰竭,慢性/慢性肾衰/C K D/糖尿病肾病”为中文检索词,以“d i e t*/e a t i n g/f o o di n t a k e/m e a l s/d i e t a r y i n t e r v e n t i o n s/d i e t a r ya d v i c e/d i e tt h e r a p y/d i e t a r ym a n a g e m e n t/n u t r i t i o n/n u t r i t i o nt h e r a p y/p r o t e i n/c a l c i u m/p h o s p h a t e/p o t a s s i u m/l i q u i d”“c h r o n i ck i d n e yd i s-e a s e/n e p h r i t i s/g l o m e r u l o n e p h r i t i s/r e n a l i n s u f f i-c i e n c y/r e n a l i n s u f f i c i e n c y,c h r o n i c/e n d s t a g e r e n a ld i s e a s e/k i d n e yf a i l u r e,c h r o n i c/C K D/d i a b e t i cn e-p h r o p a t h y*”为英文检索词,检索时限为建库至2 0 2 2年2月1 5日。1.3 文献的纳入和排除标准纳入标准:研究对象为符合病理诊断标准的C K D非透析成年患者;研究内容包含C K D非透析患者饮食营养管理方面的证据;研究类型为临床决策、指南、证据总结、行业标准、最佳实践信息册、推荐实践、系统评价及专家共识、M e t a分析等;已修订或更新的指南或证据综合,纳入最新版本;发表语言仅限于中英文。排除标准:重复发表的文献、传统综述、处于研究计划书阶段的系统评价、会议摘要、直接翻译的国外指南、指南解读及重复的指南、信息不全、会议报告、仅有摘要、质量评价较低的文献。1.4 文献质量评价工具及过程指南的质量评价标准采用临床指南研究与评价系统(a p p r a i s a lo fg u i d e l i n e s f o rr e s e a r c ha n de v a l u a t i o n,AG R E E)进行评价。系统评价的质量评价标准采用系统综述评价工具(a s s e s s m e n to fm u l t i p l e s y s t e m a t i c r e v i e w s,AM S T A R)进行评价。专家共识、行业标准以及缺少方法学介绍的指南的质量评价标准采用J B I循证卫生保健中心(2 0 1 6)专家共识评价标准进行评价。临床决策和证据总结的质量评价标准采用证据总结评价工具(c r i t i c a la p p r a i s a lf o rs u mm a r i e s o fe v i d e n c e,C A S E)进行评价。纳入的文献由3名接受过循证系统课程学习和培训的肾病营养学方向在读研究生独立进行质量评价,如意见不一致时,由第4名研究者(肾病营养学方向硕士生导师)介入并达成最终共识。当不同来源的证据结论冲突时,本研究遵循的纳入原则为:循证证据优先,高质量证据优先,最新发表文献优先。1.5 证据分级及推荐级别由5名临床经验丰富和科研能力突出的肾病营养师完成证据分级及级别推荐工作。采用J B I循证卫生保健中心的证据预分级系统(2 0 1 4版)对证据进行15级划分,提取过程中有相应分级的证据,分析原有证据分级系统的评价标准,结合证据来源的原始文献转化为J B I证据等级,并根据证据的可行性、适宜性、有效性、临床意义确定证据的推荐级别,即A级推荐(强推荐)与B级推荐(弱推荐)6。2 结果2.1 纳入文献的一般特征本研究初步检索文献30 7 9篇,剔除与主题不相关、重复文献后获得文献8 1篇,剔除与纳入、排除标准不符的文献后获得文献2 9篇,经过文献质量评价,本研究最终纳入1 5篇文献1,7-2 0,其中指南1 0篇7-8,1 0-1 6,2 0,系统评价2篇1,1 8,专家共识1篇1 7,临床决策1篇9,行业标准1篇1 9,纳入文献的基本特征见表1。2.2 纳入文献的质量评价结果2.2.1 指南的质量评价结果本研究共纳入1 0篇指南7-8,1 0-1 6,2 0,方法学完整的 指 南 采 用AG R E E 进 行 质 量 评 价,见表2;部分方法学介绍不全的指南1 0,1 3,1 6采用J B I专家共识评价标准进行评价,该3篇指南的所有评价条目均为“是”,均予纳入。表1 纳入文献的一般特征纳 入 文 献文献来源文献类型文 献 内 容发表时间/年K i d n e yD i s e a s e:I m p r o v i n g G l o b a lO u t c o m e s(K D I G O)C K D-MB DU p d a t eW o r kG r o u p7改善 全球 肾脏 病预后组织指南慢性肾脏病-矿物质和骨骼疾病诊治的临床实践指南2 0 1 7K i d n e yD i s e a s e:I m p r o v i n g G l o b a lO u t c o m e s(K D I G O)D i a b e t e sW o r kG r o u p8改善 全球 肾脏 病预后组织指南糖尿病肾病管理临床实践指南2 0 2 0N a t i o n a l K i d n e y F o u n d a t i o n K i d n e y D i s e a s eO u t c o m e sQ u a l i t yI n i t i a t i v e1 0美国 国家 肾脏 病基金会网站指南慢性肾功能衰竭营养临床实践指南2 0 0 0K i d n e yD i s e a s e:I m p r o v i n g G l o b a lO u t c o m e s(K D I G O)L i p i dW o r kG r o u p1 1改善 全球 肾脏 病预后组织指南C K D血脂管理临床实践指南2 0 1 324护理与康复2 0 2 3年6月第2 2卷第6期表1(续)纳 入 文 献文献来源文献类型文 献 内 容发表时间/年I k i z l e r等1 2美国 国家 肾脏 病基金会网站指南C K D营养临床实践指南2