慢性肾衰竭通腑泄浊法衍义_李子涵.pdf

基金项目：国家自然科学基金项目（）作者简介：李子涵（.），女，硕士研究生在读，研究方向：中西医结合防治慢性肾脏病，：.通信作者：张琳（.），女，硕士，副主任医师，硕士研究生导师，研究方向：中西医结合防治肾脏疾病的临床与基础研究，：.理论研究慢性肾衰竭通腑泄浊法衍义李子涵 张琪琪 马晨稀 袁静雅 张 琳（天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津，）摘要 代谢毒素的产生和潴留是慢性肾衰竭的显著特点。改善代谢毒素产生的内环境，减少代谢毒素生成并增加其排泄，是阻止慢性肾衰竭进展的重要环节。中医学理论认为，慢性肾衰竭的病机特点为本虚标实，以脾肾亏虚为本，以水湿、湿热、瘀血、浊毒等邪实为标，久病则湿、瘀、毒蕴结。邪实既是慢性肾衰竭的病理产物，又诱导疾病进展。温热逢源言“盖脏病无出路，必借道于腑，乃能外出”，六腑可为邪实之出路，故六腑通则邪实输泻有余。通腑泄浊法以邪实为标靶，是慢性肾衰竭在扶正固本之外的治标之法。狭义的通腑泄浊法功同下法，临床应用范围较局限，应进一步阐释其内涵，拓展其应用范围以适应临床需要。广义的通腑泄浊法当重恢复六腑“以通为用”“以降为顺”的生理特性，给予邪实以出路，并“攻邪已病”。根据邪实的特性因势利导，使之排出体外，邪去则正安，主要包括通达气机、通利小便、通畅肠腑 个方面。关键词 慢性肾衰竭；通腑泄浊法；腑以通为用；邪有出路；通达气机；通利小便；通畅肠腑；中医外治法 ，（，）（），：，；中图分类号：；文献标识码：慢性肾脏病（，）已经成为全球重要的公共卫生问题之一，预计到 年将成为全球第 大死因。慢性肾衰竭（，）是以代谢产物潴留，水、电解质世界中医药 年 月第 卷第 期及酸碱平衡失调和全身各系统受累症状为表现的临床综合征，是 持续发展的结果。代谢毒素的产生和潴留是 的显著特点，其可加剧肾脏纤维化及有效肾功能的丧失，同时增大机体物质代谢负担，影响重要脏器功能，增加全因死亡率，是影响 患者生存的最根本原因。因此改善代谢毒素产生的内环境，减少代谢毒素生成并增加其排泄，是阻止 进展的重要环节。在中医学理论中，属“水肿”“癃闭”“肾风”“关格”“肾劳”“溺毒”“肾衰”等范畴。现多数医家认同其本虚标实的病机特点，以脾肾亏虚为本，又有气、血、阴、阳之不同，因虚致实，以水湿、湿热、瘀血、浊毒等邪实为标，久病则湿、瘀、毒蕴结。随着 的进展，正虚及邪实都在渐进加重，邪实既是 的病理产物，又诱导疾病进展。早期以本虚为主兼有邪实，多见气虚证、阴虚证和阳虚证夹杂水湿证，须扶正为主佐以祛邪；中、晚期本虚标实并重，中期常见气阴两虚证、阴阳两虚证夹湿热证和血瘀证；晚期多见气血阴阳俱虚证夹溺毒证，需补诸虚损兼清实邪，亦可表现以标实为急，需急以治标，以期痼邪去而正气复，同温热病中“急下存阴”之意。早期、中期、晚期分别相当于 的 期 （.）、期 （.）和 期 （.）。通腑泄浊法以邪实为标靶，是 在扶正固本之外的治标之法。狭义的通腑泄浊法功同下法，作用于肠腑，是指运用具有泻下作用的方药，通过泻下大便以攻逐食、痰、瘀、湿、水等实邪结聚的治疗大法。其临床应用范围较局限，故当进一步阐释通腑泄浊法的内涵，拓展其应用范围以适应临床需要。我们认为，通腑泄浊法当包含通达气机、通利小便、通畅肠腑 个方面。三焦气机畅达，肾之气化有司，水道通利，肠腑通畅，五脏之浊气自二便排出，则湿、瘀、毒无以内生，阴平阳秘，精神乃治。通腑泄浊法的理论内涵六腑为胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦的总称，六腑形态中空，性“泻而不藏”“实而不满”，“实”为水谷，“满”为精气，即六腑受盛和传化水谷，必不断地虚实更替，及时排空内容物，腑运得畅，方能保持功能协调，即“以通为用”“以降为顺”。且温热逢源言“盖脏病无出路，必借道于腑，乃能外出”；黄帝内经素问五藏别论谓（大、小肠）“受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也”。六腑受五脏之浊气，本应下达膀胱，若失于通降，则浊气羁留，气机不利，腑气不通，日久气机壅塞，则五脏失职。脾肾虚损，水湿渐生，水湿内停，或泛溢肌肤，久而化湿生浊，黏滞难消，累以时日，或骤感外邪，可化生湿热，损伤脉络；又脾失统血，致血液不循常道而外溢络外形成瘀血；且“气为血之帅”，气机壅塞，又肝木藏血无力，气血运行不畅，亦生瘀血。病久湿浊瘀毒壅阻下焦，肾之气化失司，净府不利，小便点滴而出或难出，内生诸邪无法从小便排出，则更加壅盛。终致脏腑败极，阴阳离决，精神乃绝。因而可知，湿、热、瘀、毒诸邪的产生和排泄不及在 的发展过程中占据重要的地位，是 进展的重要因素。通腑泄浊法当以恢复六腑“以通为用”“以降为顺”的生理特性为重，给予邪实以出路，并“攻邪已病”，根据邪实的特性因势利导，使之排出体外，邪去则正安。祛邪以通腑，腑得通降而浊阴出于下窍；浊阴降清气升，五脏得养，故通腑泄浊法亦有补益之功，如叶天士所云“腑宜通即是补”，以通为法，以补为求，非一味攻伐之类。临床应用与研究进展通腑泄浊法，顾腑喜通降之性，秉黄帝内经素问汤液醪醴论“洁净府”“去菀陈莝”之言，主要分为通达气机、通利小便、通畅肠腑 个分治法。“开鬼门”之法虽亦致小便通利，但其宣散发越，与腑之通降不同，谨认为不属通腑泄浊之类。.通达气机黄帝内经素问举痛论曰：“百病生于气也。”读医随笔曰：“内伤之病，所病于升降。”升降出入是人体气机运动的基本形式，早期即可出现气机不利，并随着病情的进展及病理产物的蓄积而渐进加重，又反而易致病理产物蓄积，故通达气机之法当贯穿 的治疗全程，属中医理论之“既病防变”范畴。且 临床症状繁杂，证候表现多样，虚实互呈，又常累及多个系统，然抓住其气机不利、升降失调的病机重点则如拨云见日、纲举目张。.平补中焦，以补为通 早期以本虚为主，多为因虚而滞，病在气分，常表现为神疲乏力、厌食、纳呆、腹胀、呕恶等。因虚而滞，法当补其不足。然峻补则有以粮资寇之嫌，冒泻则有损伤正气之虞。何解？当平补中焦以复中焦运化，如王旭高所言：“五脏皆虚，独治后天脾胃。”脾胃为后天之本，气血生化之源，脾升清胃降浊，一升一降，则气机生生不息。宜以甘淡平之品平补中焦，健运脾胃，如黄芪、人参、党参、甘草、白术、白扁豆等。张琪教授认为，平补中焦可止尿蛋白、摄血、升高血浆蛋白、改善肾功能，亦可用于仅以血尿、蛋白尿为主而无明显临床症状及寒热倾向者。张教授喜用六君子汤治疗 脾胃气虚者，若病程日久气血俱虚并见贫血，则于六君子汤里加入当归、白芍二味，以其柔润且气血兼顾，临床治疗肾性贫血有效。郭金彪应用加味黄芪六味四君汤治疗 竭失代偿期脾肾气虚证患者 例，发现观察组总体有效率较高，中医证候改善程度较高，细胞因子可溶性白细胞介素 受体（）、肿瘤坏死因子（）、血肌酐（）、尿素氮（）、尿素及 尿蛋白定量改善水平均优于对照组。陈虹彤等对国内 项随机对照试验进行荟萃分析表明，与单纯应用西医治疗比较，联合中医健脾益肾法能更有效地提高 非透析营养不良患者的前白蛋白（，）、血清白蛋白（，）、转铁蛋白（，）等营养状况指标水平，降低，可使症状得到明显改善。.升清降浊，斡旋中焦 脾胃功能紊乱是 最常见症状，其与肾功能损伤程度、酸中毒变化、高尿素氮水平显著相关，是造成患者营养不良、口服药物生物利用度下降进而导致不良预后的重要因素。脾主升胃主降，若阴阳反作，则清浊失调。如胃失和降，则脘腹饱胀，纳呆，恶心呕吐，口中尿臭；或脾不升清，而见神疲乏力，气短懒言，食少便溏，身重水肿，精微外泄则见蛋白尿。治宜脾胃气机并调，升清降浊。而升降二者之中，尤以升发脾气为主，清气升而浊阴自降，如李东垣之升阳益胃汤、补中益气汤、黄芪人参汤、调中益气汤、升降散等，且常用风药，取其轻扬上浮以升清、辛香温燥能胜湿之功，如荆芥、防风、羌活、独活、升麻、柴胡、前胡、川芎、藁本等味薄气轻之品，用量宜轻，否则升散太过，反有耗伤正气之弊。配以降浊药物，如半夏、陈皮、竹茹、枳壳、萆薢、半枝莲、地榆、槐花等，用量宜重。清升浊降则斡旋中焦，气机通达，湿浊除而精微固，刘渡舟教授认为其可“给肾脏松绑”。动物试验及临床研究表明，基于脾胃升降理论研发的升清降浊胶囊可能通过抑制肾组织内 同源蛋白（）、胱天蛋白酶（）的高表达，抑制肾组织细胞的过度凋亡，以保护肾实质细胞的功能；可通过多靶点多种血管因子的级联反应促进血管内皮生长因子（，）的高表达介导内皮祖细胞（，）动员，抑制凝血酶敏感蛋白（，）、白细胞介素（，）及 的过表达，削弱肾组织炎症反应，促进肾小管周围毛细血管再生，改善肾脏纤维化，从而发挥肾脏保护机制。此药可有效改善 患者的中医证候，提高患者的生命质量，改善肾功能，纠正钙磷代谢紊乱，调节三酰甘油水平，改善贫血，而达到延缓 进程的作用。柳逸研究也发现，经补脾肾化浊活血方加减治疗后，患者血清及尿中 因子表达较治疗前明显升高，提示该方存在抗肾脏纤维化的作用。.活血通络，散瘀利气 病程冗长，气虚帅血无权及邪实结聚皆可妨碍气机，气机失于流畅，致血脉瘀滞，“久病致瘀”“久病入络”，肾络瘀阻，病入血分。瘀血既是病理产物，又可加重气机壅塞，诱导 进展。血瘀伴随 整个病程，但临床证候学表现有时并不明显，中、晚期患者可见肢体刺痛、麻木，面色黧黑，肌肤甲错，血尿，便血，口唇紫暗，舌黯淡或有瘀斑或舌下脉络色紫怒张，脉涩，血液高凝、高黏状态等血瘀征象。吕仁和教授结合肾脏病理提出“肾络微型癥瘕”的概念，对瘀血证的微观病理表现及其病理基础进行了探索。邹燕勤教授认为肾络具有易入难出、易积成形的病理特点，故当重活络以运行气血。因此在 的治疗中须重活血通络，以期瘀血散、络脉通、气机利，常用丹参、桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、牛膝、三七、益母草、泽兰、鸡血藤等活血散瘀之品，随证配以络药，如以青风藤、木瓜、桑枝、丝瓜络等祛风通络，以海藻、昆布、夏枯草等软坚散结通络；瘀血明显者可加虫类药，如用制僵蚕、全蝎、地龙、水蛭、土鳖虫等搜剔入络，但须知虫类药药力峻烈，过用则易耗气伤阴，应用时当中病即止，或配伍扶正益气之品。然而聂莉芳教授提出，中、晚期患者肾脏已有形态学的改变，且存在血小板功能障碍，毛细血管脆性增加，若未见血瘀征象而一味活血化瘀，则易加重出血的症状，提出应在有血瘀征象时再予以活血之品，且宜选药力平和之丹参、当归尾、牛膝等，使瘀去而正不伤。故临床中当准确辨识瘀血征象及其程度，辨证而施治。现代研究将微循环功能障碍和结构异常、血液流变学改变、血管内皮细胞功能异常、肾纤维化等病理生理过程和相关指标作为血瘀证的客观证据。如在肾脏病理中，肾小球硬化、肾小球系膜外基质增多、基底膜增厚、球囊粘连、肾小球内微血栓、毛细血管腔塌陷或狭窄、血管袢挤压、闭塞及小管间质纤维世界中医药 年 月第 卷第 期化和萎缩等都可被视为肾络瘀阻的具体病理改变。邹燕勤教授认为，活血化瘀类药物之所以能够延缓肾衰竭进展，与改善微循环、松弛肾血管平滑肌、抗炎抗凝作用以及调节免疫等作用密切相关。李小波等研究发现，桃仁、红花及其药对能减轻单侧输尿管梗阻大鼠的肾脏病理改变，降低整合素连接激酶（，）、纤维连接蛋白（，）、平滑肌肌动蛋白（，）的表达，升高钙依赖性跨膜糖蛋白（即上皮钙黏素，）的表达以减缓肾间质纤维化。张永锋和陈刚毅选取 例 患者，观察组在西医常规治疗的基础上给予活血化瘀中药（大黄、三七、川芎、当归、丹参、黄芪、苏叶）干预，研究结果发现，观察组血清内生肌酐清除率（）、血红蛋白（）、水平显著高于对照组，、水平显著低于对照组。.通利小便 患者脾肾亏虚，脾健运无力，水湿内停，多泛溢肌肤而为肿；或脾为湿困，见头昏、烦闷、脘腹胀满、食欲不振、便溏或泄泻、舌苔白腻、脉缓等。湿性趋下，“其在下者，引而竭之”，故对于 早、中期尚具备一定残余肾功能的患者，可应用通利小便之法使湿浊之邪从小便而出。.淡渗利湿，以洁净府通利小便之时，应时刻顾护正气。对于非腹满急痛、扪之坚实者慎用甘遂、京大戟、芫花等破气泻水逐饮之品，常用甘淡渗湿之白术、茯苓、白扁豆、白蔻仁、薏苡仁、山药、泽泻、猪苓、茯苓皮、冬瓜皮、大腹皮、桑白皮、车前子等，利水而不伤正。邹燕勤教授认为，淡渗利水宜轻药重投，缓缓图之。若攻逐过猛，克伐脾肾之气，可造成水、电解质紊