第十三章 血管疾病介入治疗(1).pptx

,作者:钟红珊,单位:中国医科大学附属第一医院,第十三章,血管疾病的介入治疗,第一节 主动脉疾病,第二节 分支动脉狭窄、闭塞性疾病,第三节 急性动脉出血性疾病,第四节 静脉狭窄、闭塞性疾病,第五节 门静脉高压症,第六节 颅内血管性疾病,重点难点,常见血管疾病介入治疗的适应证、禁忌证及并发症,常见血管疾病介入治疗的围手术期处理、操作方法,常见血管疾病介入治疗的术后疗效评价,主动脉疾病,第一节,主动脉夹层 aortic dissection，AD腹主动脉瘤 abdominal aortic aneurysm，AAA,医学影像学（第8版）,（一）主动脉疾病分类,（二）要求,准确的术前评估 必要的的体检和实验室检查、主动脉全程及其分支血管的CTA检查完善的术前准备 根据CTA影像资料，制订相应治疗方案，包括支架的选择、手术方式的制订等,（一）适应证,医学影像学（第8版）,一、适应证及禁忌证,（二）禁忌证,因髂动脉严重迂曲或闭塞，且不能纠正而无介入治疗入路者双侧股动脉受夹层累及，造成重度狭窄者碘过敏者凝血机制障碍及肝、肾功能衰竭者,主动脉夹层,急性/亚急性主动脉夹层主动脉最大径大于5cm主动脉夹层的迅速增大（大于5mm/6个月）合并内脏、下肢动脉的严重缺血Marfan综合征或其他结缔组织病患者长期进行糖皮质激素治疗以及主动脉峡部缩窄者,医学影像学（第8版）,二、介入技术与操作方法,器械穿刺针及动脉鞘套装加硬导丝覆膜支架主要操作步骤入路选择诊断性血管造影覆膜支架置入血管造影,主动脉夹层,入路选择 早期主要采用股动脉切开入路，近年由于血管缝合器的应用和覆膜支架（stentstent-graft）置入系统的不断改进，股动脉切开逐渐被经皮穿刺技术取代。诊断性血管造影 经股动脉穿刺行胸主动脉造影，确定主动脉夹层的类型和破口的具体位置并测量破口与左锁骨下动脉的距离。结合CTA和血管造影测量结果，选择直径和长度合适的覆膜支架。,医学影像学（第8版）,二、介入技术与操作方法,主动脉夹层,覆膜支架置入 沿加硬导丝将支架推送器缓慢推至主动脉弓，根据CTA和造影确定的破裂孔位置，将支架近端覆膜缘置于左锁骨下动脉开口以远或左颈总动脉开口以远。对于后者，术前需要做好评估，防止因左锁骨下动脉被封堵造成的椎动脉盗血引起脑缺血症状。当位置确认无误后即可释放支架，完全释放后即可撤出支架推送器。血管造影 支架释放后再次行主动脉弓造影，观察支架的位置是否正确，夹层破裂口是否完全封堵，夹层假腔是否仍然显影、弓上动脉是否通畅以及远端重要脏器动脉供血情况等。,医学影像学（第8版）,二、介入技术与操作方法,主动脉夹层,医学影像学（第8版）,胸主动脉夹层腔内修复术a.DSA检查示胸主动脉夹层，假腔巨大（）；b.支架（）释放后再次行主动脉弓造影，夹层破裂口完全封堵,主动脉夹层,1.髂股动脉损伤 当直径较粗的推送系统通过严重扭曲的髂动脉时，可引起动脉壁的损伤甚至动脉破裂出血，动脉壁钙化性粥样斑块可加剧这种损伤。为此，应术前通过CTA对髂股动脉的直径和走形做全面评价，选择小直径推送器。2.內瘘 主动脉夹层经TEVAR治疗术后可发生内漏。术后复查以增强CT效果最佳。介入治疗仍可作为内漏的首选治疗方法，可置入第二个覆膜支架以封闭内漏，或者在内漏处行介入栓塞封堵术。,医学影像学（第8版）,三、并发症及防治,3.TEVAR术后综合征 该综合征出现在介入治疗7天内。病人常感背部疼痛或发热，但没有白细胞计数升高等感染表现，可能与假腔内血栓形成有关。因此没有特殊的临床意义，可口服药物对症处理。4.脊髓缺血 是TEVAR术后严重神经系统并发症，文献报道发生率为015，其中截瘫的发病率为0.83.6。主动脉长段支架覆盖、围手术期血流动力学不稳定以及既往腹主动脉瘤修复术为脊髓缺血的高危因素。,主动脉夹层,临床研究资料表明，TEVAR治疗复杂型Stanford B型主动脉夹层，病人术后生活质量有大幅度提高。TEVAR技术成功率接近100%，破裂口完全封闭率为80%左右，假腔闭塞率为30%左右。由于主动脉夹层TEVAR治疗的长期效果尚不明确，因此TEVAR术后应定期随访。随访内容主要是检查有无远期内瘘、假腔有无闭合等。,医学影像学（第8版）,四、疗效评价,主动脉夹层,（一）适应证,医学影像学（第8版）,一、适应证及禁忌证,（二）禁忌证,因髂动脉严重迂曲或闭塞，且不能纠正而无介入治疗入路者碘对比剂过敏不能行血管造影严重凝血机制障碍及肝肾功能衰竭者,腹主动脉瘤,肾动脉分支平面以下的腹主动脉瘤且瘤体直径5cm者瘤体直径为45cm，但动脉瘤有破裂趋向者，如伴重度高血压、瘤壁厚薄不等或有子瘤以及有疼痛症状瘤体近期增长迅速，即6个月内直径增加超过5mm者,入路选择 同TEVAR诊断性血管造影 经股动脉穿刺行胸主动脉造影，再次对主动脉瘤的病理类型，尤其是AAA的瘤颈、是否累及肾动脉等进行评估。结合CTA和血管造影测量结果，选择直径和长度合适的覆膜支架。覆膜支架置入 沿加硬导丝将支架推送器缓慢推至腹主动脉。根据CTA和造影结果确定的支架近端位置，必要时通过左肱动脉置管造影确定支架的近端位置。当位置确认无误后释放支架，同时应用暂时性药物控制低血压状态。支架完全释放后，即可撤出支架推送器。血管造影 支架完全释放后，再次行腹主动脉造影，主要观察支架的位置是否正确，主动脉瘤腔是否完全隔绝。,医学影像学（第8版）,二、介入技术与操作方法,腹主动脉瘤,医学影像学（第8版）,腹主动脉瘤腔内修复术a.术前腹主动脉造影，显示腹主动脉呈瘤样扩张；b.术后造影，显示覆膜支架内血流通畅，瘤体未见对比剂，未见内瘘,腹主动脉瘤,与胸主动脉夹层介入术后并发症类似，同样包括以下几点，防治方法亦相似1.髂股动脉损伤2.内瘘3.EVAR术后综合征4.脊髓缺血,医学影像学（第8版）,三、并发症及防治方法,腹主动脉瘤,腹主动脉腔内修复术（EVAR）的成功标准是AAA被完全隔绝，无覆膜支架周围“内瘘”存在。目前经多中心研究，已证实EVAR与传统外科手术相比，在治疗成功率、围手术期死亡率和中远期疗效等方面无统计学差异。,医学影像学（第8版）,四、疗效评价,腹主动脉瘤,分支动脉狭窄、闭塞性疾病,第二节,弓上动脉狭窄、闭塞肾动脉狭窄主髂动脉闭塞症下肢动脉狭窄、闭塞,医学影像学（第8版）,（一）分支动脉狭窄、闭塞分类,（二）要求,准确的术前评估完善的术前准备围手术期和术后药物的应用生活方式的改变,症状性颈动脉狭窄，管腔狭窄（直径）大于50%，伴有溃疡和（或）不稳定斑块者可适当放宽；症状性颈动脉狭窄，主要指病人已经发生过病变血管侧脑梗死，或者多次、反复发生病变血管侧脑短暂性缺血发作（transient ischemic attack，TIA），或者病变血管侧的眼部症状，如黑蒙、视物不清等；无症状双侧颈动脉狭窄，管腔狭窄达到70%，也应积极治疗；无症状单侧颈动脉狭窄，管腔狭窄大于80%者。,（一）适应证,医学影像学（第8版）,一、适应证与禁忌证,弓上动脉狭窄、闭塞,严重的神经系统疾患，如病变侧的脑功能已完全丧失等病人；颈动脉完全闭塞性病变，伴有造影证实的腔内血栓；伴有颅内动静脉畸形或动脉瘤，又不能同时给予治愈者；3个月内发生颅内出血或4周内发生严重脑卒中者；严重心肝肾功能障碍等血管造影禁忌者。,（二）禁忌证,医学影像学（第8版）,一、适应证及禁忌证,弓上动脉狭窄、闭塞,医学影像学（第8版）,二、介入技术与操作方法,器械合适的导管和导丝球囊支架栓子保护装置操作方法诊断性血管造影PTA和颈动脉支架置入术血管造影,球囊导管,压力注射器,弓上动脉狭窄、闭塞,诊断性血管造影 首先行颈动脉和全脑血管造影检查，明确颈动脉狭窄侧别、部位、和颅内动脉分支情况。PTA和颈动脉支架置入术 需使用栓子保护装置（embolic protection device，EPD），以防止术中粥样硬化斑块或血栓脱落而引发严重脑梗死，目前临床上应用最多的是远端EPD。在行球囊扩张和支架置入前，将远端保护装置越过狭窄，并置于狭窄远端35cm颈内动脉处。在确定保护装置打开和位置无误后，对于重度狭窄（70%以上）病变，使用46mm直径球囊对狭窄病变先进行有效的预扩张后再置入支架。若狭窄病变不严重，也可直接置入支架。血管造影 支架成功置入并经血管造影证实后，可取出EPD。,医学影像学（第8版）,二、介入技术与操作方法,弓上动脉狭窄、闭塞,医学影像学（第8版）,颈动脉支架置入术a.术前右侧颈总动脉造影，显示右侧颈内动脉起始段重度偏心性狭窄（）；b.术后右侧颈总动脉造影，显示支架充分覆盖斑块，血流通畅（），未见明显残余狭窄及充盈缺损,弓上动脉狭窄、闭塞,脑梗死 CAS最严重的并发症。栓子主要来源于术中病变部位脱落的血栓和粥样硬化斑块碎片。栓子保护装置可以有效地降低术中栓塞事件的发生率。再灌注损伤 常表现为头痛和癫痫发作，严重时可以发生脑出血，危及生命。围手术期有效的血压控制是预防再灌注损伤的最有效手段。一旦出现再灌注损伤的临床症状，应立即停止抗凝治疗，其它治疗措施与高血压自发性脑出血的处理相同。心动过缓和低血压 对颈动脉分叉部位进行球囊扩张时，颈动脉体受压可导致反应性心动过缓并低血压，严重时病人可出现意识丧失。一旦发生，应立即给予阿托品治疗，严重低血压需应用多巴胺等药物。,医学影像学（第8版）,三、并发症,弓上动脉狭窄、闭塞,医学影像学（第8版）,四、疗效评价,CAS技术成功的标准为：残存狭窄小于30%临床症状减轻或消失无严重并发症发生 目前，CAS的技术成功率为90%100%，围术期并发症发生率为2%5%左右。随访5年，CAS术后血管再狭窄率5%10%左右。,弓上动脉狭窄、闭塞,任何原因造成的肾动脉狭窄，无论是原位肾、移植肾还是血管搭桥肾的肾动脉狭窄，也无论肾素血管紧张素测定是否异常，只要临床上表现有难治性高血压或病变侧肾功能障碍，局部肾动脉管腔狭窄测量超过50，或超声监测狭窄局部血流速度超过180cm/s，均是肾动脉腔内成形术的适应证。,（二）禁忌证,医学影像学（第8版）,一、适应证与禁忌证,肾动脉狭窄,（一）适应证,严重心、脑、肝等重要器官功能障碍；凝血机制异常，明显出血倾向；感染状态或大动脉炎活动期等等；狭窄段广泛、累及动脉全长，或狭窄累及到肾内动脉分支；严重肾萎缩，肾功能完全丧失者。,医学影像学（第8版）,二、介入技术与操作方法,器械合适的导管和导丝球囊支架操作方法诊断性血管造影PTRA和（或）支架置入术血管造影,球囊导管,压力注射器,肾动脉狭窄,医学影像学（第8版）,二、介入技术与操作方法,诊断性血管造影 行肾动脉造影，以明确有无肾动脉狭窄、狭窄的部位和狭窄的程度以及狭窄两端的正常动脉管腔直径，据此制订治疗方案。PTRA和（或）支架置入术 首先，将导丝越过狭窄至治疗血管的远端分支，此是治疗成功的关键。若决定行单纯PTRA，即可选择直径与狭窄两端正常动脉相同的球囊，对狭窄段行单纯球囊扩张。若决定置入血管内支架，则选择比正常肾动脉小12mm的球囊对重度狭窄（狭窄程度85%）血管做预扩张，然后释放支架。狭窄不足85%，可直接置入血管内支架。血管造影 于球囊扩张和（或）支架置入后进行肾动脉造影，以评估狭窄血管的开通情况以及远端血管分支与肾实质供血情况。,肾动脉狭窄,医学影像学（第8版）,双侧肾动脉支架置入术a.术前右肾动脉造影，可见右肾动脉开口约70%偏心性狭窄（）；b.术前左肾动脉造影，可见左肾动脉开口约80%偏心性狭窄，局部斑块形成（）；c.双侧肾动脉支架置入术后，腹主动脉造影，双肾动脉血流通畅（），未见明显残余狭窄,肾动脉狭窄,穿刺点并发症 由于术中肝素化穿刺局部血肿形成较为常见。一般血肿会自行吸收，不需特殊处理。严重血肿压迫动脉、影响肢体血供时应及时行血肿清除术。急性脏器动脉血栓或栓塞 PTRA和（或）血管内支架置入术中有可能发生急性动脉血栓或栓塞事件（约1），致远端动脉分支闭塞。一旦发生应立即行动脉溶栓术。动脉内膜撕脱（肾动脉夹层）单纯PTRA使用大球囊扩张时较常见（2%4），一旦发生可停止操作，如