出血与凝血机制探讨.pptx

出血与血栓性疾病的实验诊断,第一页，共一百三十九页。,概 述,第二页，共一百三十九页。,生理状态下，血液在血管中不断地流动循环，即不溢出血管之外溢出血管外称为出血，又不凝固血管之中凝固于血管中称为血栓形成，这主要是因为血液内存在着复杂的凝血系统和抗凝血系统，而这两个系统又保持着动态平衡的的缘故。,第三页，共一百三十九页。,凝血、抗凝血和纤溶功能的平衡作用是机体抵抗内、外损伤的根本组成局部一旦这种平衡作用失衡，机体即会发生出血或血栓的形成,第四页，共一百三十九页。,出血、凝血和纤溶机制,1、血管壁2、血小板 3、凝血因子4、抗凝因子5、纤维蛋白溶解系统,相互间生理性平衡和调节,第五页，共一百三十九页。,生理性止血：包括三大因素 血管 血小板和凝血因子 抗凝蛋白和纤溶成分可起到有效的调节作用。,第六页，共一百三十九页。,血管壁：生理状态下，血管是一种无渗漏的密闭环路，有完整的管壁结构、良好的管壁顺应性和光滑平整的内外表，具有重要的止血功能。此外，血管能释放多种生物活性物质，促进凝血反响和抗血栓形成，从而维持血液的流动液态。构成血管壁内衬的内皮细胞与流动的血液紧密接触，可产生、释放多种血栓与止血的调节物质。,第七页，共一百三十九页。,中膜层：弹力纤维、平滑肌、胶原 参与血管收缩功能、含 TF、ADP,内膜层：内皮细胞、基底膜 PGI2、vWF、t-PA、Fn、PAI-1、TM,外膜层：结缔组织 血管壁与组织之间分界层,血管壁结构,第八页，共一百三十九页。,血管的止血作用 主要是与血液流动密切相关的内膜层的止血作用，血管与血小板共同构成止血所需初级血栓，完成机体的一期止血；血管收缩是血管参与止血最快速的反响，可直接引起血流减慢、血管损伤处的闭合、血管断端的回缩以及出血的终止，这种反响最快时仅需0.2秒左右。,第九页，共一百三十九页。,血管壁止血功能,增强收缩反响 儿茶酚胺、血管紧张素、血栓烷A2、5-HT、ET-1等活性物质释放,增高局部血黏度 内凝系统激活和激肽生成，血 管通透性增强，血浆外渗、血液浓缩血黏度增高,激活凝血系统 血管损伤，释放组织因子，启动外 凝系统。激活凝血因子,启动内凝系统,激活血小板 血管损伤后，血管内皮下组分暴露，使血小板发生黏附、聚集、释放，形成血小板血栓,第十页，共一百三十九页。,血管壁调控,神经调控血管壁中的平滑肌受自主神经支配,体液调控内皮细胞产生的内皮素-1、vWF、血管紧张素等活性物质参与血小板黏附，活化的血小板释放TXA 2、5-HT等，使血管收缩。,第十一页，共一百三十九页。,血小板激活黏附、聚集,血小板血栓白色血栓,第一期止血完成,血流速减慢,小血管收缩,神经、体液调节,红色血栓形成血凝块,激活内、外凝血系统,封注疮口,血管壁损伤,第十二页，共一百三十九页。,血小板的止血功能,血小板的止血作用和多种生理功能的根底是血小板的活化。而循环中的血小板 90%以上是静息的，这保证了健康人不会因血小板过度活化而引起血栓性疾病。,第十三页，共一百三十九页。,假设发生了出血或受到体内外多种因素的影响，血小板可迅即活化，发生形态改变，在释放出大量内容物的同时，血小扳外表也会表达一系列特殊成分。血小板内容物有很多，包括蛋白类和非蛋白成分。其中有三种物质只能在血小板内生成：-TG、PF4、TXA2 一旦血浆中TXB2水平明显增高，就预示着血小板活化。,第十四页，共一百三十九页。,电镜下血小板超微结构模拟图,Anatomy of a Platelet,第十五页，共一百三十九页。,血小板的止血功能,黏附功能 plt 黏附血管内皮下暴露成分聚集功能 plt 之间形成血小板团释放反响 在诱导剂的作用下释放血小板内容物促凝功能 PF3参与a-a Ca2+复合物形成血块收缩功能 血小板伸出伪足向心性收缩维护血管内皮的完整性,第十六页，共一百三十九页。,血小板卫星现象,第十七页，共一百三十九页。,凝血瀑布学说,Davis、Ratnoff,凝 血 机 制,血液凝固级联反响,第十八页，共一百三十九页。,凝血因子 经典12个、激肽原2个 HK、HMWK,ViK 依赖的因子：、,第十九页，共一百三十九页。,a,a,a-a-Ca2+-PL,a-a-Ca2+-PL,组织因子TF,VII VIIa,Ca2+,外源性凝血途径 Extrinsic pathway,TF-Ca2+-VIIa,第二十页，共一百三十九页。,a,a-a-Ca2+-PL,a-a-Ca2+-PL,a,a,a,内源性凝血途径 Intrinsic pathway,PKHMWK,Ca2+,Ca2+,VIIa,第二十一页，共一百三十九页。,a-a-Ca2+-PL,凝血酶,凝血酶原,纤维蛋白多聚体二期止血,a,共同的凝血途径 Comitant pathway,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,Ca2+,第二十二页，共一百三十九页。,共同凝血过程分为三期：-指从F的激活到纤维蛋白形成的过程 凝血活酶形成期 凝血酶形成期 纤维蛋白形成期,第二十三页，共一百三十九页。,主要由一些天然抗凝因子来完成，它们对凝血的不同阶段发挥重要的负反响作用，使机体的凝血和抗凝处于动态平衡状态，并将凝血过程局限于受损部位,抗凝血机制anticoagulant system,1、体液抗凝,第二十四页，共一百三十九页。,、抗凝血酶(antithrombin,AT):是血浆最重要的抗凝物质之一，主要在肝脏合成,能灭活a、a、Xa 等、TF途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor,TFPI)是外源性凝血途径的抗凝物，主要由 内皮细胞合成，能灭活a、a,第二十五页，共一百三十九页。,、蛋白C(PC)系统组成：蛋白C(PC)和蛋白C抑制物 PCI 蛋白S(PS)血栓调节蛋白(thrombomodulin,TM PC和凝血酶与血管内皮细胞膜上的TM结合后，由凝血酶激活 PC 成为 active PC(APC)，APC是一种强抗凝剂,第二十六页，共一百三十九页。,PS 是 APC发挥抗凝作用的辅因子PCI 是 APC的天然抑制物,第二十七页，共一百三十九页。,单核巨噬细胞系统,肝细胞,去除促凝物质内毒素等,去除活化的凝血因子,2、细胞抗凝,吞噬、去除摄取、灭活,第二十八页，共一百三十九页。,血管内皮细胞 具有强大的抗凝作用,能提供光滑的带负电荷的外表能产生抗凝物质 AT-III,TFPI、PGI2)促进纤溶对血管的舒缩作用在激活或损伤时分泌促凝物质,第二十九页，共一百三十九页。,血液凝固是暂时的，伤愈后血凝块将被纤溶系统去除，以保持血流通畅；一些不该发生凝血的场所，纤维蛋白的溶解更是刻不容缓 纤溶系统激活的中心环节是纤溶酶原激活物(plasminogen activator,PA)使纤溶酶原激活为纤溶酶,纤维蛋白溶解机制 plasmin system,第三十页，共一百三十九页。,1.组织型t-PA)主要由内皮细胞分泌，某些细胞因子如TNF促使内皮细胞 释放t-PA;2.尿激酶型(u-PA)主要由泌尿生殖系上皮 系合成，它们导致纤溶系统激活。,在血凝过程中，激活的凝血因子a、a和凝血酶以及前激肽释放酶等可激活纤溶系统,PA 分为两种：,第三十一页，共一百三十九页。,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白(原 FDP,纤溶酶原激活物(t-PA、u-PA),凝血系统激活,激肽系统激活,纤溶系统的激活与抑制,抑制物,第三十二页，共一百三十九页。,纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶,纤维蛋白原 片段X 片段Y 片段E纤维蛋白,小分子多肽 片段D 片段D A、B、C,抗凝血酶作用、和纤维蛋白单体结合，抑制纤维蛋白聚合、抑制血小板的粘附和聚集功能、抑制a 活化因子作用,纤 溶 机 理,第三十三页，共一百三十九页。,纤维蛋白生成,纤维蛋白移除,血栓形成,血液凝固性增高/抗凝血功能减弱 血栓形成,第三十四页，共一百三十九页。,纤维蛋白生成,纤维蛋白移除,引起出血,血液凝固性降低/抗凝血功能增强 出血倾向,第三十五页，共一百三十九页。,血栓与止血检测的临 床 应 用,第三十六页，共一百三十九页。,一、出血性疾病,与凝血有关的区域性或广泛性出血血肿、出血与血小板减少症或毛细血管损伤有关的斑点状出血关节积血多数发生在两种凝血功能障碍血友病 A、B,从诊断角度来观察临床表现：,第三十七页，共一百三十九页。,第三十八页，共一百三十九页。,遗传性或先天性：,遗传性出血性毛细血管扩张症巨血管瘤,一血管壁异常所致,血管壁、血管通透性、血管脆性,第三十九页，共一百三十九页。,获得性：,感染性营养不良过敏性毛细血管抵抗力降低代谢、内分泌障碍血管病变、结缔组织病物理、生物因素,第四十页，共一百三十九页。,血小板数量减少：生成缺乏,二血小板数量异常所致,先天性再生障碍性贫血先天性血小板生成素缺乏症原发性、继发性再生障碍性贫血周期性血小板减少症骨髓纤维化、恶性贫血,第四十一页，共一百三十九页。,血小板数量减少：破坏、消耗增多,血栓性血小板减少性紫癜弥散性血管内凝血阿司匹林、肝素相关血小板减少症脾功能亢进症感染、血液被稀释、体外循环系统性红斑狼疮特发性血小板减少性紫癜,第四十二页，共一百三十九页。,血小板数量增多：,原发性血小板增多症急性失血、溶血性贫血脾发育不全和萎缩、脾切除后感染及炎症恶性肿瘤等,第四十三页，共一百三十九页。,患者：女 32岁 已婚，有一 8 岁女 儿，无业 主述：经常头痛、疲乏、失眠。右 肋骨下疼痛,胸骨疼痛。患者 长期服用减肥药，无间断,病 例,第四十四页，共一百三十九页。,第四十五页，共一百三十九页。,第四十六页，共一百三十九页。,WBC：15.410 9/L RBC：5.5310 12/L NC:85.2%Hb:150 g/L LC:11.6%PLT：1321 10 9/L MO:1.8%RDW:17.8%EOS:0.9%BAS:0.5%,血液检验结果：,第四十七页，共一百三十九页。,血小板功能异常：先天性,黏附功能异常聚集功能异常释放功能异常凝血活性异常,血小板功能异常：获得性,肝病、尿毒症、恶性肿瘤、白血病等,第四十八页，共一百三十九页。,第四十九页，共一百三十九页。,血小板聚集 T PAgT,正常参考聚集率：6080,原理：在富含血小板血浆中，参加致聚剂，使血小板发生聚集。将发生聚集的过程记录在图纸上形成血小板聚集曲线。来了解血小板聚集反响情况。,第五十页，共一百三十九页。,第五十一页，共一百三十九页。,第五十二页，共一百三十九页。,临床意义：,PAgT 增高:血小板聚集功能增强：见于血栓前状态和血栓性疾病 人工心脏换瓣术,PAgT 减低:血小板聚集功能减低：见于血小板无力症、储存池病、尿毒症、肝硬化、原发性血小板减少性紫癜、急性白血病,第五十三页，共一百三十九页。,三凝血因子异常所致,先天性、获得性：肝功能异常：ViK 缺乏：DIC 及高纤溶状态：溶栓治疗、抗凝剂治疗,第五十四页，共一百三十九页。,病例 血友病A男，14岁，右膝关节出血：PT 9.6秒，TT 12秒，KPTT 118.7秒，血小板聚集：ADP 79.9%RIST 79.1%因子VIII:C 1.8%,第五十五页，共一百三十九页。,四纤维蛋白溶解系统功能亢进五循环抗凝物质分泌过多,因子、抑制剂狼疮、肝素样抗凝物质,第五十六页，共一百三十九页。,是指动脉或静脉形成血栓的危险性增加的状态，在临床上其发病机制尚不完全清楚。,二、血栓形成,第五十七页，共一百三十九页。,血栓形成,第五十八页，共一百三十九页。,遗传或先天性：,AT 缺陷症PC、PS 缺陷症FV Leiden异常纤维蛋白原凝血酶原 G20210A凝血酶调节蛋白,第五十九页，共一百三十九页。,获得性：,合成减少、丧失过多、消耗增多,肝脏疾病肝硬化、肾病综合症、手术、肝素治疗、多发损伤、DIC、先兆子痫、手术后,第六十页，共一百三十九页。,深静脉血栓DVT形成：,原因主要是凝血因子的活化、静脉血流的淤滞、静脉内膜的损伤,第六十一页，共一百三十九页。,心脑血管血栓性疾病：,占血栓性疾病发病率第一位，