肺血管及肺网状结构影像学与心肺疾病-修改版(1).ppt

肺血管及肺网状结构的影像学 与心肺疾病,杨景震,中国石油中心医院 影像科,（注：内有动画设置，请选择幻灯片放映模式浏览）,主 要 内 容,胸片上肺纹理的概念与相关病理意义肺纹理（心血管源性、非血管源性）与X线胸片肺血管的CT表现肺网状结构与HRCT心、肺影像学病例大家解读,胸片之肺纹理的概念 与相关病理意义,肺纹理的定义 在正常X线胸片上，从肺门向肺野外围延伸的放射状条状阴影。其组成主要是肺动脉的影像，其次为肺静脉、支气管和淋巴管参与并形成这种特有的X线表现。肺纹理是传统X线技术用于描述肺部影像的专用术语。CT图像中不使用该词。,肺纹理成像的条件：肺组织处于良好的充气状态。当肺部存在病变时，而肺部充气不良，肺纹理不得充分显示。肺纹理X线胸片的意义：1、胸片上肺纹理异常，比如肺纹理增强只是一个X线征象，需要具体分析其他特征或临床资料，才有实际意义。2、心肺一体的疾病，心肺存在相互病理关系，因此，X线胸片具有很重要应用价值。3、避免误区：肺纹理增强，均判支气管炎；正常情况下，肺纹理CR或DR片较传统X片多、右下较对侧多、老年人较年轻者多。CT检查：1、不采用“肺纹理”一词，因平片上的肺纹理属于多结构的混合影像，而于CT上更具体，没有重叠，显示直观。2、直接描述“肺血管”，薄层图像显示垂直层面的肺血管呈点状。叶间裂区稀疏。3、CT可区分肺间质的病变（表现为网状结构）、肺血管的异常。4、增强扫描可以显示肺栓塞 5、心肺一体的病变应参考胸片分析，例如，左心功能不全与肺水肿 MRI检查：高档设备只是对于肺血管作评价，对肺间质的网状结构不及HRCT。,胸片上出现肺纹理的异常：数量的异常；形态的异常,数量的异常：增多；减少；缺失形态的异常：增粗、纤细；走行异常、分布异常（稀疏或聚拢）,肺纹理增多：见于血管性、支气管性、淋巴管性、肺间质性,血管源性：肺动脉：纹理粗大，边界清楚、主枝近乎于纵向分布，肺门动脉扩张，心影异常。比如左向右分流的先心病 肺静脉：纹理增粗以双侧上肺内侧为著，肺野表现为增多的肺纹理边界模糊，比如风心病二尖瓣狭窄，各种左心功能不全。支气管源性：增多，粗细不均，夹杂变形纹理和小蜂窝影像，有时可见轨道征，双下明显，如慢支、支扩。淋巴管源与肺间质性：增多表现为肺内纤细而增多的网状，如尘肺，癌性淋巴管炎、肺纤维化组疾病等。其他方面：急性发热；肺小动脉硬化等。,肺纹理数量减少或缺失,肺纹理减少：气道的原因 肺气肿；小气道阻塞性疾病（后者仅在HRCT诊断）血管的原因 肺动脉发育异常；肺动脉栓塞；肺动脉狭窄类的先心病肺纹理缺失：气胸、肺大泡、肺囊肿,（1）肺充血 肺动脉内血流量增多。X线表现：肺动脉段膨隆；肺门增大，边缘清楚；肺门舞蹈；肺纹理成比例增粗，轮廓清楚，最后致肺动脉高压（2）肺淤血 是指肺部血管出现血液淤积，通常由左心衰竭引起，左心腔内压力升高，阻碍肺静脉回流，造成肺淤血 X线表现：肺野透亮度减低，肺门增大、肺纹理增粗，边缘模糊，肺纹理分布倒置。（3）肺少血 肺动脉血流量减少。X线表现：肺门缩小，纹理普遍细小、稀疏；肺野透明度增加，肺动脉分支横断面小于伴行的小支气管影，严 重者肺野内见网状的侧支循环。（4）肺动脉高压 分高流量性肺动脉高压、阻塞性肺动脉高压二种。属于毛细血管前肺循环高压，肺动脉主干收缩压4KPa，平均压2.7KPa。X线表现：肺动脉段突出；肺门截断现象（肺门残根征）；肺门搏动增强；右心室增大。（5）肺静脉高压 属于毛细血管后肺循环高压 肺毛细血管-静脉压1.3KPa（10mmHg）X线表现：为肺淤血改变（见上）；当肺毛细血管-静脉压3.3KPa时出现肺水肿：间质性肺水肿：液体积聚在肺间质，可有Kerley A、B、C线（B线：1-2mm厚，长约2cm,位于肋膈角区）、袖口征、胸膜水肿、胸水。实质性肺水肿：液体进入肺泡，一侧或两侧肺野有片状模糊影，以内中带为多，蝶翼状。,小结：肺血管病理异常及胸片表现,正常胸片上的肺纹理影像,肺充血,室间隔膜部缺损,室间隔肌部小缺损,肺动脉高压,风心病：两肺上部静脉血管影增粗；肺下部血管减少,风心病：肺门血管结构模糊；双侧上肺静脉扩张,肺淤血、肺血流再分配,Kerleys A线，心梗，左心衰,二尖瓣狭窄,Kerleys C 线,Kerleys B 线,肺间质水肿重要X线征象,女，59。高血压、糖尿病肾病胸片所见：心脏增大、肺水肿、奇静脉扩张、间隔线、支气管周袖口征,A,B,C,A、B、C是肺循环异常三种不同的肺纹理改变，请试分析。,肺淤血：风心心衰,肺充血：室缺,先心病肺动脉高压,肺少血,非血管性，即肺疾病：胸片上肺纹理所表现的异常,男，78岁，反复咳嗽、咳痰、喘息5年。,2012,2014,2015,肺纹理增多并形态及分布异常,上一例HRCT,在一定的病理阶段，胸片对小气道疾病的显示仅仅是肺纹理的增多及分布、形态失常。得需要HRCT。（关于间质性病变，见后续内容）,肺网状影在胸片上，网状影是大量细线状影的聚集，简言之，就是形成网状外观，（图）本征象一般代表间质性肺疾病。薄层CT显示网状影的成份更加清晰，可以是小叶间隔、小叶内线的增厚，或者是蜂窝征的囊壁。注意：网状影和蜂窝征不是同义词。,肺网状结节影胸片：是网状影和结节影重叠在一起。本征象常是大量线状影相互交叉时形成的小结节影。结节的大小和数量取决于线状影的大小和数量。在CT图像上，本征象表现为网状影和结节影同时出现。小结节可以位于网状影的中央（例如小叶中心性小结节），或者线样密度影上的结节（间隔结节）。,胸片上这样的肺纹理表现，肺间质性病变程度就比较严重了。,胸部平片：肺血管纹理（简称肺纹理）异常之心、肺疾病,1、反映与心脏大血管病变相关的血液动力学特点 肺淤血 肺充血 肺缺血 肺血无改变,风心二尖瓣病变、各种原因的肺静脉回流障碍，如左心衰等,左向右分流的先心病、高动力心输出等,肺动脉狭窄类、肺栓塞等（透过度增强）,主动脉缩窄、心肌病、F4+PDA等,2、反映肺间质的病理异常：肺间质增厚、水肿、纤维化、肉芽肿、肿瘤等,肺间质性病变、支气管病变、肺淋巴管病变等,急慢性炎症、间质性水肿、肿瘤、免疫性疾病、特发性疾病、药物性、过敏性、放射性损伤等,3、误区与胸片的限度,肺纹理增强=均是支气管炎；肺门血管扩张肿瘤；肺纹理稀少肺气肿；胸片对肺间质性病变的敏感性差，更缺乏特异性。,高分辨CT上，认识肺血管,小叶支气管、终末细支气管,小叶间隔,肺动脉,肺静脉,肺动脉：常表现为两个直径相当的分支,肺静脉：常表现为许多细小的分支并与主支构成直角,小叶中央动脉,肺小静脉,血管伪影：血管搏动伪影可以错判为扩张的支气管,静脉性的肺淤血在CT上是什么样的表现呢？,肺淤血伴严重的间质性水肿CT表现：小叶间隔增厚,光滑增厚的小叶间隔,右侧胸膜渗出液,小叶间隔增厚：间质性肺水肿,静脉性淤血导致的小叶间隔增厚，同时有胸膜腔积液,心源性间质水肿,肺毛细血管楔压20mmHg，左肺前部小叶间隔线增厚，支气管套袖（袖口）征（箭），弥漫性肺密度增加（磨玻璃影）,高分辨CT上的肺网状结构,肺部影像检查（平片、CT）经常涉及“间质性病变”。这就需要了解一下相关概念。高分辨CT的肺部成像使得对肺间质结构影像的认识及相关概念更细化了。,一、肺间质解剖（HRCT）定义：肺的架框结构（各级支气管和血管周围、小叶间隔、胸膜下和肺泡粘膜下的结缔组织）；体液和细胞经此积散；纤维母细胞在此增生。肺间质分布（部）：中央（轴）间质（间隙）-支气管和血管周围（肺门 外周放射）。周围间质（间隙）-小叶中心动脉、细支气管周围，小叶间隔（V、L）、胸膜下。第三间质（间隙）-肺泡壁间隙，也称间隔间质。,肺间质示意图,正常HRCT上细支气管能见度：取决于管壁厚度，直径小于2mm的支气管不可见；胸膜下1cm以内极少见到支气管影。小叶动脉能见度：小叶内动脉，表现为小叶中心距胸膜1cm的线状、分支状、点状影。无肺不张时，肺血 管不能抵达胸膜。即距离胸膜1cm内不可见到血管。,二、肺间质性病变的CT基本征象周围间质 小叶间隔增厚 胸膜下线 小叶中心结构增粗 肺小叶结构变形 细支气管扩张 间质内小结节（小叶间隔、小叶中心、胸膜下）：尘肺、癌性淋巴管炎 中央间质 支气管、血管束增粗、模糊第三间质 毛玻璃样密度：肺泡壁炎，提示早期或有急性加重；间质病变晚期 网格状改变 蜂窝状改变 薄壁囊腔 长条状疤痕带,正常人HRCT见不到肺间质。当病理情况下，HRCT虽较平片显示间质病变敏感，但仍然特异性较差，需要临床、检验、治疗过程甚至活检等综合分析诊断。慢性肺间质性病变常见原因:特发性间质性纤维化、尘肺（矽肺、石棉肺）、结缔组织病、结节病、肉芽肿性疾病、癌性淋巴管炎、组织细胞增生症、白血病、心脏病（心功能不全）、肺炎（一般性、过敏性、机遇性、放射性、SARS、癌性淋巴管炎、药物性肺损害等）闭塞性细支气管炎，等等。,肺的周围间质性病变在临床中较常见,1.小叶中心间质增厚 2.小叶间隔增厚 3.胸膜下线4.细支气管周围间质纤维化 5.细支气管扩张6.长条状瘢痕线 7.薄壁囊腔 8.蜂窝状改变9.牵拉性支扩10.小叶中心结节 11.小叶间隔结节 12.胸膜下结节,肺周围间质病理改变示意图,中央间质病理改变（SLE）,小叶间隔及肺泡壁病理改变,小叶间隔为主的间质改变,肺间质蜂窝状改变,肺间质性病变的代表性征象：肺网状结构（网状影）Brett认为，肺的网状影有3种主要模式：小叶间隔增厚、蜂窝征、和不规则网状影。据北京友谊医院研究，网状影形态：指CT上（HRCT为宜），互相交织在一起的细线形成的网格。一般是由小叶内间质增厚形成的。小叶内间质，指小叶内支撑肺实质（即肺泡、肺毛细血管床以及小叶内的肺动脉、静脉、淋巴管及细支气管的细小分支）之结缔组织，正常不显示，当间质增厚时方能见细网状影。网状影一般分布于周边区。网状影之网间隙通常为数毫米，其内为肺实质。,网状影的意义：是由多种病理改变所致的小叶内间质增厚之影像。同样，网状影是一种非特异性的影像表现。在胸片上，网状结构则是形成病理性肺纹理影像的非血管成分。,以往X线胸片很难诊断支气管炎，CT可以诊断支气管炎,以往传统的X线胸片诊断支气管炎缺乏直接的X线征象。小气道疾病可以通过HRCT影像显示其病理学变化：比如：以支气管内粘液、粘液栓为病理特点的 支气管各种感染、粘液腺癌（小叶中心软组织密度结节）；以支气管周围炎或纤维化为病理特点的 呼吸性细支气管炎、滤泡性细支气管炎、过敏性肺炎等（小叶中心GGO结节）；以支气管感染伴粘液栓为病理特点的 支气管内膜感染等（树芽征）；以细支气管狭窄或阻塞为病理特点的 哮喘、过敏性肺炎、缩窄性（或称闭塞性）细支气管炎等（马赛克灌注、空气潴留征）。,慢性支气管炎继发柱状支气管扩张“轨道征”,弥漫性泛细支气管炎伴粘液栓,以小叶中心性GGO结节为表现的滤泡性细支气管炎.,小叶中心软组织密度结节：细支气管炎的粘液栓 细菌性支气管肺炎（粘液栓沿支气管播散）沿支气管内播散的侵润性粘液腺癌各类感染（细菌、分支杆菌、真菌、病毒）等等,小叶中心软组织密度结节,存在肺间质性病变时，HRCT表现（文献观点）,界面征：支气管血管间质增厚-支气管血管束增粗、支气管袖口征；液体-边缘光滑；肿瘤或肉芽组织-结节状界面。胸膜下线：近胸膜面1cm内弧线状影-肺纤维化征象。长疤痕线：蜂窝肺：结节影：微小结节-2-5mm,见于肉芽、肿瘤、纤维组织等。肺结构扭曲变形及牵拉支扩：磨玻璃样改变：,大家来解读,静脉性肺纹理增多：肺淤血（治疗前、后）,左心功能不全，肺淤血间质性水肿治疗前、后,胸膜水肿,肺、胸膜、心脏 三方异常,女，24岁，产后心悸胸闷，超声诊断心肌病。,治疗心衰一周后复查,这例胸片肺血有问题吗？,心脏病与血管性肺纹理的异常,室缺,风心,三尖瓣下移畸形,房缺,MRI,这三张胸片各是什么类型的肺血？,肺动脉高压,室缺,风心,动心,先天性一侧肺动脉狭窄,慢性支气管炎，肺间质纤维化,肺癌，肺不张及邻叶肺气肿,右侧肺的血管少的明显！,右侧肺腺癌伴癌性淋巴管炎,肺血管纹理稀少、聚拢,右肺前部局限