第四十一章 胰腺疾病 第四十一章 第三、四、五节(1).pptx

,作者:张太平,单位:北京协和医院,第四十一章,胰腺疾病,第三节 胰腺囊性疾病,第四节 胰腺癌和壶腹周围癌,第五节 胰腺神经内分泌肿瘤,重点难点,胰腺假性囊肿的概念、诊断和治疗,胰腺囊性疾病的分类,胰腺囊性肿瘤、先天性真性囊肿和潴留性囊肿,胰腺囊性疾病,第三节,1.概念：由胰腺上皮和（或）间质组织形成的肿瘤或非肿瘤性（单发或多发的肿瘤样）含囊腔的病变 2.近年来检出率明显提高 3.分类：临床上分为非肿瘤性和肿瘤性病变,外科学（第9版）,一、概述,外科学（第9版）,二、胰腺假性囊肿,（一）病因和发病机制,1.最常见的胰腺囊性病变，多继发于急慢性胰腺炎和胰腺损伤2.形成原因是胰液外溢积聚，刺激胰腺周围组织及器官的浆膜形成纤维包膜，因囊内壁无上皮细胞，故称假性囊肿3.多位于胰体尾部,外科学（第9版）,二、胰腺假性囊肿,（二）临床表现和诊断,1.临床表现：胰腺炎或上腹部外伤后，上腹逐渐膨隆；腹胀，恶心、呕吐；有时在上腹部可触及半球形、光滑、不移动、囊性感的肿物；体积大者可产生压迫症状、合并出血；囊肿继发感染后可形成脓肿，合并感染时有发热和触痛2.诊断：超声或CT/MRI,外科学（第9版）,二、胰腺假性囊肿,（三）治疗原则,1.保守治疗：对于无症状或合并症以及除外恶性者，建议保守治疗2.外科治疗：常用外科治疗方法包括内引流术、外引流术和胰腺假性囊肿切除术适应证 出现出血、感染、破裂、压迫等并发症 出现腹痛、黄疸等症状 合并胰管梗阻或与主胰管相通 多发性囊肿 与胰腺囊性肿瘤鉴别困难 连续随访观察，影像学检查提示囊肿不断增大,胰腺多发囊肿,囊肿与胰腺的关系,1.多见于中老年女性，多数无症状2.可出现压迫症状、上腹部疼痛不适或腹部肿物3.诊断：主要依靠影像学检查，包括CT和MRI，良恶性鉴别困难4.近年出现了胆道光纤子母镜系统、激光共聚焦显微内镜、超声内镜下造影等技术，有助于术前鉴别胰腺囊性肿瘤的良恶性5.治疗绝大部分为良性，临床上仅需密切观察 对于有症状、有恶变倾向及临床不能鉴别良恶性的PCNs，需手术治疗,外科学（第9版）,三、胰腺囊性肿瘤,胰腺浆液性囊腺瘤,胰腺癌和壶腹周围癌,第四节,重点难点,胰腺癌和壶腹周围癌的临床表现和诊断方法,胰腺癌和壶腹周围癌治疗原则,胰腺癌和壶腹周围癌手术方式,1.发病隐匿，进展迅速，预后极差，5年生存率小于82.40岁以上好发，男性略多于女性3.胰腺癌包括胰头癌（70%80%）、胰体尾部癌，90的胰腺癌为导管腺癌,（一）特点,外科学（第9版）,一、胰腺癌,外科学（第9版）,一、胰腺癌,（二）临床表现,1.上腹疼痛、不适是常见的首发症状 2.黄疸是胰头癌最主要的临床表现，多数由胰头癌压迫或浸润胆总管所致，呈进行性加重 3.可伴消化道症状：如食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘。常伴消瘦、乏力、体重下降,黄疸,1.血清生化学检查（1）早期可有血、尿淀粉酶的一过性升高（2）胆道梗阻时，血清总胆红素和直接胆红素升高2.免疫学检查（1）包括CA19-9、CA24-2、CEA等（2）CA19-9最常用于辅助诊断和术后随访,（三）实验室检查,外科学（第9版）,一、胰腺癌,外科学（第9版）,1.胰腺薄层扫描增强CT及三维重建：首选影像学检查手段2.MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）3.内镜超声（EUS）、ERCP4.PET-CT5.细针穿刺细胞学检查（FNA）6.其他：腹部超声、经皮肝穿刺胆道造影（PTC）,（四）影像学检查,一、胰腺癌,胰腺癌CT,外科学（第9版）,一、胰腺癌,胰腺癌胆管改变（双管征）,MRCP：胰管、胆管扩张,根据胰腺癌与周围血管及远处转移情况，分为：可切除性胰腺癌、可能切除性胰腺癌及不可切除性胰腺癌,（五）可切除性评估,外科学（第9版）,一、胰腺癌,（六）治疗原则,1.可切除性胰腺癌，手术切除是最有效的治疗方法，常用的手术方式包括胰头十二指肠切除术2.可能切除性胰腺癌，建议先行新辅助治疗3.不可切除性胰腺癌，可行姑息性手术治疗或辅助治疗,1.主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠癌2.手术切除率和5年生存率都明显高于胰头癌3.组织类型主要是腺癌，其次为乳头状癌、黏液癌等,（一）特点,外科学（第9版）,二、壶腹周围癌,（二）诊断,1.临床症状：常表现为黄疸、消瘦和腹痛2.实验室及影像学检查：与胰头癌基本相同,（三）治疗原则,1.手术治疗为主，行Whipple手术或PPPD 2.不能切除病人可行姑息性手术,胰腺神经内分泌肿瘤,第五节,1.胰腺神经内分泌肿瘤（pNENs）约占原发性胰腺肿瘤的3%2.包括功能性和无功能性pNENs3.常见的功能性pNENs包括胰岛素瘤和胃泌素瘤,外科学（第9版）,一、概述,胰岛素瘤,外科学（第9版）,二、功能性胰腺神经内分泌肿瘤分类,功能性胰腺神经内分泌肿瘤分类,外科学（第9版）,三、胰腺神经内分泌肿瘤分级,a:至少计数50个高倍视野；b：使用MIBl抗体,胰腺神经内分泌肿瘤分级,外科学（第9版）,四、胰腺神经内分泌肿瘤TNM分期（AJCC第8版）,胰腺神经内分泌肿瘤TNM分期（AJCC第8版）,外科学（第9版）,四、胰腺神经内分泌肿瘤TNM分期（AJCC第8版）,胰腺神经内分泌肿瘤TNM分期（AJCC第8版）,1.最常见的功能性pNENs2.女性略多于男性，高发年龄为4050岁3.大多为良性单发，体积小，直径一般为12cm,（一）特点,外科学（第9版）,六、胰岛素瘤,（二）临床表现,1.首发症状为低血糖发作，容易误诊2.经常发作低血糖，伴随头痛、视物模糊、思维不连贯、健忘、智商下降3.长期定时加餐导致体重激增,1.Whipple三联征（1）空腹或运动后出现低血糖症状（2）症状发作时血糖低于2.2mmol/L（3）进食或静脉推注葡萄糖可迅速缓解症状2.血清胰岛素的水平3.72小时饥饿试验,（三）定性诊断,外科学（第9版）,六、胰岛素瘤,1.影像学检查：胰腺薄层扫描增强CT及三维重建；胰腺灌注扫描；MRI；EUS；动脉造影2.手术探查、触诊结合术中超声3.较少应用：生长抑素受体显像（SRS）4.68Ga-PET-CT：较SRS及其它检测手段更为灵敏；对于初诊pNENs，建议采用以明确分期,（四）定位诊断,1.调节饮食，按时加餐2.手术切除肿瘤，并根据肿瘤所在位置及其和胰管的关系确定手术方式3.大多数为良性、单发、体积小、包膜完整，配合术中超声，可考虑行腹腔镜下胰岛素瘤摘除术4.若位于胰尾部且靠近主胰管，可行远端胰腺切除术；若位于胰头钩突部、多发且为恶性，采用胰十二指肠切除术；对于无法手术者，考虑全身治疗联合局部治疗的多学科治疗模式,（五）治疗原则,外科学（第9版）,六、胰岛素瘤,1.又称佐林格-埃利森综合征，发病率仅次于胰岛素瘤2.包括散发性（SG）和多发性内分泌肿瘤I型（MEN-I）相关型两类3.60%以上的胃泌素瘤为恶性，常伴有淋巴结或肝转移4.约90%位于胃泌素瘤三角,（一）特点,外科学（第9版）,七、胃泌素瘤,1.顽固性消化性溃疡和腹泻（1）腹泻与胃酸高分泌有关（2）溃疡最常见于十二指肠球部（3）60的病人伴有并发症2.胃液分析：无胃手术史者基础胃酸分泌量（BAO）15mmol/h，胃大部切除术后病人BAO5mmol/h，或BAO/最大胃酸分泌量（MAO）0.63.空腹血清胃泌素200pg/ml4.促胰液素刺激试验：当胃泌素水平较试验前增高200pg/ml或以上,（二）定性诊断,外科学（第9版）,七、胃泌素瘤,外科学（第9版）,七、胃泌素瘤,（三）定位诊断,基本同胰岛素瘤,生长抑素受体显像,1.药物治疗，控制胃酸的高分泌2.手术治疗，切除胃泌素瘤,（四）治疗原则,外科学（第9版）,七、胃泌素瘤,随着医学影像学的发展，胰腺囊性疾病检出率明显提高 胰腺假性囊肿是最常见的胰腺囊性病变 对于无症状或合并症以及除外恶性的胰腺假性囊肿，建议保守治疗；外科治疗需满足相应的适应证要重视胰腺囊性肿瘤的诊断和良恶性鉴别，绝大部分为良性，仅需密切观察,胰腺癌发病隐匿，进展迅速，治疗效果及预后极差胰腺癌诊断主要依靠临床表现及影像学检查，胰腺动态薄层增强扫描及三维重建检查可作为首选影像学检查手术切除是唯一治愈胰腺癌的方式；不可切除病人可行姑息手术或辅助治疗壶腹周围癌临床表现及检查方法与胰腺癌相似，需注意鉴别；手术切除后远期效果较好,胰岛素瘤是最常见的功能性pNENs胰岛素瘤容易被漏诊、误诊胰岛素瘤定性诊断需依赖Whipple三联征和72小时饥饿试验需重视pNENs的定位诊断，从而决定手术方式绝大多数胰岛素瘤可通过肿瘤摘除术治愈，绝大多数胃泌素瘤为恶性,