第十章 第一、二、三、四节(1).ppt

,作者:吴国豪,单位:复旦大学附属中山医院,第34章,外科病人代谢及营养治疗,第十章,第一节 外科病人的代谢变化,第二节 营养状态评定,第三节 肠外营养,第四节 肠内营养,重点难点,肠外营养、肠内营养的概念、适应证、并发症及防治,外科病人的代谢变化及能量需求，营养状况的评定,肠外营养、肠内营养的常用制剂及特点、实施途径,外科学（第9版）,外科病人的代谢变化,第一节,外科学（第9版）,外科病人的代谢变化,正常生命活动中需要不断摄取各种营养物质，通过转化和利用以维持机体新陈代谢 食物中碳水化合物、脂肪、蛋白质等营养底物进入人体后参与体内一系列代谢过程 通过合成代谢使人体结构得以生长、发育、修复及再生，并为机体生命活动提供必不可少的能源,外科学（第9版）,饥饿时机体代谢改变基础,外源性能量底物和必需营养物质缺乏是整个饥饿反应的基础，饥饿时机体生存有赖于利用自身组织供能，正常代谢途径可能部分或全部停止 饥饿早期，机体首先利用肝脏及肌肉中的糖原储备消耗以供能直至糖原耗尽，然后再依赖糖异生作用 饥饿后期，脂肪动员增加成为主要能源物质，以减少对糖异生的依赖 饥饿时机体各种代谢改变的目的是尽可能保存机体瘦组织群（LBM），维持机体生存,外科学（第9版）,饥饿早期机体代谢改变,机体首先利用碳水化合物供能直至糖原耗尽，然后再依赖糖异生作用 肝脏及肌肉蛋白分解以提供糖异生前体物质，蛋白质合成下降，节省能耗 脂肪动员增加，成为主要能源物质，减少蛋白质消耗，组织对脂肪酸利用增加 肝脏氧化脂肪酸，酮体产生增加,外科学（第9版）,长期饥饿时机体代谢改变,大脑越来越多利用酮体作为能源，减少对葡萄糖利用，较少依赖糖异生作用，从而减少了骨骼肌蛋白分解程度 所有生命重要器官都参与适应饥饿，保存机体蛋白质，平衡有限的葡萄糖产生和增加游离脂肪酸及酮体的氧化 机体保存LBM，使生命得以延续,外科学（第9版）,创伤时糖代谢变化,高血糖，糖耐量下降，并与创伤程度一致 肝脏葡萄糖产生增加，外周组织摄取氧化利用葡萄糖减少，存在胰岛素阻抗 创伤时糖代谢改变是儿茶酚胺、糖皮质激素、胰岛素、胰高糖素和生长激素等相互作用的结果,外科学（第9版）,能量代谢,能量是维持人体生命活动及内环境稳定的基础，也是营养学最基本的问题 生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用称为能量代谢 准确了解和测定不同状态下病人的能量消耗，是提供合理有效的营养支持及决定营养物质需要量与比例的前提和保证,外科学（第9版）,能量消耗的估算方法,Harris-Benedict公式是估算正常情况下机体基础能量消耗的经典公式REE(kcal/d)=66+13.7W+5.0H-6.8A男 REE(kcal/d)=655+9.6W+1.85H-4.7A女 W体重（kg）H身高（cm）A年龄（year）,外科学（第9版）,能量代谢监测的临床意义,间接测热法指导临床营养支持的作用，体现在决定营养物质的用量与内容，即确定到底摄入多少热卡，给什么？维持机体能量平衡，避免营养摄入不足或过度喂养，这对于危重病人尤其重要 长期热卡摄入不足可导致营养不良，而热卡过剩则可导致一系列代谢并发症,营养状况评定,第二节,外科学（第9版）,营养状态评定目的,营养状态评定是临床营养支持的基础明确营养不良或有潜在营养不良病人确定营养不良类型和营养不良程度监测和评价营养支持疗效进行临床营养研究工作,外科学（第9版）,营养不良的分类,Marasmus-热卡缺乏 Kwashiorkor-蛋白质缺乏 PCM-蛋白质-热卡缺乏性营养不良 微量元素缺乏 过度喂养-肥胖,外科学（第9版）,营养不良的表现,体重下降或肥胖肌肉或脂肪丢失，肌张力下降机体免疫功能下降创口愈合延迟皮肤损害精神淡漠,外科学（第9版）,营养不良的原因,营养物质摄入减少营养物质消化、吸收不良营养物质代谢障碍营养物质需要量增加疾病或代谢的影响以上各因素并存,外科学（第9版）,营养不良的后果,机体瘦组织群消耗，体重下降创口愈合延迟机体免疫功能下降多脏器功能损害或衰竭住院时间延长，费用增高病死率及死亡率增高,外科学（第9版）,营养状态评定方法,人体测量指标：体重、三头肌皮皱厚度、上臂中点周径、上臂中点肌肉周径、机体体积指数(BMI)、肌酐/身高指数(CHI)等血浆内脏蛋白测定：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、视黄醇蛋白、纤维连接蛋白免疫功能测定：迟发性皮肤超敏反应、淋巴细胞总数及亚群、血清补体水平,外科学（第9版）,营养状态评定方法,氮平衡测定：氮摄入量氮排出量机体组成测定：原子水平、分子水平、细胞水平、组织水平、整体水平方法：同位素稀释法、中子激活法、比重测定法、生物电阻抗法、双能源X线吸收法、CT和MRI扫描成像测定法肌肉功能评定法,肠外营养,第三节,外科学（第9版）,肠外营养,定义：肠外营养（parenteral nutrition,PN）是指通过胃肠道以外途径（即静脉途径）提供营养支持的方式 适应证：凡是需要营养支持，但又不能或不宜接受肠内营养支持的病人均为肠外营养支持的适应证 1周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内喂养者 通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应该补充肠外营养,外科学（第9版）,肠外营养液的基本成分,碳水化合物葡萄糖脂肪乳剂氨基酸电解质微量元素维生素“全合一”,肠外营养“全合一”的优点,全部营养物质经混合后同时均匀地输入体内，有利于更好的吸收和利用 避免了传统多瓶输注时出现在某段时间中，某种营养剂输入较多，而另一些营养剂输入较少或甚至未输入的不均匀输入现象，减少甚至避免它们单独输注时可能发生的副反应和并发症发生的机会 3升塑料输液袋壁薄质软，在大气挤压下随着液体的排空逐渐闭合，不需要用进气针，成为一个全封闭的输液系统，使用方便，减轻了护士的监护工作量，也减少被污染或发生气栓的机会 各种营养剂在TNA液中互相稀释，渗透压降低，一般可经外周静脉输注，增加了经外周静脉行肠外营养支持的机会,外科学（第9版）,外科学（第9版）,肠外营养支持的并发症,导管并发症：机械性损伤、血栓性静脉炎、导管堵塞、导管感染并发症等 代谢并发症：营养物质缺乏、过量和不均匀 营养物质急性缺乏：低血糖，低磷低钙血症 营养物质慢性缺乏：必须脂肪酸缺乏、锌缺乏、其他微量元素缺乏、维生素缺乏 营养物质过量：葡萄糖过量致高血糖等,外科学（第9版）,肠外营养支持的并发症,脂肪乳剂过量：高脂血症、免疫功能下降 氨基酸过量：氮质血症、高氯性酸中毒等 脏器功能损害：肝功能损害、胆道功能损害、肠道屏障功能损害 代谢性骨病：骨质疏松 喂养后综合征：代谢障碍,肠内营养,第四节,外科学（第9版）,肠内营养,定义：肠内营养（enteral nutrition,EN）是指通过胃肠道途径提供营养支持的方式 适应证：肠内营养的可行性主要取决于胃肠道是否具有能吸收所提供的各种营养素功能以及胃肠道是否能耐受肠内营养制剂 当病人因原发疾病或因治疗及治疗的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要时，均可考虑肠内营养,外科学（第9版）,肠内营养的优点,符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少改善和维持肠道黏膜结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位的发生对技术、设备要求较低，操作方便，临床管理便利，同时费用也较低并发症少而轻，易处理,外科学（第9版）,肠内营养的禁忌证,完全性肠梗阻严重小肠梗阻伴腹胀消化道完全不能吸收营养物质餐后剧烈疼痛短肠综合症早期顽固性呕吐严重腹泻,外科学（第9版）,肠内营养制剂分类,要素膳（分为：多肽为氮源的要素膳和氨基酸为氮源的要素膳）非要素膳（匀浆膳、整蛋白为氮源制剂）组件膳（蛋白质组件、糖类组件、脂肪组件、维生素组件、矿物质组件等）特殊肠内营养制剂（婴儿用、肝病型、肾病型、肿瘤型、创伤型、糖尿病型等）,外科学（第9版）,肠内营养制剂-非要素膳,整蛋白或蛋白质游离物为氮源渗透压较低（300450mOsm/L）口感较好，使用方便，耐受性强适合于胃肠道功能良好病人,外科学（第9版）,肠内营养制剂-要素制剂,成分明确，营养全面，不含乳糖 无需消化即可直接或接近直接吸收 不含残渣或残渣极少 渗透压较高(460800mOsm/L)口感往往较差，需管饲,外科学（第9版）,肠内营养制剂-组件制剂,蛋白质组件：氮源为氨基酸，多肽或整蛋白适合于创伤、大手术等需要增加蛋白质时脂肪组件：原料包括LCT、MCT糖类组件：原料有单糖，双糖，低聚糖或多糖维生素及矿物质组件,外科学（第9版）,肠内营养制剂-疾病专用制剂,肺疾病制剂糖尿病制剂肝病制剂肾病制剂创伤制剂肿瘤制剂HIV 或 AIDS制剂,外科学（第9版）,肠内营养制剂评价,主要参数能量密度蛋白质含量蛋白质来源投给方式,次要参数渗透压脂肪含量，脂肪来源糖类含量（特别乳糖）膳食纤维含量维生素、矿物含量剂型、价格,外科学（第9版）,肠内营养喂养途径,口服：是最经济、最安全、最方便的投给方式，而且符合人体正常生理过程 适合条件：病人意识清楚，咀嚼、吞咽正常，消化功能正常或仅轻度障碍者 注意事项：根据各种疾病特点制定饮食治疗原则术后病人何时开始进食、采用何种饮食应根据具体情况而定,外科学（第9版）,肠内营养喂养途径,鼻胃、鼻肠置管：是临床上使用最多的方法，适用于需接受短期营养支持病人 优点：胃容量大，对营养液的渗透压不敏感，适合于各种完全性营养配方 缺点：有返流与吸入气管的危险，长期使用者可出现咽部红肿、不适，增加呼吸系统并发症发生率，不宜长期使用,外科学（第9版）,肠内营养喂养途径,胃造瘘术：常用于需长期营养支持病人 剖腹胃造瘘术：荷包式胃造瘘术、隧道式胃造瘘术、管式胃造瘘术、活瓣式胃造瘘术 经皮内镜胃造瘘术：新型胃造瘘方法具有不需剖腹与麻醉，操作简便，创伤少等优点,外科学（第9版）,肠内营养喂养途径,空肠造口：因返流引起的呕吐和误吸发生率低，无明显不适感，活动方便，可长时间放置，适合长期营养支持 剖腹空肠造瘘术：荷包式空肠造瘘术、隧道式空肠造瘘术、空肠穿刺置管 经皮内镜空肠造瘘术,外科学（第9版）,选择管饲部位的决定程序,能否稳定使用胃肠道,肠外营养,管饲超过4周,鼻肠径路,肠造口管,有无误吸风险,鼻胃管,鼻十二指肠或鼻 空肠管,胃造口,空肠造口,外科学（第9版）,管饲途径选择,有/无 内 镜 辅 助,长 期,内镜 辅助,外科手术,胃管,十二指肠/空肠管,胃造口喂养,胃造口十二指肠/空肠喂养,空肠造口喂养,需要肠内营养,短期,鼻 饲 管,经 皮 导 管,外科学（第9版）,肠内营养的输注方式,优点,缺点,适应证,一次性输注,操作简单,胃肠道并发症多,适用于鼻胃管和胃造口的病人,间歇性重力滴注,操作简单,病人有较多,活动时间,胃肠道并发症仍很多,适用于鼻饲喂养的病人,连续经泵输注,胃肠道并发症最小,营养吸收最好,病人活动时间少,危重病人及空,肠造瘘的病人,外科学（第9版）,鼻胃管开始肠内喂养前的注意事项,确认喂养管仍在正确位置病人头部抬高至少30 喂养前检查病人胃潴留量 200ml，替换200ml 如胃潴留量800ml，延缓喂养,外科学（第9版）,肠内喂养计划起始剂量,肠内喂养计划起始剂量,外科学（第9版）,肠内喂养计划逐渐停止肠内喂养,肠内喂养计划逐渐停止肠内喂养,外科学（第9版）,肠内喂养输注速度,开始时滴注速度较慢，2540ml/h 胃内喂养开始时，每34小时检查病人的耐受性 空肠喂养，每46小时，诊视病人1次，如病人无不适，可每1224小时增加500ml，一般逐渐增加输注速度至100125ml/h 用肠内营养输液泵控制下24小时持续输注,外科学（第9版）,肠内营养并发症的防治,机械方面并发症胃肠道方面并发症代谢方面并发症感染方面并发症大多数问题可预防及处理,外科学（第9版）,机械性并发症,刺激或感染鼻翼部糜烂，咽喉部溃疡等 管子移位消化液外溢，腹腔内感染 误吸吸入性肺炎等 管子堵塞，管道扭结，管道不能拔出,外科学（第9版）,感染性并发症管饲污染,配方溶液及输液器械污染,原因1.营养液温度过高2.营养液在室温中时间过长细菌繁殖