第十章慢性肾衰竭(1).ppt

,作者：付平,单位：四川大学华西临床医学院,第十章,慢性肾衰竭,慢性肾脏病及慢性肾衰竭的定义、病因和发病机制,慢性肾衰竭的临床表现与诊断,慢性肾衰竭的预防与治疗,重点难点,慢性肾衰竭的病因、临床表现、诊断和鉴别诊断慢性肾衰竭的治疗原则,慢性肾脏病的分期及建议慢性肾衰竭的加重诱因,肾脏替代治疗的模式,内科学（第9版）,定义和分期患病率与病因慢性肾衰竭进展的危险因素慢性肾衰竭的发病机制,内科学（第9版）,慢性肾脏病及慢性肾衰竭,慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）：各种原因引起的肾脏结构或功能异常3个月，包括出现肾脏损伤标志（白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管相关病变、组织学检查异常及影像学检查异常）或有肾移植病史，伴或不伴肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）下降；或不明原因的GFR下降（60ml/min）3个月,内科学（第9版）,定义和分期,慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）：是指慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。CKD囊括了疾病的整个过程，即CKD 1期至CKD 5期，部分CKD在疾病进展过程中GFR可逐渐下降，进展至CRF。CRF则代表CKD中GFR下降至失代偿期的那一部分群体，主要为CKD 45期,内科学（第9版）,定义和分期,内科学（第9版）,定义和分期,K/DOQI对慢性肾脏病的分期及建议,患病率2011年美国成人慢性肾脏病患病率：15.12012年我国目前慢性肾脏病患病率：10.8,内科学（第9版）,患病率与病因,病因糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化原发性与继发性肾小球肾炎肾小管间质疾病肾血管疾病遗传性肾病,在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化是慢性肾衰竭的主要病因在中国等发展中国家，慢性肾衰竭的最常见病因仍是原发性肾小球肾炎,慢性肾衰竭渐进性发展的危险因素高血糖高血压蛋白尿（包括微量白蛋白尿）低蛋白血症吸烟,内科学（第9版）,慢性肾衰竭进展的危险因素,此外，贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、老年、营养不良、尿毒症毒素蓄积等，在慢性肾衰竭病程进展中也起一定作用,内科学（第9版）,慢性肾衰竭进展的危险因素,慢性肾衰竭急性加重、恶化的危险因素累及肾脏的疾病（原发性或继发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等）复发或加重有效血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克等）肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄病人应用ACEI、ARB等药物）严重高血压未能控制肾毒性药物泌尿道梗阻其他：严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等,有效血容量不足或肾脏局部血供急剧减少致残余肾单位低灌注、低滤过状态，是导致肾功能急剧恶化的主要原因之一,内科学（第9版）,慢性肾衰竭的发病机制,慢性肾衰竭进展的机制,肾单位高灌注、高滤过肾单位高代谢肾组织上皮细胞表型转化的作用细胞因子和生长因子促纤维化的作用其他因素,尿毒症症状的发生机制,肾脏排泄和代谢功能下降，导致水、电解质和酸碱平衡失调尿毒症毒素（uremic toxins）的毒性作用肾脏的内分泌功能障碍,慢性肾衰竭的临床表现慢性肾衰竭的诊断慢性肾衰竭的鉴别诊断,内科学（第9版）,慢性肾衰竭的临床表现与诊断,内科学（第9版）,慢性肾衰竭的临床表现,水电解质代谢紊乱：慢性肾衰竭时常出现各种电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调，其中以代谢性酸中毒和水、钠平衡紊乱最为常见代谢性酸中毒水、钠代谢紊乱钾代谢紊乱钙磷代谢紊乱镁代谢紊乱,内科学（第9版）,慢性肾衰竭的临床表现,蛋白质代谢紊乱：一般表现为蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症），也可有白蛋白、必需氨基酸水平下降等糖代谢异常：主要表现为糖耐量减低和低血糖症两种情况，前者多见脂代谢紊乱：主要表现为高脂血症，多数表现为轻到中度高甘油三酯血症，少数病人表现为轻度高胆固醇血症，或两者兼有维生素代谢紊乱：在慢性肾衰竭中也很常见，如血清维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺乏等，常与饮食摄入不足、某些酶活性下降有关,蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱,内科学（第9版）,慢性肾衰竭的临床表现,高血压和左心室肥厚：大部分病人存在不同程度的高血压，多由于水、钠潴留、肾素-血管紧张素增高和（或）某些舒张血管的因子产生不足所致心力衰竭：随着肾功能的不断恶化，心力衰竭患病率明显增加，至尿毒症期可达6570。其原因多与水、钠潴留，高血压及尿毒症心肌病变有关尿毒症性心肌病：可能与代谢废物的潴留及贫血等因素有关，部分病人可伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病,心血管系统表现,内科学（第9版）,慢性肾衰竭的临床表现,心包病变：心包积液在慢性肾衰竭病人中常见，其原因多与尿毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭等有关血管钙化和动脉粥样硬化：由于高磷血症、钙分布异常和“血管保护性蛋白”（如胎球蛋白A）缺乏而引起的血管钙化，在慢性肾衰竭心血管病变中起着重要作用,心血管系统表现,内科学（第9版）,慢性肾衰竭的临床表现,体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长（Kussmaul呼吸）体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血，可引起“尿毒症肺水肿”，此时肺部X线检查可出现“蝴蝶翼”征,呼吸系统症状,内科学（第9版）,慢性肾衰竭的临床表现,消化系统症状通常是CKD最早的表现主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味消化道出血也较常见，发生率比正常人明显增高，多是由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡所致,胃肠道症状,内科学（第9版）,慢性肾衰竭的临床表现,肾性贫血：多数病人均有轻、中度贫血，主要由于肾组织分泌促红细胞生成素（EPO）减少所致，故称为肾性贫血；同时与缺铁、营养不良、红细胞寿命缩短、胃肠道慢性失血等因素有关出血倾向：晚期慢性肾衰竭病人有出血倾向，多与血小板功能降低有关，部分病人也可有凝血因子活性降低。有轻度出血倾向者可出现皮下或黏膜出血点、瘀斑，重者则可发生胃肠道出血、脑出血等血栓形成倾向：指透析病人动静脉瘘容易阻塞，可能与抗凝血酶III活性下降、纤维溶解不足有关,血液系统表现,内科学（第9版）,慢性肾衰竭的临床表现,早期可有疲乏、失眠、注意力不集中，其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低尿毒症时常有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等表现周围神经病变也很常见，以感觉神经障碍为著，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增加（如肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征），以及肌萎缩、肌无力等初次透析病人可发生透析失衡综合征，表现为恶心、呕吐、头痛，重者可出现惊厥,神经肌肉系统症状,内科学（第9版）,慢性肾衰竭的临床表现,肾脏本身内分泌功能紊乱：如1，25-（OH）2D3不足、EPO缺乏和肾内肾素-血管紧张素过多糖耐量异常和胰岛素抵抗：与骨骼肌及外周器官摄取糖能力下降、酸中毒、肾脏降解小分子物质能力下降有关下丘脑-垂体内分泌功能紊乱：泌乳素、促黑色素激素、促黄体生成激素、促卵泡激素、促肾上腺皮质激素等水平增高外周内分泌腺功能紊乱：大多数病人均有继发性甲旁亢（血PTH升高），部分病人（大约四分之一）有轻度甲状腺素水平降低；其他如性腺功能减退等，也相当常见,内分泌功能紊乱,内科学（第9版）,慢性肾衰竭的临床表现,高转化性骨病：主要由于PTH过高引起，破骨细胞过度活跃引起骨盐溶解、骨质重吸收增加，骨胶原基质破坏，而代以纤维组织，形成纤维囊性骨炎，易发生肋骨骨折。X线检查可见骨骼囊样缺损（如指骨、肋骨）及骨质疏松（如脊柱、骨盆、股骨等处）的表现,骨骼病变,内科学（第9版）,慢性肾衰竭的临床表现,低转化性骨病：主要包括骨软化症和骨再生不良。骨软化症主要由于骨化三醇不足或铝中毒引起骨组织钙化障碍，导致未钙化骨组织过分堆积，成人以脊柱和骨盆表现最早且突出，可有骨骼变形。骨再生不良主要与血PTH浓度相对偏低、某些成骨因子不足而不能维持骨的再生有关；透析病人如长期过量应用活性维生素D、钙剂或透析液钙含量偏高，则可能使血PTH浓度相对偏低透析相关性淀粉样变骨病（DRA）：只发生于透析多年以后，可能是由于2-微球蛋白淀粉样变沉积于骨所致，X线片在腕骨和股骨头有囊肿性变，可发生自发性股骨颈骨折,骨骼病变,内科学（第9版）,慢性肾衰竭的诊断,慢性肾衰竭诊断并不困难，主要依据病史、肾功能检查及相关临床表现。但其临床表现复杂，各系统表现均可成为首发症状，因此临床医师应当十分熟悉慢性肾衰竭的病史特点，仔细询问病史和查体，并重视肾功能的检查，以尽早明确诊断，防止误诊对既往病史不明，或存在近期急性加重诱因的病人，需与急性肾损伤鉴别，是否存在贫血、低钙血症、高磷血症、血PTH升高、肾脏缩小等有助于本病与急性肾损伤鉴别如有条件，可尽早行肾活检以尽量明确导致慢性肾衰竭的基础肾脏病，积极寻找引起肾功能恶化的可逆因素，延缓慢性肾脏病进展至慢性肾衰竭,内科学（第9版）,慢性肾衰竭的鉴别诊断,慢性肾衰竭与肾前性氮质血症的鉴别并不困难，在有效血容量补足4872小时后肾前性氮质血症病人肾功能即可恢复，而慢性肾衰竭肾功能则难以恢复慢性肾衰竭与急性肾损伤的鉴别，多数情况下并不困难，往往根据病人病史即可作出鉴别。在病人病史欠详时，可借助影像学检查（如B超，CT等）或肾图检查结果进行分析，如双肾明显缩小（糖尿病肾病、肾脏淀粉样变性、多囊肾、双肾多发囊肿等疾病肾脏往往不缩小），或肾图提示慢性病变，则支持慢性肾衰竭的诊断,内科学（第9版）,慢性肾衰竭的鉴别诊断,但需注意，慢性肾衰竭有时可发生急性加重或伴发急性肾损伤如慢性肾衰本身已相对较重，或其病程加重过程未能反映急性肾损伤的演变特点，则称之为“慢性肾衰急性加重”（acute progression of CRF）如果慢性肾衰竭较轻，而急性肾损伤相对突出，且其病程发展符合急性肾损伤演变过程，则可称为“慢性肾衰基础上急性肾损伤”（acute on chronic renal failure），其处理原则基本与急性肾损伤相同,早期防治对策和措施营养治疗慢性肾衰竭的药物治疗肾脏替代治疗,内科学（第9版）,慢性肾衰竭的预防与治疗,治疗基本对策 坚持病因治疗：如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等，坚持长期合理治疗避免和消除肾功能急剧恶化的危险因素阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位,内科学（第9版）,早期防治对策和措施,早期诊断，积极有效治疗原发疾病，避免和纠正造成肾功能进展、恶化的危险因素，是慢性肾衰竭防治的基础，也是保护肾功能和延缓慢性肾脏病进展的关键,内科学（第9版）,早期防治对策和措施,对病人血压、血糖、尿蛋白定量、血肌酐上升幅度、GFR下降幅度等指标，都应当控制在“理想范围”,及时、有效地控制高血压ACEI和ARB的应用严格控制血糖控制蛋白尿其他,限制蛋白饮食是治疗的重要环节CKD 12 期病人，无论是否有糖尿病，推荐蛋白入量 0.81g/（kgd）。从 CKD 3 期起至没有进行透析治疗的病人，推荐蛋白摄入量 0.60.8g/（kgd）血液透析及腹膜透析病人蛋白质摄入量为1.01.2g/（kgd）在低蛋白饮食中，约50的蛋白质应为高生物价蛋白，如蛋、瘦肉、鱼、牛奶等如有条件，在低蛋白饮食0.6g/（kgd）的基础上，可同时补充适量-酮酸制剂足够热量供应：无论应用何种饮食治疗方案，都必须摄入足量热量，一般为3035kcal/（kgd）维生素等：此外还需注意补充维生素及叶酸等营养素以及控制钾、磷等的摄入,内科学（第9版）,营养治疗,内科学（第9版）,慢性肾衰竭的药物治疗,纠正酸中毒和水、电解质紊乱纠正代谢性酸中毒主要为口服碳酸氢钠必要时可静脉输入水、钠紊乱的防治一般氯化钠摄入量不应超过68g/d有明显水肿、高血压者，钠摄入量限制在23g/d也可根据需要应用袢利尿剂对严重肺水肿、急性左心衰竭者，常需及时给予血液透析或连续性肾脏替代治疗（CRRT），以免延误治疗时机,内科学（第9版）,慢性肾衰竭的药物治疗,纠正酸中毒和水、电解质紊乱高钾血症的防治积极