第十章感染性心内膜炎(1).pptx

第十章,感染性心内膜炎,作者:周玉杰,单位:首都医科大学附属北京安贞医院,第一节 自体瓣膜心内膜炎,第二节 人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎,重点难点,感染性心内膜炎的定义、临床表现、诊断及治疗,感染性心内膜炎的病因、发病机制及并发症,感染性心内膜炎的病理和预防措施,内科学（第9版）,感染性心内膜炎定义,感染性心内膜炎（infective endocarditis,IE）为心脏内膜表面的微生物感染,一般因细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体等）循血行途径直接感染心脏瓣膜、心室壁内膜或邻近大动脉内膜，伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块,内含大量微生物和少量炎症细胞。瓣膜为最常受累部位,也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。,内科学（第9版）,感染性心内膜炎定义,根据病程，IE可分为急性和亚急性 急性IE特征：中毒症状明显；病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏；感染迁移多见；病原体主要为金黄色葡萄球菌亚急性IE特征：中毒症状轻；病程数周至数月；感染迁移少见；病原体以草绿色链球菌多见,其次为肠球菌根据瓣膜材质，可分为自体瓣膜心内膜炎和人工瓣膜心内膜炎,自体瓣膜心内膜炎,第一节,（一）自体瓣膜心内膜炎的病因、病理生理机制（二）自体瓣膜心内膜炎的临床表现、并发症（三）自体瓣膜心内膜炎的诊断、治疗（四）自体瓣膜心内膜炎的预防措施,内科学（第9版）,一、自体瓣膜心内膜炎,自体瓣膜心内膜炎（native valve endocarditis,NVE）链球菌和葡萄球菌是引起IE的主要病原微生物急性者主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌等所致亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌（牛链球菌和肠球菌）、表皮葡萄球菌，其他细菌较少见,内科学（第9版）,（一）自体瓣膜心内膜炎的病因,内科学（第9版）,（一）自体瓣膜心内膜炎的发病机制,亚急性NVE：血流动力学因素多发生于器质性心脏病，主要为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症和主动脉缩窄赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口或先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游；高速射流冲击心脏或大血管内膜处可致局部损伤，并易于感染非细菌性血栓性心内膜炎最常见于湍流区、瘢痕处（如感染性心内膜炎后）和心外因素所致的内膜受损区内皮受损时，血小板可聚集形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，成为细菌定居瓣膜表面的重要因素,（一）自体瓣膜心内膜炎的发病机制,亚急性NVE：短暂性菌血症各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症；循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生细菌感染无菌性赘生物草绿色链球菌最常见细菌定居后，迅速繁殖，促使血小板进一步聚集和纤维蛋白沉积，感染性赘生物增大。厚的纤维蛋白层覆盖在赘生物外，阻止吞噬细胞进入，为其内细菌生存繁殖提供良好的庇护急性NVE：主要累及正常心瓣膜；病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和黏附于内膜的能力,内科学（第9版）,（一）自体瓣膜心内膜炎的病理特征,心内感染和局部扩散1.赘生物导致瓣叶破损、穿孔或腱索断裂，引起瓣膜关闭不全2.感染的局部扩散产生瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂或室间隔穿孔和化脓性心包炎赘生物碎片脱落致栓塞1.动脉栓塞导致组织器官梗死，偶可形成脓肿2.脓毒性栓子栓塞动脉血管壁的滋养血管引起动脉管壁坏死，或栓塞动脉管腔，细菌直接破坏动脉壁上述两种情况均可形成细菌性动脉瘤血源性播散菌血症持续存在，在心外的机体其他部位播种化脓性病灶，形成迁移性脓肿免疫系统激活,内科学（第9版）,（二）自体瓣膜心内膜炎的临床表现,发热发热是感染性心内膜炎最常见的症状，除有些老年或心、肾衰竭重症患者外，几乎均有发热心脏杂音高达85的患者可闻心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致周围体征瘀点，可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见，病程长者较多见指和趾甲下线状出血Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑,其中心呈白色，多见于亚急性感染Osler结节，为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者Janeway损害，为手掌和足底处直径14mm无痛性出血红斑，主要见于急性患者,内科学（第9版）,（二）自体瓣膜心内膜炎的临床表现,动脉栓塞赘生物引起动脉栓塞占2040感染的非特异性症状1.脾大 占1040，病程6周的慢性病程患者多见，急性者少见2.贫血 较为常见，尤其多见于亚急性者，有苍白无力和多汗,内科学（第9版）,内科学（第9版）,（二）自体瓣膜心内膜炎的并发症,心脏1.心力衰竭：最常见的并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者最常发生（75%）2.心肌脓肿：常见于急性病人，以瓣周组织特别是在主动脉瓣环多见，致心房和室内传到阻滞3.急性心肌梗死：大多由冠状动脉细菌栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见，少见原因为冠状动脉细菌性动脉瘤4.化脓性心包炎：不多见，主要发生于急性病人5.心肌炎细菌性动脉瘤占35，多见于亚急性者受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢动脉,（二）自体瓣膜心内膜炎的并发症,迁移性脓肿多见于急性病人，多发生于肝、脾、骨髓和神经系统神经系统15%-30%的病人有神经系统受累的表现，无症状的神经系统事件更常见：脑栓塞占其中1/2，大脑中动脉及其分支最常受累；脑细菌性动脉瘤；脑出血；中毒性脑病；脑脓肿；化脓性脑膜炎，后三种情况主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎肾脏大多数病人有肾损害：肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性患者；免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎（后者可致肾衰竭），常见于亚急性患者；肾脓肿不多见,内科学（第9版）,（三）自体瓣膜心内膜炎的辅助检查,常规检验免疫学检查25的病人有高丙种球蛋白血症，80的病人出现循环中免疫复合物。病程6周以上的亚急性病人中50类风湿因子阳性。血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。上述异常在感染治愈后消失,内科学（第9版）,（三）自体瓣膜心内膜炎的辅助检查,血培养（是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法）近期未接受过抗生素治疗的病人血培养阳性率可高达95以上，其中90以上病人的阳性结果获自入院后第一日采取的标本对于未经治疗的亚急性患者,应在第一日间隔1小时采血1次，共3次。如次日未见细菌生长，重复采血3次后开始抗生素治疗。已用过抗生素者，停药27天后采血急性患者应在入院后3小时内，每隔1小时1次共取3个血标本后开始治疗,内科学（第9版）,（三）自体瓣膜心内膜炎的辅助检查,X线检查肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征。主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽心电图偶可见急性心肌梗死或房室，室内传导阻滞,后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿,内科学（第9版）,（三）自体瓣膜心内膜炎的辅助检查,超声心动图如超声心动图发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎的证据，可帮助明确IE诊断,经胸超声心动图（左室长轴切面），主动脉瓣可见赘生物附着（箭头所指）,经胸多普勒超声心动图（左心长轴切面），显示主动脉瓣大量反流信号，箭头所指处为主动脉瓣赘生物,内科学（第9版）,（三）自体瓣膜心内膜炎的诊断Duke标准主要标准,（二）影像学阳性证据（符合以下至少一项标准）I 超声心动图异常1.赘生物2.脓肿、假性动脉瘤、心脏内瘘3.瓣膜穿孔或动脉瘤4.新发生的人工瓣膜部分破裂II 通过18F-FDG PET/CT（仅在假体植入3个月时）或放射标记的白细胞SPECT/CT检测出人工瓣膜植入部位周围组织异常活性III 由心脏CT确定的瓣周病灶,（一）血培养阳性（符合以下至少一项标准）I 两次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物（如草绿色链球菌,链球菌,金黄色葡萄球菌,社区获得性肠球菌）II 多次血培养检出同一IE致病微生物1.2次至少间隔12小时以上的血培养阳性；2.所有3次血培养均阳性、或4次的多数血培养阳性（第一次与最后一次抽血时间间隔1小时）III Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度1800,内科学（第9版）,（三）自体瓣膜心内膜炎的诊断Duke标准次要标准,1.易患因素：心脏本身存在易患因素，或静脉药物成瘾者2.发热：体温383.血管征象（包括仅通过影像学发现的）：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及Janeway损害4.免疫性征象：肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑以及类风湿因子阳性5.致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据,确诊：满足2项主要标准,或1项主要标准+3项次要标准,或5项次要标准疑诊：满足1项主要标准+1项次要标准,或3项次要标准,内科学（第9版）,（四）自体瓣膜心内膜炎的药物治疗,经验治疗抗生素选用的基本原则:（1）杀菌剂；（2）联合应用，包括至少2种具协同作用的抗菌药物；（3）大剂量；（4）静脉给药；（5）长疗程疗程：一般为46周，人工瓣膜心内膜炎需68周或更长，以降低复发率开始时间：由于血培养结果往往滞后，对于疑似IE、病情较重且不稳定的患者积极启动治疗策略：自体瓣膜IE轻症患者可选用青霉素、阿莫西林或氨苄西林联合庆大霉素。青霉素过敏者可使用头孢曲松病原体可能为葡萄球菌属者，宜选用万古霉素+庆大霉素+利福平；万古霉素无效、不耐受或耐药株感染者，可用达托霉素代替,内科学（第9版）,（四）自体瓣膜心内膜炎的药物治疗,已知病原微生物的药物治疗葡萄球菌心内膜炎：根据是否为甲氧西林耐药株而确定治疗方案。获知药敏前宜首选耐酶青霉素类，如苯唑西林或氯唑西林等联合氨基糖苷类。病原菌药敏显示属甲氧西林敏感葡萄球菌（MSS）者，首选苯唑西林，初始治疗不需常规联合庆大霉素链球菌心内膜炎：敏感株所致者首选青霉素，1200万-1600万U/d。相对耐药菌株所致IE，须增加青霉素剂量，2400万U/d，或头孢曲松联合庆大霉素肠球菌心内膜炎：青霉素联合或阿莫西林或氨苄西林，均为24 h内持续或分6次静滴，并联合氨基糖苷类抗生素需氧革兰阴性杆菌心内膜炎：选用哌拉西林联合庆大霉素或妥布霉素，或头孢他啶联合氨基糖苷类,内科学（第9版）,（四）自体瓣膜心内膜炎的外科治疗,紧急手术（24小时）适应证：主动脉瓣或二尖瓣伴有急性重度反流、阻塞或瓣周瘘导致难治性肺水肿、心源性休克外科手术（7天）适应证：1.主动脉瓣或二尖瓣伴有急性重度反流、阻塞引起伴有症状的心衰或超声心动提示血流动力学异常2.未能控制的局灶性感染灶（脓肿、假性动脉瘤、瘘、不断增大的赘生物）3.真菌或多重耐药菌造成的感染4.规范抗感染、控制脓毒血症转移灶治疗措施情况下仍存在血培养阳性,内科学（第9版）,外科治疗,（四）自体瓣膜心内膜炎的外科治疗,外科手术（10mm6.二尖瓣或主动脉瓣的赘生物10mm，严重瓣膜狭窄或反流7.二尖瓣或主动脉瓣的IE伴有单个巨大赘生物（30mm）8.二尖瓣或主动脉瓣的IE伴有单个巨大赘生物（15mm），可考虑外科手术右心系统IE占全部IE患者的5-10%，如存在难治性病原体感染（如真菌）或菌血症（药物治疗下仍持续7天）、复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物20mm、继发性右心衰竭,需要手术治疗,内科学（第9版）,（五）自体瓣膜心内膜炎的预防,最有效措施是良好的口腔卫生习惯和定期的牙科检查，在任何静脉导管插入或其他有创性操作过程中都必须严格无菌操作。预防性使用抗生素预防IE应较以往减少，对已存在心脏疾患的高危IE患者，可在操作时预防性给予抗生素对于接受高危牙科操作时需要使用抗生素预防IE的最高危患者，主要的靶目标是口腔链球菌，推荐在操作开始前3060分钟内使用1剂以下抗生素：阿莫西林（amoxicillin）或氨苄西林2g，口服或静脉给药。对青霉素或氨苄西林过敏的患者可用克林霉素（clindamycin）600mg，口服或静脉滴注,内科学（第9版）,人工瓣膜和静脉药