第十五章 内分泌疾病(1).pptx

,作者:梁雁、罗小平,单位：华中科技大学,第十五章,内分泌疾病,第一节 儿童内分泌系统概述,第二节 生长激素缺乏症,第三节 中枢性尿崩症,第四节 性早熟,第五节 先天性甲状腺功能减退症,第六节 先天性肾上腺皮质增生症,第七节 儿童糖尿病,重点难点,先天性甲状腺功能减低症的病因、临床表现（特别是新生儿期与婴儿期的早期表现及典型表现）、诊断鉴别诊断、治疗以及新生儿筛查的方法和意义。,熟悉生长激素缺乏症、中枢性尿崩症、性早熟、先天性肾上腺皮质增生症、儿童糖尿病的定义、临床表现以及诊断鉴别诊断熟悉性早熟的分类熟悉失盐型先天性肾上腺皮质增生症的临床表现熟悉儿童1型糖尿病的诊断标准以及糖尿病酮症酸中毒的抢救流程,了解生长激素刺激试验的意义了解中枢性性早熟的诊断流程了解先天性肾上腺皮质增生症的生化途径了解胰岛素的种类及儿童1型糖尿病治疗方案,儿科学（第9版）,儿童内分泌系统概述,第一节,人体内分泌系统,儿科学（第9版）,下丘脑-垂体-生长轴,下丘脑-垂体-甲状腺轴,下丘脑-垂体-肾上腺轴,下丘脑-垂体-性腺轴,儿科学（第9版）,生长激素缺乏症,第二节,生长激素缺乏症（growth hormone deficiency，GHD）是由于腺垂体合成和分泌生长激素（growth hormone，GH）部分或完全缺乏，或由于GH分子结构异常等所致的生长发育障碍性疾病患儿身高处于同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分位以下或低于平均数减两个标准差，符合矮身材（short stature）标准,一、定义,儿科学（第9版）,二、生长激素的合成、分泌和功能,儿科学（第9版）,1.下丘脑-垂体功能障碍,（一）原发性,（1）垂体发育异常（2）下丘脑功能缺陷（3）神经递质-神经功能途径缺陷,儿科学（第9版）,三、病因,2.遗传性生长激素缺乏（HGHD）,（1）单纯性生长激素缺乏症（IGHD）（2）多种垂体激素缺乏症（MPHD）（3）GH分子结构异常、GH受体缺陷 IGF受体缺陷,（二）继发性,多为器质性。常继发于下丘脑、垂体或其他颅内肿瘤、感染、细胞浸润、放射性损伤或头颅创伤等,（三）暂时性,体质性生长及青春期延迟、社会心理性生长抑制、原发性甲状腺功能减退等可造成暂时性GH分泌功能低下，在外界不良因素消除或原发疾病治疗后即可恢复正常,出生时身长及体重正常1岁以后出现生长速度缓慢，身高年增长速度5cm身高低于同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分数以下或低于平均数减两个标准差，呈匀称性身材矮小头颅呈圆形，面容幼稚，皮肤细腻，头发纤细下颌及颏部发育不良，牙齿萌出延迟且排列不整齐骨骼发育落后，骨龄落后于实际年龄2岁以上智能发育正常,四、临床表现,儿科学（第9版）,（一）生长激素刺激试验,生理性激发试验：睡眠试验、运动试验药物性激发试验,五、实验室检查,儿科学（第9版）,（二）其他检查,IGF-1和IGFBP3的测定血24小时GH分泌谱测定X线检查（骨龄测定）头颅（垂体）MRI检查其他内分泌检查染色体核型分析,生长激素分泌功能试验,儿科学（第9版）,GH峰值10g/L：正常；510g/L：GH部分缺乏；5g/L：GH完全缺乏必须两种以上药物刺激试验结果都不正常时，才可确诊为生长激素缺乏症,诊断依据,匀称性身材矮小，身高落后于同年龄、同性别正常儿童生长曲线的第3百分位数以下（或低于平均数减两个标准差）生长缓慢，年生长速率5cm骨龄落后于实际年龄2岁以上两种药物激发试验均示GH峰值低下（10g/L）智能正常排除其他影响生长的疾病,六、诊断,儿科学（第9版）,家族性矮身材体质性生长及青春期延迟特发性矮身材（idiopathic short stature，ISS）先天性卵巢发育不全综合征（Turner综合征）Noonan综合征先天性甲状腺功能减退症骨骼发育障碍其他内分泌代谢病：先天性肾上腺皮质增生症、性早熟、皮质醇增多症、黏多糖病、糖原贮积症等,七、鉴别诊断,儿科学（第9版）,（一）生长激素,基因重组人生长激素（rhGH）0.1U/kg，每晚睡前皮下注射1次促生长治疗应持续至骨骺闭合为止治疗过程中注意有效性和安全性监测：甲状腺功能、血糖/胰岛素、IGF-1、肾上腺皮质功能等rhGH治疗副作用：暂时性视乳头水肿、颅内高压、股骨头骺部滑出等对恶性肿瘤、严重糖尿病患儿不建议用rhGH治疗,八、治疗,儿科学（第9版）,对伴有性腺轴功能障碍的患儿，骨龄达12岁时，可开始用性激素治疗,（二）性激素治疗,中枢性尿崩症,第三节,尿崩症（diabetes insipidus，DI）是由于患儿完全或部分丧失尿液浓缩功能，以多饮、多尿、尿比重低为特点的临床综合征造成尿崩症的原因很多，其中较多见的是由于抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）（又名精氨酸加压素，arginine vasopressin，AVP）分泌或释放不足引起，称中枢性尿崩症,儿科学（第9版）,一、概述,血管升压素的作用与分泌的调节,儿科学（第9版）,AVP的生理作用：1.促进肾远曲小管及集合管对水重吸收2.收缩血管平滑肌，升高血压AVP的调控：1.渗透压感受器（下丘脑）2.容量感受器（心房壁）3.压力感受器（颈A窦、主A弓）,二、病因,儿科学（第9版）,（一）基本表现烦渴、多饮、多尿，常急性起病饮水可多达3000ml/m2，每日尿量可达410L，固定低比重尿，夜尿增多，可遗尿婴幼儿哭闹不安，喂水不足可发生低热、脱水甚至休克，脑损伤儿童可影响学习和睡眠，出现少汗、皮肤干燥苍白、精神不振、食欲低下、体重不增、生长缓慢等（二）伴随病症状（原发病症状）肿瘤压迫症状损伤后症状 垂体前叶功能减退症状,三、临床表现,儿科学（第9版）,1.尿液检查：尿量可达410L/d，比重1.005，尿渗透压200mmol/L2.血生化检查：电解质一般正常，血渗透压正常或偏高3.禁水试验4.加压素试验5.血浆AVP测定6.影像学检查：头颅X线片、CT或MRI检查，排除颅内肿瘤，明确病因,四、实验室检查,儿科学（第9版）,禁水方法,试验前夜78时开始禁食水（病情重者视尿量定禁水时间）,禁水/加压素试验,结束禁水试验的提示,尿渗透压800mmol/L体重下降达5%相邻2次尿渗透压之差连续2次20mmHg或体位性低血压,加压素试验,禁水试验结束后，皮下注射垂体后叶素5u（或精氨酸加压素0.1u/kg）0.51小时留尿一次，共23次，测定尿渗透压,儿科学（第9版）,试验前排空膀胱，测体重，BP，采血测血钠及渗透压,禁水后每小时留尿测尿量、尿渗透压（或尿比重），同时测体重、BP、T,严密观察，直至出现下列情况之一即再次采血测渗透压及血钠，并进行加压素试验或终止禁水试验,垂体柄阻断综合征MRI垂体前叶变薄，垂体后叶高信号异位，垂体柄未显示,颅咽管瘤MRI,儿科学（第9版）,中枢性尿崩症需与其他原因引起的多饮、多尿相鉴别高渗性利尿：如糖尿病、肾小管酸中毒等高钙血症：见于维生素D中毒、甲状旁腺功能亢进症等低钾血症：见于原发性醛固酮增多症、慢性腹泻、Bartter综合征等继发性肾性多尿：慢性肾炎、慢性肾盂肾炎等导致慢性肾功能减退时原发性肾性尿崩症：X连锁或常染色体显性遗传，禁水、加压素试验均不能提高尿渗透压精神性烦渴：有精神因素，渐进性起病，多饮多尿逐渐加重，夜间饮水少，禁水试验后尿渗透压增高,五、诊断和鉴别诊断,儿科学（第9版）,六、治疗,（一）病因治疗 继发性尿崩症必须针对原发病治疗 特发性中枢性尿崩症应检查有无垂体其他激素缺乏（二）药物治疗1.去氨加压素（DDAVP）口服片剂（弥凝）：50100g/次，每日12次 喷鼻剂：100g/ml，0.050.15ml/d，每日12次鼻腔滴入2.鞣酸加压素（长效尿崩停）：0.10.2ml/次，深部肌注,儿科学（第9版）,性 早 熟,第四节,性早熟（sexual precocity，或称precocious puberty）是指女孩8岁、男孩9岁以前呈现第二性征近年研究显示，儿童青春发育时间有提前趋势，我国目前仍沿用以往的标准,儿科学（第9版）,一、定义,正常青春发育,女孩1012岁开始乳房发育，阴毛、外生殖器的改变，月经来潮、腋毛生长约需1.56年，平均4年,男孩1214岁开始睾丸容积增大，阴茎增长增粗，阴毛、腋毛生长及声音低沉、胡须出现需5年以上,儿科学（第9版）,二、青春发育的神经内分泌调控,婴儿期-青春前期 负反馈敏感，GnRH分泌量少接近青春期 负反馈敏感性下降，GnRH分泌增加,下丘脑-垂体-性腺轴,性发育过程的分期（Tanner）,儿科学（第9版）,儿科学（第9版）,Prader睾丸计,Tanner分期示意图,儿科学（第9版）,二、病因和分类,（一）中枢性性早熟（GnRH依赖性、真性、完全性）特发性性早熟继发性性早熟 肿瘤或占位性病变 中枢神经系统感染 获得性损伤 先天发育异常 其他 未经治疗的原发性甲状腺功能减低症,（二）外周性性早熟（非GnRH依赖性、假性）性腺肿瘤肾上腺疾病外源性：含雌激素药物、食物、化妆品等其他：McCune-Albright综合征,（三）不完全性性早熟（部分性性早熟）单纯性乳房早发育单纯性阴毛早现单纯性早初潮,儿科学（第9版）,三、临床表现,女性：乳房发育-阴毛、外生殖器发育-月经、腋毛 男性：睾丸体积增大-阴茎增长增粗，阴毛、腋毛生长及声音低沉、胡须出现第二性征出现时，儿童身高体重增长加速中枢性性早熟发育过程遵循上述规律，但骨骼过快增长，骨骺融合过早，成年终身高矮小外周性性早熟发育过程与上述规律迥异肿瘤引起者可能后期才出现颅内症状,儿科学（第9版）,中枢性性早熟1岁8个月男孩，颅内肿瘤致面部痤疮阴茎增粗（约6cm）、阴囊色素沉着、睾丸发育（容积约8ml）,外周性性早熟患儿乳头、乳晕色泽较深,儿科学（第9版）,四、辅助检查,GnRH刺激试验 静脉注射GnRH 2.5g/kg（最大100g），于注射前和注射后30、60、90及120分钟分别采血测定血清LH和FSH，LH峰值5U/L或LH/FSH峰值0.61.0，提示性腺轴功能已经启动骨龄测定 左手腕X线片 骨龄实际年龄B超检查 女孩卵巢、子宫的发育情况；男孩睾丸、肾上腺皮质等部位CT或MRI检查 怀疑颅内肿瘤或肾上腺疾病所致者其他检查 甲状腺功能、肾上腺皮质功能等,儿科学（第9版）,五、诊断与鉴别诊断,是否为性早熟？中枢性？外周性？病因？,女孩特发性性早熟注意鉴别单纯乳房早发育外周性性早熟McCune-Albright综合征原发性甲状腺功能减退伴性早熟,McCune-Albright综合征患儿咖啡斑、骨纤维囊性变,儿科学（第9版）,六、治疗,（一）病因治疗 肿瘤：手术切除、化疗、放疗 甲状腺功能减低：甲状腺素制剂 先天性肾上腺皮质增生症：肾上腺皮质激素,（二）药物治疗：GnRHa（促性腺激素释放激素类似物）目的：减慢性发育，阻止月经来潮；抑制骨骼成熟，改善最终成年身高；预防与性发育有关的精神社会问题作用机制：通过“受体降调节”抑制垂体-性腺轴，使LH、FSH和性腺激素分泌减少,儿科学（第9版）,GnRHa的受体降调节机制,先天性甲状腺功能减退症,第五节,先天性甲状腺功能减低症（congenital hypothyroidism，CH）是儿科最常见的内分泌疾病之一是由于甲状腺激素合成不足或其受体缺陷所致,儿科学（第9版）,一、概述,我国各地先天性甲低的发病率,儿科学（第9版）,甲状腺激素的合成与释放,甲状腺素合成和释放的调节,甲状腺素的合成、释放与调节,（一）病因TRH缺乏 TSH缺乏 甲状腺素缺乏 终末器官无反应（二）分类按病变涉及位置可分为：原发性甲低：甲状腺本身疾病所致；继发性甲低：病变位于垂体或下丘脑，又称为中枢性甲低根据病因可分为：散发性：系先天性甲状腺发育不良、异位或甲状腺激素合成途径中酶缺陷所造成，发生率约为1/2050；地方性：多见于甲状腺肿流行的山区，是由于该地区水、土和食物中缺乏碘所致,儿科学（第9版）,二、病因及分类,1.甲状腺不发育、发育不全或异位：最常见（90%）,甲状腺素缺