第十七章弥散性血管内凝血(1).ppt

,作者:胡豫,单位:华中科技大学同济医学院附属协和医院,第十七章,弥散性血管内凝血,一、定义,二、病因与发病机制,三、临床表现,四、诊断标准,五、治疗,重点难点,弥散性血管内凝血的的定义，病因，临床表现，国内诊断标准（2012版），治疗原则,弥散性血管内凝血的中国诊断积分系统（CDSS），鉴别诊断，肝素治疗的适应症和禁忌症,弥散性血管内凝血发病机制和病理生理,内科学（第9版）,内科学（第9版）,弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。,一、定义,（一）严重感染 是诱发DIC的主要病因之一。细菌感染；病毒感染；立克次体感染；其他感染。（二）恶性肿瘤 是诱发DIC的另一主要病因之一，近年来有上升趋势。（三）病理产科 羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、重度妊娠高血压综合征、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘等。,内科学（第9版）,二、病因与发病机制,（四）手术及创伤 大面积烧伤、严重挤压伤、骨折，富含组织因子的器官如脑、前列腺、胰腺、子宫及胎盘的手术。（五）严重中毒或免疫反应 毒蛇咬伤、输血反应、移植排斥。（六）其他 恶性高血压、急性胰腺炎、重症肝炎、溶血性贫血、糖尿病酮症酸中毒、系统性红斑狼疮、中暑等。,内科学（第9版）,二、病因与发病机制,发病机制外源性凝血途径在DIC的发病中占主导地位。凝血酶与纤溶酶的形成是DIC发生过程中导致血管内微血栓、凝血因子消耗及纤溶亢进的两个关键机制。凝血酶的生成是DIC发病机制的中心关键环节。,内科学（第9版）,二、病因与发病机制,内科学（第9版）,凝血功能激活,高凝期（DIC早期改变）,凝血功能异常,消耗性低凝期,继发性纤溶亢进期,微血栓形成,纤维蛋白血栓,（肺、肾、脑、肝、心、肾上腺、皮肤、粘膜）,微循环障碍,多部位出血,多器官功能衰竭,感染、肿瘤、病理产科、手术创伤等,诱因,休克、酸中毒等,血容量血管舒缩功能失调,心功能,（一）出血倾向 自发性、多发性出血；多见于皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位；其次为某些内脏出血；严重者可发生颅内出血。（二）休克或微循环障碍为一过性或持续性血压下降；早期即出现肾、肺、大脑等器官功能不全；休克程度与出血量常不成比例；顽固性休克是DIC病情严重、预后不良的征兆。,三、临床表现,内科学（第9版）,（三）微血管栓塞 发生于浅层的皮肤、消化道粘膜的微血管栓塞，临床上较少出现局部坏死和溃疡。深部器官微血管栓塞导致的器官功能衰竭在临床上更为常见，可表现为顽固性的休克、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压和肾功能衰竭等。（四）微血管病性溶血进行性贫血，贫血程度与出血量不成比例，偶见皮肤、巩膜黄染。（五）原发病的临床表现,内科学（第9版）,三、临床表现,内科学（第9版）,1.临床表现（1）存在易引起DIC的基础疾病。（2）有下列一项以上临床表现：多发性出血倾向；不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、黏膜栓塞性坏死及早期出现的肺、肾、脑等脏器衰竭。,（一）国内诊断标准（2012版）,四、诊断标准,内科学（第9版）,2.实验室检查：同时有下列3项以上异常 血小板100109/L或进行性下降，肝病、白血病病人血小板50109/L。血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或进行性下降，或4g/L，白血病及其他恶性肿瘤1.8g/L，肝病1.0g/L。3P试验阳性或血浆FDP20mg/L，肝病、白血病FDP60mg/L，或D-二聚体水平升高或阳性，或3P实验阳性。PT缩短或延长3秒以上，肝病、白血病延长5秒以上，或APTT缩短或延长10秒以上。（二）中国DIC诊断积分系统（CDSS）,（一）国内诊断标准（2012版）,四、诊断标准,（一）治疗基础疾病及消除诱因是终止DIC病理过程的最为关键和根本的治疗措施。控制感染，治疗肿瘤，病理产科及外伤。纠正缺氧、缺血及酸中毒等。,内科学（第9版）,五、治疗,（二）抗凝治疗是终止DIC病理过程、减轻器官损伤、重建凝血-抗凝平衡的重要措施。应在处理基础疾病的前提下，与凝血因子补充同步进行。常用的抗凝药物为肝素，主要包括普通肝素和低分子量肝素。,内科学（第9版）,（二）抗凝治疗肝素治疗的适应症DIC早期（高凝期）；血小板及凝血因子呈进行性下降，微血管栓塞表现（如器官功能衰竭）明显的病人；消耗性低凝期但病因短期内不能去除者，在补充凝血因子情况下使用。,五、治疗,肝素治疗的禁忌症手术后或损伤创面未经良好止血者；近期有大咯血或有大量出血之活动性消化性溃疡；蛇毒所致DIC；DIC晚期，病人有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进。,内科学（第9版）,（三）替代治疗适用于有明显血小板或凝血因子减少证据，已进行病因及抗凝治疗，DIC未能得到良好控制，有明显出血表现者。1.新鲜冷冻血浆等血液制品2.血小板悬液3.纤维蛋白原4.F及凝血酶原复合物,五、治疗,（四）纤溶抑制药物 临床上一般不使用，仅适用于DIC的基础病因及诱发因素已经去除或控制，并有明显纤溶亢进的临床及实验证据，继发性纤溶亢进已成为迟发性出血主要或唯一原因的病人。,内科学（第9版）,五、治疗,内科学（第9版）,（五）溶栓疗法（六）其他治疗糖皮质激素不作常规应用，但下列情况可予以考虑：基础疾病需糖皮质激素治疗者；感染-中毒休克并且DIC已经有效抗感染治疗者；并发肾上腺皮质功能不全者。,五、治疗,