第六章 新生儿与新生儿疾病 第四节 新生儿窒息(1).pptx

,作者:杨晓燕、母得志,单位:四川大学,第六章,新生儿与新生儿疾病,新生儿窒息,第四节,重点难点,新生儿窒息的定义及诊断,新生儿复苏流程,新生儿窒息的病理生理过程,儿科学（第9版）,定 义,新生儿窒息（asphyxia of newborn）是指新生儿出生后不能建立正常的自主呼吸而导致低氧血症、高碳酸血症及全身多脏器损伤其本质是缺氧，凡是影响胎儿、新生儿气体交换的因素均可引起窒息,儿科学（第9版）,病 因,孕母慢性或严重疾病，如心、肺功能不全，严重贫血、糖尿病、高血压等妊娠并发症：妊娠期高血压疾病等孕母吸毒、吸烟或被动吸烟、年龄35岁或16岁以及多胎妊娠等,脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等,前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等,头盆不称、宫缩乏力、臀位、使用产钳、胎头吸引，产程中麻醉药、镇痛药或催产药使用等,早产儿或巨大儿先天性畸形：如食管闭锁、喉蹼、肺发育不良、先天性心脏病等宫内感染呼吸道阻塞：羊水或胎粪吸入等,儿科学（第9版）,病理生理,窒息时呼吸、循环功能由胎儿向新生儿转变受阻,正常胎儿向新生儿呼吸、循环系统转变,胎儿肺液从肺中清除,表面活性物质分泌,肺泡功能残气量建立,肺循环阻力下降、体循环阻力增加,动脉导管和卵圆孔功能性关闭,窒息时,自主呼吸不能建立,表面活性物质产生减少、活性下降,胎儿循环开放,持续性肺动脉高压,窒息,缺氧/酸中毒,肺泡不能扩张,肺液不能清除,肺血管阻力增加,多器官功能损伤,儿科学（第9版）,病理生理,窒息时各器官缺血改变,脑、心和肾上腺血流量减少,无氧代谢,代谢性酸中毒加重,心肌功能受损、心率和动脉血压下降,器官血供减少、脏器受损,多器官功能损伤,窒息初期 低氧血症持续,缺氧/酸中毒“潜水反射”（体内血液再分布使非重要生命器官血流量减少）促肾上腺皮质激素、糖皮质激素、儿茶酚胺、肾素等分泌增加心肌收缩力增强、心率增快、心排血量增加，及外周血压轻度上升,保障重要脏器如心、脑血供,儿茶酚胺/胰高血糖素分泌,糖原耗竭,低血糖,窒息缺氧,儿科学（第9版）,病理生理,呼吸停止、心率减慢，此时肌张力存在，血压稍升高，伴发绀,窒息时呼吸改变,呼吸代偿性加深加快,若病因解除，原发性呼吸暂停经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸继发性呼吸暂停需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡临床上有时难以区分，为不延误抢救，应按继发性呼吸暂停处理,缺氧初期 缺氧未及时纠正 缺氧持续存在,几次深度喘息样呼吸,呼吸停止，此时肌张力消失，心率、血压和血氧饱和度持续下降,儿科学（第9版）,病理生理,PaO2、pH及混合性酸中毒：缺氧后无氧代谢、气道阻塞糖代谢紊乱：儿茶酚胺及高血糖素释放增加，早期使血糖正常或增高，继之糖原耗竭出现低血糖高胆红素血症：酸中毒抑制胆红素代谢及与白蛋白结合，降低肝酶活力低钠血症和低钙血症：心钠素和抗利尿激素分泌异常，发生稀释性低钠血症；钙通道开放、钙内流引起低钙血症,窒息时血液生化和代谢改变,儿科学（第9版）,临床表现,胎儿宫内窘迫,早期有胎动增加，胎心率160次/分晚期则胎动减少，甚至消失，胎心率100次/分羊水胎粪污染,儿科学（第9版）,临床表现,Apgar评分评估,儿科学（第9版）,临床表现,多器官受损症状,中枢神经系统：对缺氧最敏感呼吸系统心血管系统泌尿系统代谢方面：血糖、电解质等消化系统血液系统,儿科学（第9版）,诊断标准,目前我国新生儿窒息的诊断多根据Apgar评分系统,Apgar评分810分为正常，47分为轻度窒息，03分为重度窒息1分钟评分反映窒息严重程度；5分钟评分反映了复苏的效果及有助于判断预后但国内外多数学者认为，单独的Apgar评分不应作为评估窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿、存在其他严重疾病或母亲应用镇静剂时,儿科学（第9版）,诊断标准,新生儿窒息诊断和分度标准建议（2013版）（中国医师协会新生儿专业委员会）,有导致窒息的高危因素出生时有严重的呼吸抑制、至生后1min仍不能建立有效自主呼吸且Apgar评分7分；包括持续至出生后5min仍未建立有效自主呼吸且Apgar评分7分或出生时Apgar评分不低、但至出生后5min降至7分者脐动脉血气分析pH7.15除外其他引起低Apgar评分的病因 以上第24条为必备指标，第1条为参考指标。,儿科学（第9版）,辅助检查,对宫内缺氧胎儿,通过羊膜镜了解羊水胎粪污染程度胎头露出宫口时取头皮血行血气分析,生后检测,动脉血气血糖、电解质血尿素氮和肌酐等,儿科学（第9版）,治 疗,生后应立即进行复苏及评估，而不应延迟至1分钟Apgar评分后进行由产科医师、儿科医师、助产士（师）及麻醉师共同协作复苏方案：,儿科学（第9版）,治 疗,复苏方案：ABCDE,A（airway）：清理呼吸道B（breathing）：建立呼吸C（circulation）：维持正常循环D（drugs）：药物治疗E（evaluation）：评估,需求依次减少,儿科学（第9版）,治 疗,关于评估：贯穿于复苏全过程,评估主要基于：呼吸心率血氧饱和度,儿科学（第9版）,治 疗,流程图：,儿科学（第9版）,治 疗,快速评估,足月吗？羊水清吗？肌张力好吗？有呼吸和哭声吗？,以上任何一项为“否”，则进行初步复苏,包括四个问题：,儿科学（第9版）,治 疗,初步复苏：应在30秒内完成,保暖新生儿娩出后立即置于预热的辐射保暖台上，或因地制宜采取保暖措施对于VLBWI，可生后不擦干，将其躯体及四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台,儿科学（第9版）,治 疗,初步复苏：应在30秒内完成,摆好体位 置新生儿头轻微仰伸位,儿科学（第9版）,治 疗,初步复苏：应在30秒内完成,清理呼吸道肩娩出前助产者用手挤出新生儿口咽、鼻中的分泌物。新生儿娩出后立即用吸球或吸管（12F或14F）清理分泌物先口咽，后鼻腔，吸净口、咽和鼻腔的黏液限制吸管的深度和吸引时间（10秒），吸引器的负压不应超过100mmHg,儿科学（第9版）,治 疗,初步复苏：应在30秒内完成,清理呼吸道羊水胎粪污染新生儿有活力是指同时具备规则的呼吸或响亮的哭声、肌张力好，以及心率100次/分,新生儿有活力？,羊水胎粪污染？,继续进行初步复苏的其他部分：必要时清理口鼻腔分泌物擦干全身，给予刺激，重新摆正体位,气管内吸引胎粪,是,否,否,是,儿科学（第9版）,治 疗,初步复苏：应在30秒内完成,擦干 用温热干毛巾快速擦干全身刺激 用手拍打或手指轻弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸,儿科学（第9版）,治 疗,正压通气,指征：如新生儿仍呼吸暂停或喘息样呼吸，心率100次/分，应立即正压通气无论足月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行足月儿可用空气复苏，早产儿开始给21%40%的氧，用空氧混合仪根据氧饱和度调整给吸入氧浓度，使氧饱和度达到目标值,儿科学（第9版）,治 疗,正压通气,正压通气需要2025cmH2O，少数病情严重者需3040cmH2O，23次后维持在20cmH2O通气频率为4060次/分（胸外按压时为30次/分）有效的正压通气应显示心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度作为评估指标,儿科学（第9版）,治 疗,正压通气,经30秒充分正压通气后，如有自主呼吸，且心率100次/分，可逐步减少并停止正压通气如自主呼吸不充分，或心率2分钟时可产生胃充盈，应常规插入8F胃管，用注射器抽气和通过在空气中敞开端口缓解,儿科学（第9版）,治 疗,胸外心脏按压,如有效正压通气30秒后心率持续60次/分，应同时进行胸外心脏按压胸外按压和气管插管气囊正压通气4560秒后再进行评估频率为90次/分（每按压3次，正压通气1次）按压深度为胸廓前后径的1/3,儿科学（第9版）,治 疗,药物治疗：新生儿复苏时很少需要用药,肾上腺素指征：经气管插管气囊正压通气、同时胸外按压4560秒后，心率仍60次/分用法用量：稀释为110 000肾上腺素。0.10.3ml/kg经脐静脉导管内注入（首选）；或0.51.0ml/kg经气管导管内注入。5分钟后可重复1次,儿科学（第9版）,治 疗,药物治疗：新生儿复苏时很少需要用药,扩容剂指征：给药30秒后，如心率100次/分，并有血容量不足的表现时用法用量：予生理盐水，剂量为每次10ml/kg，于10分钟以上静脉缓慢输注。大量失血需输入与新生儿交叉配血阴性的同型血,碳酸氢钠：在复苏过程中一般不推荐使用,儿科学（第9版）,治 疗,复苏后监护与转运,复苏后仍需监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、氧饱和度及窒息引起的多器官损伤如并发症严重，需转运到NICU治疗，转运中需注意保温、监护生命指标和予以必要的治疗,儿科学（第9版）,预 后,窒息持续时间对婴儿预后起关键作用。因此，慢性宫内窒息、重度窒息复苏不及时或方法不当者预后可能不良,儿科学（第9版）,预 防,加强围生期保健，及时处理高危妊娠加强胎儿监护，避免胎儿宫内缺氧推广ABCDE复苏技术，培训产、儿、麻醉科医护人员各级医院产房内需配备复苏设备每个产妇分娩都应有掌握复苏技术的人员在场,任何影响胎儿、新生儿气体交换的因素均可导致新生儿窒息。由于无法建立正常的自主呼吸，新生儿可出现低氧血症、高碳酸血症及缺氧导致的全身多脏器损伤。窒息持续时间对婴儿预后起关键作用。因此，及时识别危险因素、正确及时的复苏对窒息患儿的预后至关重要。,