第六章 乳腺(1).ppt

,作者:尤超 刘佩芳 彭卫军,单位:复旦大学附属肿瘤医院 天津医科大学附属肿瘤医院 复旦大学附属肿瘤医院,第六章,乳腺,第一节 检查技术,第二节 正常影像表现,第三节 基本病变表现,第四节 疾病诊断,重点难点,乳腺影像主要检查技术及选择方法乳腺正常解剖结构及基本病变影像表现,乳腺疾病的影像诊断要点,多模态影像检查方法对于乳腺疾病的诊断应用,检查技术,第一节,一、X线检查,二、超声检查,三、MRI检查,适用于乳腺疾病诊断和乳腺癌筛查 最佳时间为月经后12周 投照位置包括内外斜位和头尾位 必要时辅以侧位、上外-下内斜位、外内斜位、局部压迫摄影及全乳或局部压迫放大摄影等,（一）常规X线检查,一、X线检查,医学影像学（第8版）,（二）乳腺导管造影,适用于有乳头溢液的患者,适应证同乳腺常规X线摄影,（一）乳腺二维超声检查,二、超声检查,医学影像学（第8版）,（二）乳腺频谱多普勒和彩色多普勒血流成像（CDFI）检查,反映乳腺病变内部及周围的血流状况,（三）乳腺超声弹性成像,定量评估乳腺病变的硬度,（四）超声引导下乳腺病变定位或穿刺活检,普通平扫MRI检查：横断面和（或）矢状面T1WI和T2WI检查 特殊平扫MRI检查：脂肪抑制T1WI和T2WI检查，利于含脂病变检出,（一）平扫MRI检查,三、MRI 检查,医学影像学（第8版）,（二）增强MRI检查,对比剂Gd-DTPA 兼顾高时间分辨率和高空间分辨率,反映水分子受限程度差异,（三）DWI检查,（四）1H-MRS检查,显示良、恶性病变之间的代谢物差异,乳腺X线和超声检查对病变检出或确诊困难 对腋下淋巴结转移病人评价乳腺内是否存在隐性乳腺癌 乳腺癌术前分期或预行保乳手术病人 乳腺癌术后或放疗后鉴别术后或放疗后的纤维瘢痕与肿瘤复发 乳腺癌高危人群筛查 乳房成形术后观察假体位置、有无溢漏等并发症以及后方乳腺组织内有无癌瘤 乳腺癌新辅助化疗后的评价,适应证,三、MRI 检查,医学影像学（第8版）,正常影像表现,第二节,一、正常解剖结构,二、X线检查,三、超声检查,四、MRI检查,一、正常解剖结构,医学影像学（第8版）,乳腺组织位于皮下浅筋膜的浅层与深层之间 乳腺悬吊韧带，又名Cooper韧带 乳腺后间隙 浅筋膜深层与胸大肌筋膜之间,一、正常解剖结构,医学影像学（第8版）,输乳管 腺叶和腺小叶 腺泡 间质（脂肪组织，纤维组织，血管及淋巴管等）,二、X线检查,医学影像学（第8版）,乳头,皮肤,皮下脂肪层,悬吊韧带,皮肤,1.乳头2.乳晕3.皮肤4.皮下脂肪层5.悬吊韧带,三、超声检查,医学影像学（第8版）,乳头,皮肤,皮下脂肪层,悬吊韧带,皮肤,1.皮肤2.皮下脂肪层3.纤维腺体层4.乳后脂肪5.胸肌及肋骨层,四、MRI检查,医学影像学（第8版）,乳头,皮肤,皮下脂肪层,悬吊韧带,皮肤,脂肪组织 T1WI和T2WI上呈高和中高信号，脂肪抑制序列上呈低信号，增强检查几乎无强化纤维腺体组织 T1WI上表现为较低或中等信号，与肌肉大致呈等信号T2WI上，表现为中等信号（高于肌肉，低于液体和脂肪），T2WI脂肪抑制像上呈中等或较高信号动态增强，正常乳腺实质通常表现为轻度、渐进性强化，增强幅度不超过强化前信号强度1/3皮肤和乳头 乳房皮肤厚度大致均匀，增强后呈渐进性强化 乳头双侧大致对称，亦呈轻至中等程度渐进性强化,基本病变表现,第三节,一、X线检查,二、超声检查,三、MRI检查,钙化,一、X线检查,医学影像学（第8版）,结构扭曲,局限性不对称致密,晕圈征,皮肤增厚、凹陷,乳头回缩,血供增多,腋下淋巴结肿大,乳导管改变,肿块,肿块,形状 圆形、卵圆形、不规则（恶性可能依次递增）边缘 清晰、模糊、小分叶、毛刺密度 高密度、等密度、低密度、含脂密度大小,一、X线检查,医学影像学（第8版）,乳腺良性肿块X线表现,乳腺恶性肿块X线表现,二、超声检查,医学影像学（第8版）,钙化,结构紊乱,乳导管改变,淋巴结增大,肿块,二、超声检查,医学影像学（第8版）,乳腺良性肿块超声表现,乳腺恶性肿块超声表现,良性肿块 圆形或卵圆形 边缘光滑锐利 横径纵径 均匀低回声 CDFI无彩色血流或血流较少,恶性肿块 不规则 边缘模糊、成角、微分叶或毛刺 纵径横径 不均匀低回声 CDFI较丰富高阻血流,肿块,三、MRI检查,医学影像学（第8版）,信号强度及内部结构,动态增强后血流动力学表现,MRI扩散及波谱成像,形态学表现,三、MRI检查,医学影像学（第8版）,形态学表现,灶性强化5mm肿块性强化与X线相似非肿块强化 导管样强化 段样强化 区域性强化 多发区域性强化 弥漫性强化,信号强度及内部结构,T2WI 依其细胞、胶原纤维成分及含水量不同而异 良性病变内部信号多较均匀 恶性病变内部可有坏死、液化、囊变、纤维化或出血动态增强 良性病变离心样强化，或为均匀渐进性强化 肿块的恶性病变向心样强化，或边缘环状强化 非肿块性的恶性病变，多呈导管样或段性强化,三、MRI检查,医学影像学（第8版）,动态增强后血流动力学表现,渐增型 多提示良性平台型流出型 多提示恶性,MRI扩散及波谱成像,DWI 恶性肿瘤在DWI上呈高信号，ADC值较低 良性病变的DWI信号相对较低，ADC值较高1H-MRS 大多数乳腺癌可检出胆碱峰,疾病诊断,第四节,一、乳腺增生,二、乳腺纤维腺瘤,三、乳腺癌,临床及病理,临床 3040岁病人，多为双侧 乳房胀痛和乳腺内多发性“肿块”，常与月经周期有关，以经前期明显病理 以乳腺组织增生和退行性变为特征的病变，伴有上皮和结缔组织的异常组合 包括囊性增生、小叶增生、腺病和纤维性病,一、乳腺增生,医学影像学（第8版）,影像学表现,X线 乳腺内局限性或弥漫性片状、棉絮状或大小不等的结节状影，边界不清 可出现钙盐沉积，表现为边界清楚的点状钙化 钙化轮廓多光滑、清晰，单发、成簇或弥漫性分布 小乳管高度扩张形成囊肿时，表现为大小不等圆形或卵圆形影,一、乳腺增生,医学影像学（第8版）,影像学表现,超声 显示乳腺腺体增厚，结构紊乱，内部回声不均匀，回声光点增粗 如乳导管囊性扩张或形成囊肿，可见管状或类圆形大小不等的无回声区,一、乳腺增生,医学影像学（第8版）,影像学表现,MRI 平扫T1WI上，增生的导管腺体组织表现为中等信号 T2WI上，信号强度主要依赖增生组织内的含水量，含水量越高信号强度亦越高，当导管、腺泡扩张严重，分泌物潴留时可形成大小不等囊肿 少数囊肿因液体内蛋白含量较高，T1WI上亦呈高信号 动态增强检查，多数增生表现为多发或弥漫性斑片状或斑点状轻至中度的渐进性强化，强化程度通常与增生的严重程度成正比,一、乳腺增生,医学影像学（第8版）,诊断要点,一、乳腺增生,医学影像学（第8版）,病人多为3040岁，病变常为双乳，临床症状与月经周期有关，乳腺胀痛和乳腺内“肿块”在经前期明显X线和CT上，增生的乳腺组织多表现为弥漫性片状或结节状致密影MRI动态增强检查病变多表现为缓慢渐进性强化，随强化时间的延长强化程度和强化范围逐渐增高和扩大囊性增生中的囊肿在超声上表现为大小不等无回声区，边界规则、清楚，后方回声增强,鉴别诊断,一、乳腺增生,医学影像学（第8版）,伴有结构不良时需与乳腺癌鉴别局限性增生通常无血供增加、浸润及皮肤增厚等恶性征象若有钙化亦多较散在，而不同于乳腺癌那样密集增生多为双侧性动态增强MRI检查也有助于两者的鉴别，局限性乳腺增生的信号强度和强化范围 逐渐增高和扩大，而乳腺癌的信号强度则常具有快速明显增高且快速减低的表现特点,临床及病理,临床 40岁以下妇女 偶然发现的乳腺肿块，不伴疼痛，少数可有轻度疼痛病理 增生的乳腺纤维组织和腺管两种成分构成,二、乳腺纤维腺瘤,医学影像学（第8版）,影像学表现,X线 圆形或卵圆形肿块，亦可呈分叶状，边缘光滑整齐 密度近似或稍高于正常腺体密度 肿块周围有时可见晕圈征 部分肿瘤内可见钙化，位于边缘部分或中心 可呈蛋壳状、粗颗粒状、树枝状或爆米花样,二、乳腺纤维腺瘤,医学影像学（第8版）,影像学表现,超声 圆形或卵圆形，边缘光滑锐利，界限清楚 横径通常大于纵径 有时可见包膜回声 内部为均匀或比较均匀的低回声 肿块后方回声正常或增强，常有侧方声影 CDFI显示病变内通常无彩色血流或血流较少,二、乳腺纤维腺瘤,医学影像学（第8版）,影像学表现,MRI 多为圆形、卵圆形或分叶状肿块，边界清晰 T2WI上表现为低或中等信号强度，此征象为纤维腺瘤较特征性表现 钙化灶在T1WI和T2WI上均呈无信号 DWI的ADC值多较高 动态增强大多数表现为缓慢渐进性的均匀强化或由中心向外围扩散的离心样强化,二、乳腺纤维腺瘤,医学影像学（第8版）,诊断要点,二、乳腺纤维腺瘤,医学影像学（第8版）,病人多为40岁以下的年轻女性，无明显症状，常为偶然发现X线检查，类圆形肿块，边缘光滑、锐利，可有分叶，密度均匀且近似或稍高于正常腺体密度，部分瘤内可见粗颗粒状钙化多数纤维腺瘤在T2WI上可见内部呈低或中等信号分隔的特征性表现MRI增强检查，大多数纤维腺瘤表现为缓慢渐进性均匀强化或由中心向外围扩散的离心样强化,鉴别诊断,二、乳腺纤维腺瘤,医学影像学（第8版）,需与乳腺癌相鉴别：乳腺癌病人年龄多在40岁以上，常有相应的临床症状X线检查，乳腺癌形态不规则，边缘不整，常有毛刺，密度较高，钙化多细小MRI动态增强检查，乳腺癌信号强度常具有快速明显增高且快速减低的特点，强化方式也多由边缘向中心渗透呈向心样强化，DWI上大多数乳腺癌ADC值较低,临床及病理,临床 绝经期前后的4060岁妇女，仅约1%的肿瘤见于男性 乳腺肿块、伴或不伴疼痛，也可有乳头回缩、乳头溢血等 肿瘤广泛浸润时可出现整个乳腺质地坚硬、固定 腋窝及锁骨上有时可触及增大的淋巴结 也可发生纵隔淋巴结、肝脏、骨等转移而出现相应的症状和体征病理 非浸润性癌；浸润性非特殊型癌；浸润性特殊型癌,三、乳腺癌,医学影像学（第8版）,影像学表现,X线 肿块是常见的线征象，形状多呈分叶状或不规则形，边缘多呈小分叶、毛刺或浸润 钙化是另一个常见的线征象，形态多呈细小砂粒状、线样或线样分支状，分布上常成簇、线样或段样走行，钙化可单独存在，亦可位于肿块内或外 部分乳腺癌亦可表现为乳腺结构扭曲或局限性不对称致密 相伴随的异常征象包括导管征、血供增加、皮肤增厚和局限凹陷、乳头内陷和淋巴结增大等,三、乳腺癌,医学影像学（第8版）,影像学表现,超声 肿块形态不规则，纵径（前后径）通常大于横径，边缘可表现为模糊、成角、微分叶或毛刺，无包膜回声；肿块内部多为不均匀的低回声，如有钙化可出现强回声光点，部分有声影；肿块后方回声衰减，侧方声影少见 CDFI显示乳腺肿块有较丰富的高阻血流信号 部分患者可探及患侧腋窝处回声较低的增大淋巴结,三、乳腺癌,医学影像学（第8版）,影像学表现,MRI 平扫T1WI上，表现为低信号，肿块形态常不规则，呈星芒状或蟹足样，边缘可见毛刺 T2WI上，肿瘤信号通常不均，信号强度取决于肿瘤内部成分 动态增强，乳腺癌信号强度趋于快速明显增高且快速减低的特点，且强化多不均匀或呈边缘强化；强化方式多由边缘强化向中心渗透而呈向心样强化；而表现为非肿块性病变的乳腺癌，可呈导管或段性分布强化，易见于导管内原位癌 DWI上，大多数乳腺癌呈高信号，ADC值较低 1H-MRS 上，部分乳腺癌于3.2ppm处可见胆碱峰,三、乳腺癌,医学影像学（第8版）,三、乳腺癌,医学影像学（第8版）,乳腺癌MRI表现,诊断要点,三、乳腺癌,医学影像学（第8版）,病人多为4060岁的妇女，有相应的临床症状X线片，肿块形状不规则，边缘不光滑，多有小分叶或毛刺，密度高；钙化常表现为细小砂粒状、线样或线样分支状，大小不等，浓淡不一，分布上成簇、线样或段样走行MRI增强，病变信号强度趋向快速明显增高且快速减低的特点，DWI上ADC值较低,乳腺影像检查主要以常规X线摄影及超声检查为主，二者有较好的优势互补性，已成为乳腺疾病影像检查的最佳组合。MRI为重要补充方法，动态增强检查可了解病变血流灌注情况，DWI和1H-MRS检查作为功能成像方法