第六章 新生儿与新生儿疾病 第七节-第八节(1).pptx

,作者:石永言、薛辛东,单位:中国医科大学,第六章,新生儿与新生儿疾病,第七节 新生儿胎粪吸入综合征,第八节 新生儿呼吸窘迫综合征,重点难点,MAS的病因、病理生理、临床表现和治疗RDS的病因、发病机制、临床表现、诊断和治疗,MAS和RDS的胸片特点,新生儿胎粪吸入综合征,第七节,儿科学（第9版）,概念,新生儿胎粪吸入综合征(meconium aspiration syndrome，MAS),主要原因：由于胎儿在宫内或产时吸入混有胎粪的羊水所致病理特征：呼吸道机械性阻塞及肺组织化学性炎症生后即出现呼吸窘迫，易并发肺动脉高压和肺气漏多见于足月儿或过期产儿,儿科学（第9版）,（一）病因和发病机制,儿科学（第9版）,（一）病因和发病机制,儿科学（第9版）,（一）病因和发病机制,吸入混胎粪的羊水呼吸系统表现PPHN,儿科学（第9版）,（二）临床表现,吸入混胎粪的羊水：诊断的必备条件,儿科学（第9版）,呼吸系统症状,儿科学（第9版）,PPHN,儿科学（第9版）,实验室检查：动脉血气分析示：pH值下降，PaO2降低，PaCO2增高；血常规、血糖、血钙和相应血生化检查，气管内吸引物及血液的细菌学培养影像学检查：（1）X线（2）肺CT（3）心脏彩超,儿科学（第9版）,（三）辅助检查,双肺可见模糊小斑片影右侧水平叶间胸膜增厚,儿科学（第9版）,肺X线,肺CT,双肺可见模糊小斑片影,彩色Doppler检查：用于评估和监测肺动脉的压力，若探测到动脉导管或卵圆孔水平的右向左分流，以及三尖瓣返流征象，更有助于PPHN的诊断。,儿科学（第9版）,彩超结果：左上图为心尖四腔心切面，显示右室（RV）和右房（RA）的增大。房间隔膨向左侧提示右房的压力远高于左房。右侧两张图均为胸骨旁短轴切面，显示了典型的右心室容量负荷过重表现，即收缩期及舒张期室间隔平坦。左下图为三尖瓣反流的连续多普勒频谱。,肺动脉高压的超声图像,明确吸入混胎粪的羊水病史（气管插管时声门处或气管内吸引物可见胎粪）呼吸窘迫症状胸部X线改变,儿科学（第9版）,（四）诊断,1.促进气管内胎粪排出 可气管插管后进行吸引2.对症治疗（1）氧疗（2）机械通气治疗：持续正压通气（CPAP）、常频机械通气、高频通气、体外膜肺氧合（ECMO）（3）肺表面活性物质治疗（4）其他治疗：限制液体量、抗生素、维持正常循环、镇静剂及肌松剂、保温、热卡等,儿科学（第9版）,（五）治疗,儿科学（第9版）,原理：以快速频率送气，小潮气量快速叠加，提供持续张力维持肺容积增加HFV可作为呼吸机治疗的首选高频振荡通气（HFOV）在新生儿HFV中使用频率最高目前广泛应用于MAS治疗，特别是合并严重肺气漏和PPHN（特别是需联合吸入NO）时,高频通气（high-frequency ventilation,HFV）,儿科学（第9版）,积极防治胎儿宫内窘迫和产时窒息评估为有活力（呼吸规则，肌张力好，心率100次/分）的新生儿，可进行观察不需气管插管吸引，如无活力，建议气管插管，将胎粪吸出气道胎粪吸出前，一般不应进行正压通气,（六）预防,新生儿呼吸窘迫综合征,第八节,新生儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome，RDS),主要原因：缺乏肺表面活性物质(pulmonary surfactant,PS)病理：肺透明膜形成，又称肺透明膜病(hyaline membrane disease,HMD)生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫多见于早产儿，胎龄越小，发病率越高,概念,儿科学（第9版）,（一）病因,儿科学（第9版）,早产糖尿病母亲婴儿择期剖宫产儿其他：围生期窒息、低体温、前置胎盘、胎盘早剥、母亲低血压等,RDS的根本原因是PS缺乏,（二）发病机制,儿科学（第9版）,儿科学（第9版）,（三）临床表现,呼吸窘迫进行性加重(6小时内),呼吸急促,鼻扇,呼气呻吟,吸气性三凹征,发绀,多数生后第2、3天病情严重，72小时后明显好转,代偿潮气量减少,增加气道横截面积,呼气时声门不完全开放,呼吸辅助肌参与通气,氧合不足,减少气流阻力,满足增加的肺扩张压,提示还原血红蛋白高于50g/L,肺内气体潴留产生正压,防止肺泡萎陷,严重时：呼吸浅表，呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛,胸廓扁平,呼吸音减低,呼气时肺泡萎陷,潮气量小,细湿啰音,肺泡有渗出,（三）临床表现,儿科学（第9版）,对氧需求增加代谢性酸中毒喂养困难呼吸暂停周身发凉发花肝脏短时间内进行性增大胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音,动脉导管开放（PDA）,（三）辅助检查,1.实验室检查 动脉血气分析：pH值降低，PaO2降低，PaCO2增高 泡沫试验、卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值：目前临床极少应用2.X线检查 目前确诊RDS的最佳手段，可见三大典型表现（1）毛玻璃样改变（2）支气管充气征（3）白肺3.超声波检查 有助于动脉导管开放的确定诊断,儿科学（第9版）,毛玻璃样改变,儿科学（第9版）,双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影,支气管充气征,白肺,肺野颗粒状阴影和支气管充气征,未见正常肺纹理肺肝界及肺心界均消失,湿肺B组链球菌肺炎膈疝,（四）鉴别诊断,儿科学（第9版）,湿肺,儿科学（第9版）,湿肺,相同点1.表现为呼吸增快、重者有青紫和呻吟2.听诊呼吸音减低，可闻及湿啰音,不同点1.为暂时性呼吸增快（一般23天症状缓解消失），多见于足月儿，为自限性疾病2.多数吃奶佳、哭声响亮及反应好3.X线胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见 毛发线（叶间积液）,湿肺-X线表现,儿科学（第9版）,生后2小时见双肺细颗粒影右肺更明显,24小时后上述改变消失肺野正常,B组链球菌肺炎,儿科学（第9版）,B组链球菌肺炎-X线表现,儿科学（第9版）,肺部表现与RDS不易区分,膈疝,儿科学（第9版）,膈疝,膈疝-X线表现,儿科学（第9版）,左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影,1.一般治疗,（五）治疗,2.氧疗和辅助通气,儿科学（第9版）,3.PS替代治疗,4.关闭动脉导管,儿科学（第9版）,保温监测：体温、呼吸、心率、血压和动脉血气保证液体和营养供应抗生素,一般治疗,儿科学（第9版）,吸氧无创辅助通气：CPAP、NIPPV、BiPAP、HHHFNC、NHFV等常频机械通气高频机械通气,氧疗和辅助通气,儿科学（第9版）,CPAP,BiPAP,儿科学（第9版）,常频机械通气,HFV,儿科学（第9版）,所有存在RDS高危因素的早产儿，生后早期应用CPAP，可较少PS应用及气管插管已确诊的RDS，使用CPAP联合PS是RDS治疗的最佳选择方法：鼻塞最常用参数：压力为38cmH2O，RDS至少保证6cmH2O，但一般不超过810cmH2O。气体流量最低为患儿每分通气量的3倍或5L/min，FiO2则根据SaO2进行设置和调整,CPAP,儿科学（第9版）,应用指征：已确诊RDS或产房内预防性使用使用时间：尽早使用，部分RDS仍在进展患儿，需使用第二剂或第三剂使用剂量：不同PS产品均有各自的推荐剂量，首剂多为100200mg/kg，第二剂或第三剂给予100mg/kg使用方法：气管插管缓慢注入肺内（目前已开展微创技术使用PS，即LISA和MIST技术）,PS替代疗法,儿科学（第9版）,保守处理：保证足够的肺氧合 限制液体量 维持红细胞比容 机械通气时，维持适当PEEP 利尿剂。药物关闭：吲哚美辛：剂量为0.2mg/kg，静脉用药，间隔1224小时，连用3剂；布洛芬：首次剂量10mg/kg，第2剂和第3剂各5mg/kg，间隔24h，口服。手术治疗：若药物治疗后PDA仍不能关闭，并严重影响心肺功能时，行手术结扎。,关闭动脉导管,1.早产儿转运：将妊娠不足30周存在早产风险的孕妇转运到具有救治RDS能力的围产中心,（六）预防,2.促胎肺成熟：对所有妊娠不足34周存在早产风险的孕妇，应给予产前激素治疗,儿科学（第9版）,3.避免择期剖宫产：对妊娠不足39周者，如没有明确指征，不建议择期剖宫产,MAS患儿生后产房复苏很关键RDS是早产儿常见的并发症，胎龄越小，发病率越高PS缺乏是RDS的根本原因RDS的X线三大表现：毛玻璃样改变、支气管充气征、白肺RDS的治疗关键是尽早使用CPAP辅助通气和补充PS,