第六章肾小管疾病(1).ppt

,作者:陈楠,单位:上海交通大学医学院 附属瑞金医院,第六章,肾小管疾病,第一节 肾小管酸中毒,第二节 Fanconi综合征,重点难点,肾小管酸中毒的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗,肾小管酸中毒的概念及分型,各型肾小管酸中毒的病因及发病机理,肾小管酸中毒,第一节,定义,肾小管酸中毒（renal tubular acidosis，RTA）是由于各种病因导致肾脏酸化功能障碍引起的以阴离子间隙（AG）正常的高氯性代谢性酸中毒为特点的临床综合征，可因远端肾小管泌H+障碍所致，也可因近端肾小管对HCO3-重吸收障碍所致，或者两者皆有,内科学（第9版）,概述,分类,内科学（第9版）,远端肾小管酸中毒（型，即distal renal tubular acidosis，dRTA）近端肾小管酸中毒（型，即proximal renal tubular acidosis，pRTA）混合型肾小管酸中毒（型RTA）高血钾型肾小管酸中毒（型RTA）,依据部位和机制,病因,由远端肾小管酸化功能障碍引起原发性dRTA：为远端肾小管先天性功能缺陷，常与遗传有关继发性dRTA：可见于多种疾病，如干燥综合征、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病，肝炎病毒感染，肾盂肾炎；肾毒性药物如马兜铃酸等,远端肾小管酸中毒,内科学（第9版）,发病机制,内科学（第9版）,远端肾单位H+分泌异常，导致尿液酸化程度降低，NH4+分泌减少管腔液与管周液间不能产生与维持一个大的氢离子梯度，酸中毒时尿液不能酸化，尿pH5.5，净酸排量下降,远端肾小管酸中毒,临床表现,内科学（第9版）,一般表现：代谢性酸中毒和低钾血症，包括乏力，夜尿增多，软瘫，多饮多尿。低血钾可致心律失常，严重者可致呼吸困难和呼吸肌麻痹肾脏受累表现：低钾性肾病，以尿浓缩功能障碍为主要特征，表现为夜尿增多，个别病人可出现肾性尿崩症。高尿钙引起肾结石和肾钙化骨骼系统表现：高尿钙，低血钙，继发甲状旁腺功能亢进，导致高尿磷，低血磷。儿童可表现为生长发育迟缓，佝偻病；成人可以表现为骨痛，骨骼畸形，骨软化或骨质疏松,远端肾小管酸中毒,实验室检查,内科学（第9版）,尿常规、血尿同步测电解质、尿酸化功能试验、影像学检查、阴离子间隙计算、氯化铵负荷试验、碳酸氢盐重吸收试验、病因方面的检查,远端肾小管酸中毒,诊断,内科学（第9版）,根据病人病史、临床表现、相关肾小管功能及尿酸化功能检查即可诊断dRTA，排除其他引起低钾血症的疾病及继发性因素,AG正常的高氯性代谢性酸中毒可伴有低钾血症（血K25mmol/L）即使在严重酸中毒时，尿pH也不会低于5.5（尿pH5.5）尿总酸（TA）和NH4显著降低（尿TA10mmol/L，NH425mmol/L）动脉血pH正常，怀疑有不完全性dRTA作氯化铵负荷试验（有肝病时改为氯化钙负荷试验），如血pH和二氧化碳结合力明显下降，而尿pH5.5为阳性，有助于dRTA的诊断,远端肾小管酸中毒,治疗,内科学（第9版）,继发性dRTA首先治疗原发疾病针对dRTA采用以下治疗补钾纠正酸中毒肾结石及骨病的治疗,远端肾小管酸中毒,病因及发病机制,由近端肾小管重吸收HCO3-功能障碍导致原发性pRTA：遗传性近端肾小管功能障碍，多为常染色体隐性遗传继发性pRTA：见于各种获得性肾小管间质病变，多合并Fanconi综合征,近端肾小管酸中毒,内科学（第9版）,临床表现,内科学（第9版）,主要表现为高血氯性代谢性酸中毒与dRTA相比，有以下特点远端小管酸化功能正常，尿pH值可以维持正常，甚至在严重代谢性酸中毒的情况下，尿pH值可降至5.5以下无高尿钙，肾结石或者肾钙化的发生率低继发性pRTA的病人多数还可合并Fanconi综合征的表现，如肾性糖尿，肾性氨基酸尿等,近端肾小管酸中毒,诊断,内科学（第9版）,根据病人的临床表现，AG正常的高血氯性代谢性酸中毒，可伴有低血钾，高尿钾，尿中HCO3-的升高即可诊断pRTA不完全性pRTA确诊需行碳酸氢盐重吸收试验。病人口服或者静滴碳酸氢钠后尿HCO3-排泄分数15%即可诊断,近端肾小管酸中毒,治疗,内科学（第9版）,纠正酸中毒与电解质紊乱：口服碳酸氢钠治疗，必要时可静脉使用碳酸氢钠；可加用小剂量噻嗪类利尿剂，需严密监测血钾继发性pRTA病人应首先进行病因治疗,近端肾小管酸中毒,同时存在型和型RTA高血氯性代谢性酸中毒明显，尿中同时存在HCO3-的大量丢失和铵排出减少可由碳酸酐酶突变导致，为常染色体隐性遗传除型RTA外还表现为脑钙化，智力发育障碍和骨质疏松主要为对症治疗,混合性肾小管酸中毒,内科学（第9版）,由于醛固酮分泌绝对不足或相对减少，导致集合管排出H+及K+同时减少从而发生高血钾和高氯性AG正常的代谢性酸中毒根据发病机制分为醛固酮绝对不足：低醛固酮低肾素；低醛固酮血症醛固酮分泌相对不足根据病因分为先天性和继发性,高血钾性肾小管酸中毒,内科学（第9版）,病因与发病机制,临床表现,内科学（第9版）,主要表现为高血钾高血氯性AG正常的代谢性酸中毒继发性者多伴有轻中度肾功能不全，但酸中毒与高血钾的程度与肾功能损伤程度不成比例尿NH4+减少,高血钾性肾小管酸中毒,诊断,内科学（第9版）,高血钾高血氯性AG正常的代谢性酸中毒，尿NH4+减少可诊断为型RTA血清醛固酮水平可以降低或者正常,高血钾性肾小管酸中毒,治疗,内科学（第9版）,首先停用可能影响醛固酮合成或活性的药物纠正高血钾：口服阳离子交换树脂，使用襻利尿剂增加促进排钾，必要时进行透析治疗纠正酸中毒：口服或静脉使用碳酸氢钠对于体内醛固酮缺乏，无高血压及容量负荷过重的病人，可给予皮质激素如氟氢可的松（0.1mg/d）治疗,高血钾性肾小管酸中毒,Fanconi综合征,第二节,定义,Fanconi综合征是遗传性或获得性近端肾小管多功能缺陷的疾病，存在近端肾小管多项转运功能缺陷，包括氨基酸、葡萄糖、钠、钾、钙、磷、碳酸氢钠、尿酸和蛋白质等,内科学（第9版）,病因,原发者多为常染色体隐性遗传，可单独或与其他先天性遗传性疾病共存继发性可继发于慢性间质性肾炎、肾髓质囊性病、异常蛋白血症、多发性骨髓瘤、重金属及其他毒物引起的中毒性肾损害等,内科学（第9版）,临床表现,原发性疾病的表现多饮、多尿、脱水、佝偻病、生长发育迟缓等尿液异常：全氨基酸尿、高磷酸盐尿、碳酸氢盐尿，尿葡萄糖、尿钾、尿钠、尿尿酸等的升高；可合并少量蛋白尿，晚期可导致肾功能衰竭血液学检查：代谢性酸中毒、低钾血症、低钠血症、低尿酸血症、低磷血症、低碳酸血症等，并出现相应的症状,内科学（第9版）,实验室检查,尿常规、血、尿同步测电解质、尿糖、尿氨基酸、影像学检查和病因方面的检查,内科学（第9版）,诊断,具备上述典型表现即可诊断，其中肾性糖尿、全氨基酸尿、磷酸盐尿为基本诊断条件,内科学（第9版）,治疗,病因治疗近端肾小管酸中毒应给予对症治疗严重低磷血症需补充中性磷酸盐及骨化三醇低尿酸血症、氨基酸尿、糖尿等一般需要特殊治疗,内科学（第9版）,肾小管酸中毒的定义肾小管酸中毒的分类各类肾小管酸中毒的临床表现和实验室检查各类肾小管酸中毒的诊断与治疗Fanconi综合征的定义Fanconi综合征的临床表现和实验室检查Fanconi综合征的诊断与治疗,