第八章 第三节 急性肾衰竭与急性肾损伤(1).pptx

,作者：管向东,单位：中山大学附属第一医院,第七章,重症监测治疗与复苏,急性肾衰竭与急性肾损伤,第三节,重点难点,急性肾损伤的概念、临床表现、诊断和鉴别诊断及治疗,急性肾损伤的病因和分类、预防,急性肾损伤的流行病学,急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的发病率和死亡率一直居高不下，每年百万人口中有20003000人发病，200300人需要肾脏替代治疗；尤其是在ICU，需要肾脏替代治疗的病人达4%5%按照RIFLE分级，有2/3的ICU病人会发生AKI。Ostermann对4万余名ICU病人进行回顾性分析，发现AKI的发病率达35.8%，其中RIFLE分级为风险、损伤和衰竭的病人死亡率分别为20.9%，45.6%和56.8%,外科学（第9版）,一、急性肾损伤流行病学,急性肾衰竭(acute renal failure,ARF)是指短时间（几小时至几天）内发生的肾脏功能减退，即溶质清除能力及肾小球滤过率（glomerular filtration rate,GFR）下降，从而导致水、电解质和酸碱平衡紊乱及氮质代谢产物蓄积为主要特征的一组临床综合征 近年来医学界建议将ARF归类于急性肾损伤,外科学（第9版）,二、概 念,肾的结构,1.大出血、大量失液、液体向第三间隙转移、过度利尿等 急性血容量不足2.充血性心力衰竭、急性心肌梗死、严重心律失常等 心排出量降低3.严重脓毒症、过敏反应、肝肾综合征等 有效循环血量减少或重分布4.肾血管病变或药物等因素 肾血管阻力增加 肾脏低灌注，肾小球滤过率 急性肾小管坏死,外科学（第9版）,三、病因和分类,（一）肾前性,1.大出血、脓毒性休克、血清过敏反应等 肾缺血2.氨基糖苷类抗生素、重金属、放射显影剂、有机溶剂、生物类毒物等 肾毒性 肾实质性急性病变，急性肾小管坏死最常见,外科学（第9版）,三、病因和分类,（二）肾性,1.双侧肾、输尿管以及盆腔肿瘤压迫输尿管 梗阻以上部位的积水2.膀胱内结石、肿瘤，前列腺增生、前列腺肿瘤和尿道狭窄 双侧上尿路积水 尿路梗阻 肾功能急剧下降,外科学（第9版）,三、病因和分类,（三）肾后性,1.尿量减少：24小时尿量少于400ml者称为少尿，少于100ml者称为无尿2.进行性氮质血症3.水、电解质和酸碱平衡失调：水过多、高钾血症、高镁血症、低钠血症和低氯血症、高磷血症和低钙血症、代谢性酸中毒4.全身并发症：心血管系统、消化系统及神经系统并发症、贫血及DIC,外科学（第9版）,四、临床表现,（一）少尿（或无尿）期,少尿或无尿后的714天，如24小时内尿量增加至800ml以上，即为多尿期开始。多尿期早期仍存在氮质血症及水电解质失衡状态，后期血尿素氮、肌酐开始下降，则病情好转,外科学（第9版）,四、临床表现,（二）多尿期,（三）恢复期,肾小球滤过功能多在36个月内恢复正常，少数病例可转变为慢性肾功能不全,外科学（第9版）,五、实验室检查,1.血液检查：血常规检查，动态监测血清酸碱与电解质水平，动态监测血尿素氮、肌酐和肌酐清除率 2.尿液检查3.AKI早期诊断标记物：Cystatin C、KIM-1、NGAL、IL-184.肾穿刺活检：通常用于没有明确致病原因的肾实质性急性肾衰竭，如肾小球肾炎、血管炎、过敏性间质性肾炎等,肾功能在48小时内突然减退，肌酐绝对值升高 0.3mg/dl（26.5mol/L），或7天内血清肌酐增至1.5倍基础值，或尿量0.5ml/（kgh），持续时间6小时,外科学（第9版）,（一）AKI 诊断标准,六、诊断及鉴别诊断,外科学（第9版）,（二）RIFLE分期诊断标准,六、诊断及鉴别诊断,外科学（第9版）,（三）AKIN分期标准,六、诊断及鉴别诊断,外科学（第9版）,（四）KDIGO的分期标准,六、诊断及鉴别诊断,AKI或ARF的病因，广义上讲包括肾前性、肾性、肾后性三种类型；狭义上讲即指急性肾小管坏死（ATN），所以应基于病因做鉴别诊断 ATN 与肾前性少尿鉴别（1）发病前有容量不足、体液丢失，体检发现皮肤黏膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显者，应考虑肾前性少尿，可行补液实验鉴别,外科学（第9版）,（五）鉴别诊断,六、诊断及鉴别诊断,（2）尿液检测有助于区分ATN与肾前性少尿,外科学（第9版）,（五）鉴别诊断,六、诊断及鉴别诊断,肾前性少尿与ATN的鉴别,ATN 与肾后性尿路梗阻鉴别常见于泌尿系结石、肿瘤、前列腺肥大，可突发完全无尿，可有肾绞痛及肾区叩击痛阳性；超声显像和X线检测等可帮助确诊 3.ATN 与其他肾性AKI鉴别肾性AKI可见于急性肾小球肾炎、急性间质性肾炎及全身性疾病的肾损害。根据各种疾病的特殊病史、临床表现、实验室检查等可作出鉴别诊断，肾活检可帮助鉴别,外科学（第9版）,（五）鉴别诊断,六、诊断及鉴别诊断,外科学（第9版）,七、治 疗,1.加强液体管理，维持液体平衡 2.维持内环境稳定，调节电解质及酸碱平衡 3.控制感染 4.肾替代治疗，清除毒素以利于损伤细胞的修复 5.早期发现导致AKI的危险因素，积极治疗原发病,AKI 的治疗原则：,外科学（第9版）,1.液体管理轻度AKI：主要是补足容量，改善低灌注和防止新低灌注的发生较重AKI甚至ARF的病人：应严格控制水、钠摄入量。在纠正了原有的体液缺失后，应坚持“量出为入”的原则,（一）少尿期治疗,七、治 疗,外科学（第9版）,2.纠正电解质、酸碱平衡紊乱：高钾血症：10%葡萄糖酸钙20ml 静脉缓慢注射/静脉滴注 5%碳酸氢钠100ml 静脉滴注 25g葡萄糖加6U胰岛素 静脉滴注 血钾6.5mmol/L或心电图呈高血钾图形时，应紧急实施血液净化治疗 代谢性酸中毒：血碳酸氢盐浓度15mmol/L时，予以补碳酸氢钠,（一）少尿期治疗,七、治 疗,外科学（第9版）,3.营养支持 如病情允许，肠内营养是首选营养支持途径 对于未接受肾脏替代治疗者，应注意血清必需氨基酸/非必需氨基酸比例失衡,（一）少尿期治疗,七、治 疗,肠内营养途径,外科学（第9版）,4.控制感染 积极处理感染灶 采取各种措施预防导管相关性感染 选择抗生素注意避免肾毒性和含钾制剂，并根据药代动力学和药效学调整用量和用法,（一）少尿期治疗,七、治 疗,外科学（第9版）,5.肾脏替代治疗：血液透析、血液滤过、连续性肾脏替代治疗、腹膜透析,（一）少尿期治疗,七、治 疗,透析机,腹膜透析示意图,外科学（第9版）,（二）多尿期治疗,1.维持水、电解质和酸碱平衡2.控制氮质血症3.治疗原发病4.防治各种并发症,七、治 疗,外科学（第9版）,1.维持肾脏灌注压：维持适当心输出量、平均动脉压和血管容量，保证肾灌注 2.避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类抗生素、重金属、有机溶剂、生物类毒物 3.控制感染：积极查找感染源，彻底清除感染灶，合理应用抗生素，预防医源性感染 4.清除肾毒性物质：积极液体复苏可减轻肌红蛋白尿的肾毒性 5.预防造影剂肾损伤：严格限制造影剂剂量，使用非离子等渗造影剂，水化治疗等,八、预 防,