第五章 循环系统 第三节 基本病变表现；第四节 疾病诊断(1).pptx

,作者:吕 滨 于 薇 冉海涛,单位:中国医学科学院阜外医院 首都医科大学附属北京安贞医院 重庆医科大学附属第二医院,第五章,循环系统,第三节 基本病变表现,第四节 疾病诊断,重点难点,循环系统的基本病变影像学表现，常见疾病的影像学表现，常见疾病包括冠心病、二尖瓣狭窄、房间隔缺损、主动脉夹层、肺动脉栓塞,扩张型心肌病、法洛四联症的影像诊断,各种影像检查技术在循环系统应用的适应证和优缺点,基本病变表现,第三节,医学影像学（第8版）,基本病变表现,一、心脏位置和形态大小异常二、心脏运动和血流异常三、冠状动脉异常四、心包异常五、主动脉异常六、肺血和肺血管异常,医学影像学（第8版）,一、心脏位置和形态大小异常,（一）位置异常1.整体位置异常（1）心脏移位：是由于胸肺疾患或畸形使心脏偏离正常位置；（2）心脏异位：指心脏位置先天异常，是由于心脏本身在胚胎发育早期旋转异常所致。2.房室相对位置异常：正常情况下解剖学右心房居右，解剖学右心室居右（心室右袢），解剖学左心房居左，解剖学左心室居左。如左右心房位置颠倒，称为心房反位；如左右心室位置颠倒，为心室左袢。3.房室连接关系异常：解剖学右心房与解剖学右心室相连，解剖学左心房与解剖学左心室相连，即为对应的房室连接。相反时，称为不对应的房室连接。4.心室大动脉连接异常：正常情况下主动脉与左心室，肺动脉与右心室相连。主动脉或（和）肺动脉发育异常，与心室连接可完全相反，亦可均与一个心室相连，或一支大动脉与心室相连，另一支骑跨，情况复杂。,医学影像学（第8版）,X线胸片虽然不能直接显示各个心腔及大动脉，但通过心尖与胃泡的位置关系，可初步判断,正常位置心脏心尖位于左侧胸腔胃泡位于左膈下,单发左位心心尖位于左侧胸腔胃泡位于右膈下,单发右位心心尖位于右侧胸腔胃泡位于左膈下,镜面右位心心尖位于右侧胸腔胃泡位于右膈下,医学影像学（第8版）,（二）形态和大小异常1.整体形态异常 在X线胸片上常分为三型：二尖瓣型（图a）、主动脉瓣型（图b）和普大型（图c）,一、心脏位置和形态大小异常,2.心腔结构和大小异常 主要是指房室腔、心肌和心脏各瓣膜结构的异常,医学影像学（第8版）,二、心脏运动和血流异常,（一）运动异常 超声心动图可实时动态、直观地显示心脏的运动和心腔内的血流状态，是观察心脏运动和血流异常的首选技术。室壁运动异常包括：运动增强、运动减弱、运动消失、矛盾运动与室壁瘤,左图为一例急性心肌梗死病人局部室壁收缩期变薄，并出现矛盾运动（收缩期室壁向外运动，箭头）,医学影像学（第8版）,二、心脏运动和血流异常,（二）血流异常 1.血流速度异常：指血流速度高于或低于正常范围。例如：二尖瓣狭窄，舒张期瓣口处的血流速度明显增高；扩张型心肌病时，各瓣口的流速均明显减低。2.血流时相异常：指血流的持续时间长于或短于正常，或者出现在正常情况下不应出现的时相。例如：在正常情况下，舒张期左心室流出道内无血流信号，但主动脉瓣反流时，则可产生左心室流出道内全舒张期异常血流。3.血流性质异常：指血流失去正常的层流状态，而变为湍流或涡流状态。例如：二尖瓣反流血液在左心房内产生血流紊乱，形成湍流。4.血流途径异常：指血流流经异常通道。例如：心肌梗死并发室间隔穿孔时，左心室的血流经室间隔穿孔流入右心室。,医学影像学（第8版）,一例急性心肌梗死并发室间隔穿孔，左图二维超声心动图示肌部室间隔回声连续性中断，右图彩色多普勒超声示经室间隔穿孔处左向右分流,医学影像学（第8版）,三、冠状动脉异常,1.先天性冠状动脉发育异常：主要包括冠状动脉起源异常、走行异常和冠状动脉瘘等,先天性左冠状动脉异常起源于肺动脉，左冠状动脉自肺动脉发出（蓝色），右冠状动脉自主动脉发出（红色）,先天性右冠状动脉-左心室瘘，右冠状动脉自右冠窦发出后全程扩张（左图），远段与左心室相通（右图）,医学影像学（第8版）,三、冠状动脉异常,2.获得性冠状动脉病变：主要为冠状动脉粥样硬化斑块引起的管腔狭窄甚至闭塞,钙化斑块箭头所示高密度斑块，管腔未见狭窄,非钙化斑块箭头所示两处低密度斑块，管腔均重度狭窄,混合斑块箭头所示既有钙化又有非钙化成分斑块，管腔中度狭窄,医学影像学（第8版）,四、心包异常,心包异常主要包括心包积液、心包增厚钙化、心包占位,CT增强扫描：心包积液（细箭头）、双侧胸腔积液（粗箭头）,CT平扫：弧形钙化（箭头）,医学影像学（第8版）,五、主动脉异常,主动脉异常主要包括先天性和获得性两方面先天性异常最常见的是主动脉缩窄和主动脉弓离断,先天性主动脉缩窄CT增强：矢状位重建示降主动脉近段局限性缩窄（箭头），缩窄位于左锁骨下动脉开口以远，缩窄以远降主动脉扩张,医学影像学（第8版）,获得性主动脉异常主要包括主动脉夹层、主动脉壁内血肿、主动脉穿通性溃疡、主动脉瘤及遗传或系统性疾病导致的主动脉病变，如马方综合征、大动脉炎等,五、主动脉异常,左图为一例主动脉壁内血肿病例，主动脉弓及降主动脉管壁环形增厚（箭头），未见内膜片,右图为一例腹主动脉瘤病例，腹主动脉下段瘤样扩张（箭头）,医学影像学（第8版）,六、肺血和肺血管异常,（一）肺血增多 常见于左向右分流的先天性心脏病，如房或室间隔缺损、动脉导管未闭。主要表现为肺动脉分支成比例地增粗且向外周伸展，边缘清晰锐利，肺野透明度正常（左图）,（二）肺血减少 由右心排血受阻引起，常见于三尖瓣狭窄、肺动脉狭窄或闭锁等。主要表现为肺野透明度增加，肺门动脉变细，肺内血管纹理稀疏、变细（右图）,医学影像学（第8版）,六、肺血和肺血管异常,（三）肺动脉高压 各种原因引起的肺动脉压力增高（肺动脉平均压20mmHg）。主要表现为肺动脉段突出，肺门区动脉大分支扩张而外周分支变细（左图）,（四）肺静脉高压 即肺淤血，主要表现为肺门增大、边缘模糊，上肺静脉扩张，肺野透明度减低，严重者可出现间质性甚至肺泡性肺水肿，表现为两肺广泛分布的边缘模糊的斑片影，重者聚集在肺门区形成“蝶翼状”阴影（右图）,疾病诊断,第四节,医学影像学（第8版）,疾病诊断,一、冠状动脉粥样硬化性心脏病二、心脏瓣膜病三、原发性心肌病四、先天性心脏病五、心包病变六、主动脉疾病七、下肢动脉粥样硬化八、肺动脉血栓栓塞,医学影像学（第8版）,一、冠状动脉粥样硬化性心脏病,超声,心血管造影,直观显示冠状动脉狭窄病变的位置、范围及狭窄程度，对于闭塞病变可显示冠状动脉的侧枝循环情况；左心室造影：显示左心室形态、大小和左心室整体及节段性运动功能改变，对室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌断裂导致的二尖瓣反流等，也有很好的显示,（1）心肌缺血主要表现为：节段性室壁运动异常；收缩期室壁增厚率减低（2）心肌梗死主要表现为：梗死部位心肌变薄、收缩期增厚率减低和室壁运动消失；非梗死部位心肌出现代偿性室壁运动幅度增强（3）心肌梗死并发症，如室壁瘤、腔内附壁血栓形成、室间隔穿孔,医学影像学（第8版）,一、冠状动脉粥样硬化性心脏病,CT,MRI,碘对比剂增强扫描检出冠状动脉斑块（钙化斑块、非钙化斑块及混合斑块）的位置及范围（局限性3cm），判断斑块导致的管腔狭窄程度（轻度狭窄70%，其中100%狭窄为闭塞病变）心肌缺血表现为心内膜下密度减低区心肌梗死可见局部心肌变薄，密度减低，心腔扩大，严重者可合并室壁瘤,心肌缺血：电影序列可表现为节段性运动减弱；心肌灌注首过期成像，缺血区心肌信号低于正常供血区急性心肌梗死：梗死心肌发生水肿，心肌信号增高，尤其在T2WI更明显；节段性室壁运动减弱、消失，收缩期室壁增厚率减低或无增厚；心肌灌注首过期成像显示灌注减低或缺损；延迟期成像显示梗死心肌强化，呈明显高信号陈旧性心肌梗死：梗死发生纤维化，心肌信号减低，尤其在T2WI；梗死处心肌变薄，无运动功能,医学影像学（第8版）,一、冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠心病CT检查,心肌梗死MRI检查,医学影像学（第8版）,二、心脏瓣膜病,X线,超声,二尖瓣狭窄：两肺淤血，心影呈二尖瓣型，左心房及右心室增大，肺动脉段突出，肺循环高压改变主动脉瓣狭窄：轻度狭窄胸片可无异常表现，中重度狭窄可见升主动脉扩张；如主动脉瓣钙化较多，可于胸片主动脉瓣区显示高密度钙化影,二尖瓣狭窄：二尖瓣回声增粗、增强，开放明显受限，舒张期瓣体向左心室流出道膨出，呈“气球样”改变，M型前叶双峰曲线呈“城墙样”改变；舒张期二尖瓣后叶与前叶呈同相运动；左心房、右心室扩大；频谱多普勒显示二尖瓣口舒张期血流速度增快，E峰下降速率明显减慢，且与狭窄程度相关；彩色多普勒显示舒张期经狭窄二尖瓣口进入左心室的血流呈五彩镶嵌状主动脉瓣狭窄：主动脉瓣瓣叶增厚、开放幅度变小，左心室壁增厚、流出道增宽，部分可见钙化。多普勒超声显示瓣口血流频谱明显增宽、血流速度加快,医学影像学（第8版）,CT,MRI,二、心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄：二尖瓣增厚，部分可见瓣叶钙化，左心房增大，左心房合并血栓时可于左心房内显示低密度充盈缺损，肺动脉增宽主动脉瓣狭窄：主动脉瓣增厚、钙化，左心室壁增厚，升主动脉扩张,SE序列可显示房、室腔的大小及心腔内的血栓，电影MRI可显示血流通过狭窄及关闭不全的瓣口后形成的异常低信号,医学影像学（第8版）,二尖瓣狭窄左上M型超声，右上彩色多普勒超声，左下CT，右下MRI,医学影像学（第8版）,三、原发性心肌病（扩张型心肌病）,X线,超声,心影增大，呈“普大”型或“主动脉瓣”型；各房室均有增大，以左心室增大最显著；心功能不全时，有肺淤血、肺水肿,全心扩大，尤以左心室扩大明显；左心室扩大主要为前后径与横径增加，故左心腔由正常的椭圆形变为圆球形；室壁运动呈普遍性减低；二尖瓣活动幅度降低，心腔内出现“云雾状”回声反射或血栓形成；多普勒超声可探及多瓣膜反流,医学影像学（第8版）,CT,MRI,心脏舒张末期左、右心室腔扩大，以左心室扩大为著，可伴有左、右心房扩大心室壁厚度多正常或变薄；心肌收缩功能普遍减弱，射血分数降低,（1）左心室或右心室、双心室扩大（左心室舒张末期直径6.0cm和/或左心室舒张末期容积140ml，右心室舒张末期容积150ml），当左心室增大，室间隔呈弧形凸向右心室（2）心室壁早期可轻度增厚，晚期室壁变薄或薄厚不均，左心室肌小梁增粗（3）心脏电影显示弥漫性室壁运动功能异常，左心室或双心室收缩功能下降，收缩期室壁增厚率明显减低（4）T1WI、T2WI心肌表现为较均匀等信号，延迟增强可见心肌中层条状、斑片状延迟强化（心肌纤维化），以室间隔常见,三、原发性心肌病（扩张型心肌病）,医学影像学（第8版）,扩张型心肌病MRI检查,医学影像学（第8版）,四、先天性心脏病房间隔缺损,X线,超声,肺血增多，表现为肺动脉段突出，肺门动脉扩张，外围分支增多增粗；心影增大，右心房、室增大，尤其右心房增大是房间隔缺损的重要征象；合并重度肺动脉高压时，肺动脉段和肺门动脉扩张更趋明显,M型和二维超声心动图：右心房、室扩大和右心室流出道增宽；室间隔与左心室后壁呈同向运动；多切面显示房间隔连续性中断彩色多普勒可见血流束自左心房经缺损流向右心房，脉冲频谱多普勒可探及连续性湍流频谱,医学影像学（第8版）,CT,MRI,四、先天性心脏病房间隔缺损,直接征象：房间隔不连续，多个层面连续观察左、右心房间可见有对比剂相通间接征象：右心房、室扩大，右室壁厚增，肺动脉扩张，即主肺动脉横径超过同水平升主动脉横径,横轴位和短轴位自旋回波序列上，可见房间隔连续性中断，电影序列可见穿隔血流,医学影像学（第8版）,房间隔缺损左上二维超声，右上彩色多普勒超声，左下X线平片，右下CT,医学影像学（第8版）,四、先天性心脏病法洛四联症,X线,超声,肺血减少，表现为肺血管纤细、稀疏心尖圆隆上翘，肺门阴影缩小、心腰部凹陷，心影呈“靴形”主动脉升弓部多有不同程度的增宽，部分为主动脉右弓右降,主动脉明显增宽，骑跨于室间隔之上，主动脉前壁与室间隔连续性中断；肺动脉狭窄；右心室壁肥厚声学造影检查时，右心先显影，并见对比剂进入左心室和主动脉多普勒超声检查，可显示狭窄肺动脉内血流，并可估计狭窄程度,CT,肺动脉狭窄：显示主肺动脉及左右肺动脉发育情况，肺动脉狭窄的部位，右室壁增厚室间隔缺损：