第五章 深部真菌病 第二节 念珠菌病(1).ppt

第五章,深部真菌病,作者：吴亚云、邓开盛,单位：贵州医科大学附属医院,第二节,念珠菌病,一、概述,二、病原学,三、流行病学,四、发病机制与病理,五、临床表现,六、实验室及其他检查,七、诊断和鉴别诊断,八、治疗与预后,九、预防,概 述,一,传染病学（第9版）,一、概述,念珠菌病（candidiasis）是由各种致病性念珠菌引起的局部或全身感染性疾病，好发于免疫功能低下的患者。是目前发病率最高的深部真菌病，其中念珠菌菌血症已成为最常见的血流感染之一。早期诊断、早期治疗，预后较好，延误治疗或播散性感染预后不佳。,病原学,二,二、病原学念珠菌属于酵母菌，又称假丝酵母菌。条件致病菌，至少20余种可致人类疾病，白色假丝酵母菌最常见，占假丝酵母菌感染的50%70%。白色假丝酵母菌及热带假丝酵母菌致病力最强。假丝酵母菌菌体在显微镜下呈圆形或卵圆形酵母细胞，直径为46m，革兰染色阳性，在血琼脂及沙氏琼脂上生长良好。,传染病学（第9版）,白假丝酵母菌厚膜孢子及菌丝,流行病学,三,5,传染病学（第9版）,三、流行病学,（一）传染源 患者、带菌者以及被假丝酵母菌污染的食物、水等均为传染源。（二）传播途径 1.内源性 较为多见，引起自身感染，常见部位是消化道及肺部。2.外源性 主要通过直接接触感染，包括性传播、母婴垂直传播、亲水性作业等；也可从医院环境中获得感染，还可通过饮水、食物等方式传播。,传染病学（第9版）,（三）人群易感性 好发于有严重基础疾病、应用细胞毒性免疫抑制剂、长期大量使用广谱抗生素以及长期导管留置的患者。导管留置是假丝酵母菌感染的主要入侵途径之一。（四）流行特征,遍及全球，全年均可发病，无性别差异。免疫功能正常的患者，以皮肤黏膜感染为主，各年龄段均可发生，最常见于婴幼儿，治疗效果好。免疫功能低下或缺陷者，好发系统性念珠菌病。,发病机制与病理,四,5,传染病学（第9版）,念珠菌病的发生取决于病原体本身和宿主相关因素。1.病原菌本身相关因素（1）黏附和入侵 黏附是假丝酵母菌侵入人体的第一步。随后芽管逐渐向芽生菌丝或菌丝相转变，导致假丝酵母菌进一步扩散。（2）毒力作用 假丝酵母菌产生的多种酶类，促进病原菌的黏附、侵袭，造成细胞变性、坏死及血管通透性增加，导致组织器官损伤。（3）激发炎症 菌丝侵入机体，可激发补体系统及抗原杭体反应，导致炎症介质的大量释放，产生特异性免疫反应及迟发超敏反应。（4）耐药 通过改变多药外排载体功能、唑类药物的靶酶基因、胞膜结构而使其耐药。,传染病学（第9版）,2.宿主相关因素（1）宿主防御功能减退 局部防御屏障受损：烧伤、创伤、手术、某些介入性操作，使病原体易于透过受损的皮肤、黏膜而入侵。免疫系统功能缺陷：免疫系统先天性发育障碍或后天性受破坏，如放射治疗、长期使用免疫抑制剂、损害免疫系统的病毒（如HIV）感染，均可造成假丝酵母菌的机会感染。（2）医疗操作：各种手术、导管留置、内镜检查、机械通气、介入治疗等，为病原体入侵机体提供了通路。（3）抗生素的广泛应用：抑制了人体内的正常菌群，有利于假丝酵母菌的定植和大量繁殖，造成医院感染。,临床表现,五,5,（一）皮肤念珠菌病1.念珠菌性间擦疹 最常见，表现为在皮肤皱褶处界限清晰的皮肤红斑及糜烂，周围散在丘疹、水疱和脓疱，呈卫星状分布。2.念珠菌性甲沟炎和甲床炎 表现为甲沟红肿化脓，可伴有糜烂及渗出，指（趾）甲变厚，呈淡褐色。3.念珠菌性肉芽肿 好发于婴幼儿面部、头皮、指甲、甲沟等，特点为富含血管的丘疹，上覆黄棕色痂。4.慢性皮肤黏膜念珠菌病 又称Hausen-Rothman肉芽肿，表现为皮肤、黏膜及甲沟的复发性持久性念珠菌感染。,传染病学（第9版）,（二）黏膜念珠菌病 1.口腔念珠菌病 最常见的浅表性念珠菌病。包括急性假膜性念珠菌病、念珠菌性口炎、急慢性萎缩性念珠菌病、慢性增生性念珠菌病等。2.念珠菌性唇炎 多见于下唇，分为糜烂性及颗粒性。前者于唇红的中央呈鲜红糜烂，周边角化过度，表面脱屑类似黏膜白斑；后者于下唇出现弥漫性肿胀，唇红及与皮肤交界处的边缘有小颗粒，微凸于皮肤表面。3.念珠菌性口角炎 表现为单侧或双侧口角浸渍发白，糜烂或结痂。4.念珠菌性阴道炎 孕妇好发，阴道黏膜附有灰色假膜，形似鹅口疮。5.念珠菌性包皮炎 表现为阴茎龟头包皮轻度潮红，龟头冠状沟处白色奶酪样斑片以及鳞屑性丘疹。,传染病学（第9版）,（三）系统性念珠菌病 1.呼吸系念珠菌病 假丝酵母菌从口腔直接蔓延或者经血行播散，引起支气管和肺部感染。2.消化系念珠菌病 多为鹅口疮下行感染，导致食管炎及肠炎。3.泌尿系念珠菌病 原发感染多由导尿管留置后念珠菌上行感染引起，表现为膀胱炎症状。4.念珠菌菌血症 可累及全身各组织和器官，以肾脏和心内膜损害多见。5.念珠菌性心内膜炎 与其他感染性心内膜炎表现类似，瓣膜赘生物通常较大，栓子脱落易累及大动脉，预后差。6.念珠菌性脑膜炎 少见，由血行播散所致，可致脑膜炎及脑脓肿。,传染病学（第9版）,实验室及其他检查,六,5,（一）直接镜检 标本直接镜检发现大量菌丝和成群芽胞有诊断意义，菌丝的存在提示假丝酵母菌处于致病状态。,传染病学（第9版）,白假丝酵母菌镜下形态 芽生孢子呈球形或椭圆形，可见假菌丝,白假丝酵母菌镜下形态 在米粉琼脂上可见色暗并呈球形的厚壁孢子,（二）培养常采用沙氏培养基。假丝酵母菌为口腔或胃肠道的正常定植菌，因此，从痰培养或粪便标本中分离出念珠菌不能作为确诊依据。若标本是在无菌条件下获得的，如来自血液、脑脊液、腹水、胸水、中段清洁尿液或活检组织，可作为诊断深部假丝酵母菌感染的可靠依据。,传染病学（第9版）,白色念珠菌在SDA上的菌落特征菌落呈奶油色，光泽或有时呈蜡样外观，质软，表面常光滑,（三）组织病理学检查 正常无菌部位组织中同时存在芽胞和假菌丝或真菌丝可诊断为念珠菌病。（四）血清学检查 1.-1,3-D-葡聚糖试验（-1,3-D-glucan test，G试验）属假丝酵母菌抗原检测试验。连续2次G试验阳性，对侵袭性真菌病早期诊断有一定价值，可作为诊断念珠菌病的辅助指标之一。假丝酵母菌定植G试验不会升高，抗真菌治疗不影响其敏感性。2.假丝酵母菌特异性抗体检测 由于健康人群也可检测到不同滴度的抗体，疾病早期或有免疫低下等因素致抗体滴度低，临床应用受到限制。,传染病学（第9版）,（五）分子生物学检查 假丝酵母菌菌种鉴定可采用聚合酶链反应（PCR）方法，但方法的标准化尚待建立。（六）其他 胸片、B超、CT或MRI等影像学检查，对发现肺、肝、肾、脾侵袭性损害有一定的帮助。,传染病学（第9版）,诊断和鉴别诊断,七,5,（一）诊断 在原发病的基础上出现病情波动，经抗生素治疗病情反而加重且无其他原因可解释，结合用药史及存在的诱因，应考虑真菌感染的可能。确诊有赖于病原学检查。（二）鉴别诊断,传染病学（第9版）,皮肤黏膜念珠菌病需注意与细菌性、病毒性、过敏性等皮肤黏膜病鉴别。消化系念珠菌病应与其他原因引起的消化道炎症鉴别。念珠菌脑炎、肺炎、心内膜炎需与结核性、细菌性及其他真菌性炎症鉴别。,治疗与预后,八,5,（一）治疗,传染病学（第9版）,1.一般治疗（1）对症、支持治疗 首先去除各种诱发因素，积极治疗原发病，加强营养，使用免疫调节剂以增强机体的免疫力。（2）清除局部感染灶,导管相关性念珠菌菌血症，应尽早拔除或更换导管；化脓性血栓性静脉炎需行外科手术治疗；化脓性血栓性静脉炎需行外科手术治疗，如节段性静脉切除术；念珠菌菌心内膜炎患者，内科保守治疗效果较差，需行瓣膜置换术。,2.病原治疗（1）治疗原则 需根据患者的具体情况制定个体化治疗方案。（2）用药方式（3）药物选择 根据药物敏感试验选择敏感抗真菌药。,传染病学（第9版）,局部用药：适用于皮肤和黏膜念珠菌病。全身用药：适用于系统性念珠菌病以及局部用药无效的皮肤黏膜念珠菌病。,（4）治疗疗程 皮肤和黏膜念珠菌病疗程12周，系统性念珠菌病至少12周，严重感染患者可延长至12个月。念珠菌菌血症：患者抗真菌治疗应持续至症状和体征消失，血培养（隔日或每日1次）转阴后2周以上。播散性念珠菌病：抗真菌治疗疗程至少应持续至血培养转阴和影像学提示病灶完全吸收，常需数月时间。中枢神经系统念珠菌病：应持续至临床症状、体征和影像学异常完全恢复后至少周。念珠菌心内膜炎：应在瓣膜置换术后继续治疗6周以上；念珠菌眼内炎：术后应继续治疗至少67周。,传染病学（第9版）,传染病学（第9版）,（二）预后,局部念珠菌病感染预后好。如果是存在严重的慢性基础疾病或免疫功能低下等高危因素，则极有可能发生全身性播散，其病死率成人为15%25%，最高达47%，新生儿及儿童为10%15%。,预防,九,5,1.减少各种导管留置及监护设施的使用次数及时间，加强留置导管的护理及定期更换，注意口腔卫生，保持皮肤黏膜完整及生理屏障完善。ICU患者每日氯己定沐浴。2.合理应用抗生素及免疫抑制剂。需长期大剂量使用者予预防性治疗，疗程小于3周。3.加强和规范医护人员手卫生，控制医用生物材料及周围环境的污染。,传染病学（第9版）,