第五十章 泌尿、男生殖系统结核(1).pptx

,作者:梁朝朝,单位:安徽医科大学第一附属医院,第 五十 章,泌尿、男生殖系统结核,第一节 概述,第二节 泌尿系统结核,第三节 男性生殖系统结核,重点难点,肾结核的病理、临床表现、诊断和治疗,常用抗结核药物的用法和注意事项,男生殖系结核的病理、临床表现、诊断和治疗,概 述,第一节,泌尿、男生殖系统结核是全身结核病的一部分，其中最主要是肾结核（renal tuberculosis）。肾结核绝大多数起源于肺结核，少数继发于骨关节结核或消化道结核。肾结核是由结核杆菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。结核杆菌自原发感染灶经血行播散引起肾结核，如未及时治疗，结核杆菌随尿流下行可播散到输尿管、膀胱、尿道致病,泌尿系统结核,第二节,一、病理,（1）肾结核 免疫力强，病灶局限 微小肉 可完全 菌量少 于皮质 芽肿 愈合原发感染到肾（双侧）免疫力弱，细菌经 髓襻或 临床肾结核 菌量大，肾小球 髓质（单侧）毒性强 滤过,早期：结核结节、结核肉芽肿肾皮质内多发性结核结节，是由淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和上皮样细胞形成的结核性肉芽组织逐渐蔓延：结核结节融合 干酪样脓肿、溃疡性空洞 结核性脓肾或肾积脓 纤维化、钙化、,肾结核,若输尿管完全闭塞，尿液不能排入膀胱，结核性膀胱炎将逐渐好转，尿路刺激症状亦可缓解甚至消失，但肾却因坏死物质积聚而被广泛破坏，功能损坏甚至全部丧失，这就是所谓的“自行肾切除”（autonephrectomy）或“肾自截”,肾自截”,（2）输尿管结核早期：表现为黏膜、黏膜下层结核结节、溃疡、肉芽肿和纤维化，病变是多发性的 后期：病变修复愈合后，管壁纤维化增粗变硬，管腔呈节段性狭窄，致使尿流下行受阻，引起肾积水，加速肾结核病变发展，肾功能受到进一步损害，甚至发展成为结核性脓肾，肾功能完全丧失 近年来，部分肾结核临床表现不典型，但实验室及影像学的检查对此类肾结核的诊断具有一定价值，此类肾结核称为不典型肾结核。输尿管狭窄多见于输尿管膀胱连接部，肾盂输尿管连接处及中段者较少见,（3）膀胱结核早期：起初为黏膜充血、水肿，散在结核结节形成，病变常从病侧输尿管口周围开始，逐渐扩散至膀胱的其他处。结核结节可互相融合形成溃疡、肉芽肿，有时深达肌层，结核性溃疡较少见 晚期：可累及全部的膀胱，病变愈合致使膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，使膀胱壁失去伸张能力，膀胱容量显著减少（不足50ml），称为挛缩膀胱（contractcd bladder）。膀胱结核病变及挛缩膀胱常可致健侧输尿管口狭窄或闭合不全，形成洞穴样输尿管管口，膀胱内压升高，导致肾盂尿液梗阻或膀胱尿液反流，引起对侧肾积水。挛缩膀胱和对侧肾积水都是肾结核常见的晚期并发症。膀胱壁结核溃疡向深层侵及，偶可穿透膀胱壁与邻近器官形成瘘，如结核性膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘,（4）尿道结核主要发生于男性，常为前列腺、精囊结核形成空洞破坏后尿道所致，少数为膀胱结核蔓延引起。其病理改变主要是结核性溃疡、纤维化导致尿道狭窄，引起排尿困难，加剧肾功能损害,肾结核常发生于2040岁的青壮年，男性较女性多见。儿童和老人发病较少，儿童发病多在10岁以上，婴幼儿罕见。约90为单侧性 肾结核症状取决于肾病变范围及输尿管、膀胱继发结核病变的严重程度。肾结核早期常无明显症状及影像学改变，只是尿检查有少量红细胞、白细胞及蛋白，呈酸性，尿中可能发现结核杆菌。随着病情的发展，可出现下列典型的临床表现：,二、临床表现,（1）尿频、尿急、尿痛是肾结核的典型症状之一 晚期膀胱发生挛缩，容量显著缩小，尿频更加严重，每日排尿次数达数十次，甚至出现尿失禁现象（2）血尿是肾结核的重要症状，常为终末血尿 肾结核的血尿常在尿频、尿急、尿痛症状发生以后出现，但也有以血尿为初发症状者,（3）脓尿（pyuria）是肾结核的常见症状（4）腰痛和肿块肾结核虽然主要病变在肾，但一般无明显腰痛 仅少数肾结核病变破坏严重和梗阻，发生结核性脓肾或继发肾周感染，或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时，可引起腰部钝痛或绞痛,（5）男性生殖系统结核肾结核男性病人中约有 5070合并生殖系统结核。临床上表现最明显是附睾结核，附睾可触及不规则硬块。输精管结核病变时，变得粗硬并呈“串珠”样改变（6）全身症状肾结核病人的全身症状常不明显。晚期肾结核或合并其他器官活动结核时，可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱，食欲不振和血沉快等典型结核症状,病史：肾结核是慢性膀胱炎的常见原因，因此，凡是无明显原因的慢性膀胱炎，症状持续存在并逐渐加重，伴有终末血尿；尤其青壮年男性有慢性膀胱炎症状，尿培养无细菌生长，经抗菌药物治疗无明显疗效；附睾有硬结或伴阴囊慢性窦道者，应考虑有肾结核的可能。下列检查有助于诊断,三、诊断,下列检查有助于诊断：尿液检查尿呈酸性，尿蛋白阳性，有较多红细胞和白细胞。尿沉淀涂片抗酸染色约50%70%的病例可找到抗酸杆菌，以清晨第一次尿液检查阳性率最高，至少连续检查三次。若找到抗酸杆菌，不应作为诊断肾结核的唯一依据，因包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌，易和结核杆菌混淆。尿结核杆菌培养时间较长（48周）但可靠，阳性率可达90%，这对肾结核的诊断有决定性意义,下列检查有助于诊断：影像学诊断：包括B超、X线、CT及MRI等检查。对确诊肾结核，判断病变严重程度，决定治疗方案非常重要（1）B超：简单易行，对于中晚期病例可初步确定病变部位，常显示病肾结构紊乱，有钙化则显示强回声，B超也较容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩（2）X线检查：泌尿系统平片（KUB）可能见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。局限的钙化灶应与肾结石鉴别,肾结核KUB,静脉尿路造影（IVU）可以了解分侧肾功能、病变程度与范围，对肾结核治疗方案的选择必不可少。早期表现单个肾盏模糊，虫蛀样改变，杯口甚至肾盏消失 病变进展，肾盂肾盏出现变形，内壁粗糙，并可见到肾盏连接或分开的肾实质内多发性空洞，一个或多个肾盏消失,肾结核,（3）CT和MRI对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶，三维成像还可以显示输尿管全长病变 MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。在双肾结核或肾结核对侧肾积水，静脉尿路造影显影不良时，CT、MRI有助于确定诊断,膀胱镜检查可见膀胱黏膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变，以膀胱三角区和病侧输尿管口周围较为明显 结核性肉芽肿易误诊为肿瘤，必要时取活组织检查明确诊断。病侧输尿管口可呈“洞穴”状，有时可见混浊尿液喷出 膀胱挛缩容量小于50ml或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查,延误诊断的情况：（1）是满足于膀胱炎的诊治，长时间使用一般抗感染药物而疗效不佳时，却未进一步追查引起膀胱炎的原因（2）是发现男性生殖系统结核，尤其附睾结核，而不了解男性生殖系统结核常与肾结核同时存在，未作尿检查和尿找抗酸杆菌检查，有时还应作静脉尿路造影检查及泌尿系CT、泌尿系CT三维重建（CTU）检查,肾结核是全身结核病的一部分，治疗时应注意全身治疗，包括营养、休息、环境、避免劳累等。临床肾结核是进行性破坏性病变，不经治疗不能自愈，在有效抗结核药物问世之前，死亡率很高，主要治疗手段是作肾切除。随着链霉素（streptomycin）、异烟肼（isoniazid）、利福平（rifampicin）、吡嗪酰胺（pyrazinamide）等抗结核药物相继应用于临床治疗以后，对肾结核的治疗效果有了很大提高。肾结核的治疗应根据病人全身和病肾情况，选择药物治疗或手术治疗,五、治疗,（一）药物治疗早期、适量、联合、规律、全程 适用于早期肾结核，抗结核药物：首选药物有吡嗪酰胺、异烟肼、利福平和链霉素等杀菌药物，其他如乙胺丁醇、环丝氨酸、乙硫异烟胺等抑菌药为二线药物,目前常用抗结核药物治疗方法：吡嗪酰胺1.01.5g/d（2个月为限，避免肝毒性）,异烟肼300mg/d（可引起末梢神经炎），利福平600mg/d，维生素C1.0g/d，维生素B6 60mg/d顿服 因抗结核药物多数有肝毒性，服药期间应同时服用保肝药物，并定期检查肝功能。链霉素对第八对脑神经有损害，影响听力，一旦发现应立即停药,（二）手术治疗 凡药物治疗 69 个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。肾切除术前抗结核治疗不应少于2周,（1）肾切除术肾结核破坏严重，而对侧肾正常，应切除患肾 双侧肾结核一侧广泛破坏呈“无功能”状态，另一侧病变较轻，在抗结核药物治疗一段时间后，择期切除严重的一侧患肾 肾结核对侧肾积水，如果积水肾功能代偿不良，应先引流肾积水，保护肾功能，待肾功能好转后再切除无功能的患肾,（2）保留肾组织的肾结核手术肾部分切除术，适用病灶局限于肾的一极 结核病灶清除术，适用局限于肾实质表面闭合性的结核性脓肿，与肾集合系统不相通。上述结核病变经抗结核药物治疗 36 个月无好转，可考虑作此类手术。近年这类手术已很少采用,（3）解除输尿管狭窄的手术输尿管对端吻合术：输尿管结核病变致使管腔狭窄引起肾积水，如肾结核病变较轻，功能良好，狭窄较局限，狭窄位于中上段者，可以切除狭窄段，行输尿管端端吻合术 输尿管膀胱吻合术：狭窄靠近膀胱者，则施行狭窄段切除，输尿管膀胱吻合术，放置双 J 形输尿管支架引流管，术后 1 2 个月拔除,（4）挛缩膀胱的手术治疗肠膀胱扩大术：肾结核并发挛缩膀胱，在患肾切除及抗结核治疗 36 个月，待膀胱结核完全愈合后，对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人，可行肠膀胱扩大术 尿流改道术：挛缩膀胱的男性病人往往有前列腺、精囊结核引起后尿道狭窄，不宜行肠膀胱扩大术，尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者，为了改善和保护积水肾仅有的功能，应施行输尿管皮肤造口，回肠膀胱或肾造口这等尿流改道术,男性生殖系统结核,第三节,男生殖系统结核大多数继发于肾结核，一般来自后尿道感染，少数由血行直接播散所致。首先在前列腺、精囊中引起病变，以后再经输精管蔓延到附睾和睾丸单纯前列腺、精囊结核，因部位隐蔽，临床症状常不明显，不易发现附睾结核（epididymal tuberculosis）临床症状较明显，容易被病人和临床医生发现,男生殖系统结核的病理改变和一般结核病相同，主要也为结核结节、干酪坏死、空洞形成和纤维化等，钙化极少见。前列腺结核脓肿向尿道破溃，可使后尿道呈空洞状，边缘不规则。前列腺、精囊纤维化以后则形成坚硬肿块。输精管结核常致管腔堵塞，输精管变粗变硬，呈“串珠”状改变。附睾结核病变常从附睾尾开始，呈干酪样变、脓肿及纤维化，可累及整个附睾。少数血行感染引起的附睾结核，病变多从附睾头部开始。附睾结核常侵及鞘膜和阴囊壁，脓肿破溃后可形成经久不愈的窦道。睾丸结核常是附睾结核直接扩展蔓延所致,一、病理,男生殖系统结核,男生殖系统结核与肾结核病人的发病年龄相同，绝大多数为2040岁前列腺、精囊结核的临床症状多不明显附睾结核一般发病缓慢，表现为阴囊部肿胀不适或下坠感，附睾尾或整个附睾呈硬结状，疼痛不明显。形成寒性脓肿如继发感染，阴囊局部出现红肿、疼痛。脓肿破溃后可形成经久不愈的窦道。双侧病变则失去生育能力,二、临床表现,有上述临床表现，直肠指检扪及前列腺、精囊硬结或触及附睾硬结，疑有男生殖系统结核时，需全面检查泌尿系统有无结核病变应作尿常规，尿找抗酸杆菌、尿结核杆菌培养和静脉尿路造影等检查以除外肾结核。前列腺液或精液中有时可发现结核杆菌骨盆平片偶可发现前列腺结核钙化尿道造影可显示前列腺部尿道变形或扩大，造影剂可进人前列腺空洞内精囊造影价值不大，极少应用,三、诊断,（1）前列腺结核需与非特异性前列腺炎及前列腺癌鉴别。慢性前列腺炎病人症状一般较为明显，有结节形成者，范围较局限，常有压痛，经抗感染治疗后，结节可缩小甚至消失。前列腺癌发病多为老年人，前列腺特异性抗原（PSA）测定、直肠指检及影像学检查有助于诊断，必要时需作前列腺穿刺活组织检查,四、鉴别诊断,（2）附睾结核需与非特异性慢性附睾炎鉴别，附睾结核硬块常不规则，病程缓慢，常可触及“串珠”样、粗硬的输精管，如附睾病变与皮肤粘连或形成阴囊皮肤窦道，附睾结核诊断不太困难。非特异性慢性附睾炎很少形成局限性硬结，一般