第二章 中毒第七节急性亚硝酸盐中毒(1).pptx

急性亚硝酸盐中毒,第七节,单位:中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院,作者:于学忠 崔庆宏,急性亚硝酸盐中毒（acute nitrite poisoning）是指由于误食亚硝酸盐或含亚硝酸盐、硝酸盐的食物或饮用亚硝酸盐含量高的井水、蒸锅水而引起的以组织缺氧为主要表现的急性中毒。亚硝酸盐毒性很大，成人摄入0.20.5g即可引起中毒,13g可致死，小儿摄入0.1g即引起急性中毒，甚至死亡。,内科学（第9版）,一、概述,常因误食亚硝酸盐而导致中毒，误将亚硝酸盐当食盐、白糖、食用碱等使用。食用含亚硝酸盐过量的食品（超标使用亚硝酸盐作食品添加剂）。有些新鲜蔬菜，如白菜、芹菜、菠菜、韭菜、莴苣、萝卜等，含有较多的硝酸盐或亚硝酸盐，这类蔬菜若糜烂变质、腌制不透（腌制的第24天亚硝酸盐含量增加，1-2周达高峰）或烹调后放置过久，易在硝酸盐还原菌作用下形成亚硝酸盐，摄入过多易引起中毒。另外，长期食用含亚硝酸盐的苦井水可发生中毒。,内科学（第9版）,二、病因,亚硝酸盐具有强氧化性，使正常的血红蛋白（Fe2+）氧化为失去携氧运输能力的高铁血红蛋白（Fe3+）。一般高铁血红蛋白量超过血红蛋白总量的1%时称为高铁血红蛋白血症；达总量的10%时，皮肤、黏膜出现紫绀,引起全身组织器官缺氧；达总量的20%30%时出现缺氧症状、头痛、疲乏无力；达总量的50%60%时出现心动过速、呼吸浅快、轻度呼吸困难；大于60%时可出现反应迟钝，意识障碍、呼吸、循环衰竭，甚至引起死亡。脑组织细胞对缺氧最敏感，故中枢神经系统最先受累，大脑皮质处于保护性抑制状态，患者出现头痛、头晕、反应迟钝、嗜睡甚至昏迷等表现。若缺氧时间较长，可致循环、呼吸衰竭和中枢神经系统的严重损害。亚硝酸盐还可松弛血管平滑肌致血压降低。,内科学（第9版）,三、发病机制,CO中毒时，体内血管吻合支少且代谢旺盛的器官如大脑和心脏最易遭受损害。脑内小血管迅速麻痹、扩张。脑内三磷酸腺苷（ATP）在无氧情况下迅速耗尽，钠泵运转失常，钠离子蓄积于细胞内而诱发脑细胞内水肿。缺氧使血管内皮细胞发生肿胀而造成脑部循环障碍。缺氧时，脑内酸性代谢产物蓄积，使血管通透性增加而产生脑细胞间质水肿。脑血液循环障碍可致脑血栓形成、脑皮质和基底节局灶性的缺血性坏死以及广泛脱髓鞘病变，致使部分患者发生迟发性脑病。,内科学（第9版）,三、发病机制,食入富含硝酸盐的食物时，胃肠道内硝酸盐还原菌（以沙门菌和大肠埃希菌为主）大量繁殖，硝酸盐在其硝基还原作用下转化成亚硝酸盐，机体不能及时将大量的亚硝酸盐分解为氨排出体外，进入血液引起亚硝酸盐中毒，称为肠源性青紫症。儿童胃肠功能紊乱或免疫力低下时较易出现，多为散发性。全身皮肤黏膜紫绀表现最明显，以口唇及四肢末梢为著。轻者表现为头痛、心慌、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等；重者尚有口唇青紫、面色发绀、呼吸困难、心律不齐、血压下降，出现休克等表现；极重者伴有抽搐、心力衰竭、呼吸衰竭、肺水肿、脑水肿、昏迷等多脏器功能衰竭的表现。,内科学（第9版）,四、临床表现,高铁血红蛋白量显著高于正常；尿亚硝酸盐定性检测阳性；心电图可表现为：窦性心动过速；伴有心肌损害时心肌酶偏高。,内科学（第9版）,五、实验室检查,内科学（第9版）,六、诊断,根据吸入较高浓度CO的接触史，急性发生的中枢神经损害的症状和体征，结合及时血液COHb测定的结果，按照国家诊断标准（GB878188），可作出急性CO中毒诊断。职业性CO中毒多为意外事故，接触史比较明确。疑有生活性中毒者，应询问发病时的环境情况，如炉火烟囱有无通风不良或外漏现象及同室人有无同样症状等。急性CO中毒应与脑血管意外、脑震荡、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒以及其他中毒引起的昏迷相鉴别。血液COHb测定是有价值的诊断指标，但采取血标本要求在脱离中毒现场8小时以内尽早抽取静脉血。,内科学（第9版）,七、鉴别诊断,硝酸盐中毒除与急性胃肠炎、肠梗阻、冠状动脉性心脏病、肺栓塞、CO中毒相鉴别外，尚需与以下疾病相鉴别。（1）杀虫脒中毒：杀虫脒是一种有机氮类农业杀虫剂，中毒后引起高铁血红蛋白血症，杀虫脒中毒伴有其他典型症状：出血性膀胱炎（尿频、尿急、血尿），瞳孔散大，病情急重，病死率高，患者有明确的杀虫脒服用史或接触史。（2）硫化血红蛋白血症：正常人血液中不含硫化血红蛋白，当血液中硫化血红蛋白含量达到4以上或超过g/L时可出现紫绀。有些人服用非那西丁或磺胺类等药物后可出现硫化血红蛋白血症，可伴有溶血。硫化血红蛋白形成后在体内外都不能再恢复为血红蛋白，缺乏有效的治疗措施。因此，当亚甲蓝治疗无效时，要考虑到硫化血红蛋白血症的可能。,内科学（第9版）,八、治疗,治疗原则为高流量氧气吸入、建立静脉通道、洗胃、催吐、导泻、使用解毒剂、吸痰、扩容、对症支持处理，注意保暖，密切监测生命体征变化。（1）氧气吸入 氧流量46L/min，必要时行高压氧疗。高压氧疗尤为适用于严重缺氧伴急性肺水肿、脑水肿、昏迷等患者。高浓度氧可提高血氧张力、提高血氧弥散速度、增加缺血区的血流量、改善微循环血流动力学功能，进而改善脏器缺氧，降低颅内压，减轻肺脑水肿，打破缺氧水肿的恶性循环，改善缺血缺氧状态，促进侧支循环建立，增加有效弥散面积。其次血氧分压的增加可加速置换出与高铁血红蛋白结合的亚硝酸盐，恢复亚铁血红蛋白的携氧能力。,内科学（第9版）,八、治疗,（2）解毒剂应用 亚甲蓝（美蓝）是亚硝酸盐中毒的特效解毒药，每次12mg/kg，葡萄糖液20ml稀释后，静脉缓慢注射，30分钟1小时后症状不见好转可重复注射一次。维生素C有较强的还原作用，可阻断体内亚硝酸盐的合成，与亚甲蓝协同作为治疗亚硝酸盐中毒的一线用药。15g加入5%葡萄糖500mL中持续静脉滴注。轻度中毒者也可口服维生素C。高渗葡萄糖可提高血浆渗透压，增强解毒功能，为人体增加热量，增强亚甲蓝的作用，还有短暂的利尿作用。重型患者可同时联合肌注辅酶A50U，12次/d，增强亚甲蓝的还原性。,内科学（第9版）,八、治疗,亚甲蓝随浓度的改变，表现出氧化和还原的双重特性。低浓度（12mg/kg）的亚甲蓝在还原型辅酶脱氢酶（NADPH）的作用下使高铁血红蛋白转化为亚铁血红蛋白，恢复其携氧能力。高浓度亚甲蓝（510mg/kg）反而使亚铁血红蛋白转化为高铁血红蛋白。使用美蓝前1020min内SpO2下降，12h内基本恢复正常。可能是由于大量美蓝进入体内，NADPH相对较少，氧化型美蓝量增多，血红蛋白被氧化为高铁血红蛋白。故应小剂量、慢速给药，避免加重缺氧反应。此外尚需密切观察患者应用亚甲蓝后球结膜、面色、口唇、四肢末端、尿液颜色变化，若呈蓝色，应立即停药。亚甲蓝液体呈蓝色澄明状，经肾脏完全代谢排出需35天，反复大剂量应用亚甲蓝易引起体内蓄积中毒，出现皮肤粘膜及尿液呈蓝色、尿路刺激征、谵妄、兴奋、抽搐、溶血、黄疸、休克等不良严重反应。溶血性贫血、葡萄糖-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症者慎用，严重肾功能不全者禁用，另外亚甲蓝对血管有强刺激性，输注时避免药液外渗引起组织坏死。,