第二章 中毒第二节农药中毒04(1).pptx

氨基甲酸酯类杀虫剂中毒,第二节,作者:于学忠 崔庆宏,单位:中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院,氨基甲酸酯类杀虫剂中毒（carbamate insecticide poisoning）又称氨基甲酸酯类农药中毒，是指机体在经皮肤接触、吸入或经口摄入氨基甲酸酯杀虫剂后，导致体内AChE活性被抑制，而引起以毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状为特征的临床中毒表现。氨基甲酸酯类杀虫剂主要有萘基氨基甲酸酯类（如西维因）、苯基氨基甲酸酯类（如叶蝉散）、杂环二甲基氨基甲酸酯类（如异索威）、杂环甲基氨基甲酸酯类（如呋喃丹）、氨基甲酸肟酯类（如涕灭威）等品种，因其对昆虫选择性强、作用迅速、残毒低等特点，目前广泛应用于农业生产。,内科学（第9版）,一、概念,生产性中毒主要发生在加工生产、成品包装和使用过程，生活中中毒主要为故意摄入或误服，其他潜在的原因有食用被污染的水果、面粉，以及穿着被污染的衣物。若自服或误服中毒者病情较重。,内科学（第9版）,二、病因,多数氨基甲酸酯类杀虫剂可经消化道、呼吸道侵入机体，也可经皮肤黏膜缓慢吸收。吸收后分布于肝、肾、脂肪和肌肉中，其他组织中的含量甚低。在肝进行代谢，一部分经水解、氧化或与葡萄糖醛酸结合而解毒，一部分以原形或其代谢产物迅速由肾排泄，24小时可排出90以上。,内科学（第9版）,三、毒物吸收和代谢,氨基甲酸酯类杀虫药的立体结构式与乙酰胆碱（ACh）相似，可与AChE阴离子部位和酯解部位结合，形成可逆性的复合物，即氨基甲酰化，使其失去水解ACh的活力，引起ACh蓄积，刺激胆碱能神经兴奋，产生相应的临床表现。和有机磷不同的是，氨基甲酸酯类是短效胆碱酯酶抑制剂，会在48小时内从胆碱酯酶的作用部位上自发水解。氨基甲酸酯类中毒的持续时间往往短于同等剂量有机磷造成的中毒，但这两类化学物质引起的死亡率相近。,内科学（第9版）,四、发病机制,生产性中毒主要通过呼吸道和皮肤吸收，中毒后26小时发病；口服中毒发病较快，可在1030分钟内出现中毒症状。临床表现与有机磷农药中毒相似，主要为ACh蓄积相关的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。患者主要临床表现有：头晕、乏力、视力模糊、瞳孔缩小、流涎、流泪、多汗、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛和尿失禁等；重症者可出现肌纤维颤动、肌无力、瘫痪、血压下降、意识障碍、抽搐、肺水肿、脑水肿、心肌损害等。另外氨基甲酸酯类中毒患者亦可并发急性胰腺炎，极少数也可发生中间综合征。,内科学（第9版）,五、临床表现,根据接触史、临床表现和血AChE活性降低，诊断并不困难。需要注意的是氨基甲酸酯类杀虫剂中毒导致AChE活性抑制是可逆的，酶活性通常在15分钟下降至最低水平，3040分钟后可恢复到5060，60120分钟后血AChE活力基本恢复正常，因此血AChE活性测定在氨基甲酸酯类杀虫剂中毒时应用受限。对诊断困难病例，可考虑测定血、尿、胃灌洗液中的毒物及其代谢产物。另外，若不确定患者是否摄入了氨基甲酸酯类，可尝试性给予阿托品，成人为1mg，儿童为0.01-0.02mg/kg，若阿托品激发后未见抗胆碱能效应的症状和体征，则强烈支持AChE抑制剂中毒。,内科学（第9版）,六、诊断,内科学（第9版）,六、鉴别诊断,本病需要与有机磷农药中毒、毒蘑菇（毒蝇鹅膏菌）中毒相鉴别。需要警惕的是，急性下壁心肌梗死时可产生过度迷走反应，出现类似胆碱酯酶抑制时的临床表现，心电图和心肌损伤标志物的测定有助于鉴别诊断。,内科学（第9版）,七、治疗,（一）清除毒物对于经皮肤吸收的中毒病人，应完全脱去患者衣物，充分冲洗接触区域，患者衣物及随身物品应丢弃以防再次暴露。通常不推荐洗胃，但在1小时内就诊的患者可以考虑洗胃，用温水或12碳酸氢钠溶液，但需高度警惕误吸风险，须在气管插管保护气道和应用阿托品后进行。氨基甲酸酯类杀虫剂中毒在1小时内就诊的患者建议给予活性炭，标准剂量为1g/kg，最大剂量50g，对于摄入1小时后才就诊的患者，因研究未发现益处，不予活性炭。施救人员应注意自身和周围他人的防护。,内科学（第9版）,七、治疗,（二）阿托品应用足量的阿托品是氨基甲酸酯类杀虫剂中毒的重要治疗措施。阿托品可以与乙酰胆碱竞争毒蕈碱受体，阻止胆碱能受体被激活。对于中至重度胆碱能中毒的患者，阿托品起始剂量成人25mg，儿童0.05mg/kg静脉注射，如果无效，应每35分钟重复给药一次，每次剂量加倍，直至肺部的毒蕈碱症状和体征缓解。胆碱酯酶复能药对氨基甲酸酯杀虫剂引起的AChE抑制无复活作用，且存在一定的不良反应，故在明确诊断氨基甲酸酯类杀虫剂中毒患者中禁用胆碱酯酶复能药。,