第二章原发性肾小球疾病(1).ppt

,作者:余学清,单位:广东医科大学,第二章,原发性肾小球疾病,第一节 肾小球疾病概述,第六节 无症状性血尿和（或）蛋白尿,第七节 慢性肾小球肾炎,第二节 急性肾小球肾炎,第三节 急进性肾小球肾炎,第四节 IgA肾病,第五节 肾病综合征,重点难点,肾小球疾病的定义和各临床综合征,肾小球疾病的分类,肾小球疾病的发病机制,肾小球疾病概述,第一节,定义分类发病机制临床表现,内科学（第9版）,肾小球疾病概述,定义,肾小球疾病是一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾功能损害等为主要临床表现，病变主要累及肾小球的疾病，其病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同,内科学（第9版）,分类,原发性肾小球疾病可作临床和病理分型原发性肾小球疾病的临床分型急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis）急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis）慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）无症状性血尿和（或）蛋白尿（asymptomatic hematuria and/or proteinuria）肾病综合征（nephrotic syndrome）,内科学（第9版）,分类,原发性肾小球疾病的病理分型肾小球轻微病变（minor glomerular abnormalities），包括微小病变型肾病（MCD）局灶节段性肾小球病变（focal segmental lesions），包括局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）和局灶性肾小球肾炎（focal glomerulonephritis）弥漫性肾小球肾炎（diffuse glomerulonephritis）膜性肾病（membranous nephropathy，MN）增生性肾炎（proliferative glomerulonephritis）硬化性肾小球肾炎（sclerosing glomerulonephritis）注意：肾小球疾病病理分型的基本原则是依据病变性质和病变累及范围,内科学（第9版）,发病机制,免疫反应：包括体液免疫和细胞免疫体液免疫中循环免疫复合物（circulating immune complex，CIC）、原位免疫复合物（in situ immune complex）以及自身抗体在肾小球疾病发病机制中的作用已得到公认，细胞免疫在某些类型肾小球疾病中的重要作用也得到重视炎症反应：免疫反应需引起炎症反应才能导致肾小球损伤及其临床症状炎症介导系统可分成炎症细胞和炎症介质两大类，炎症细胞可产生炎症介质，炎症介质又可趋化、激活炎症细胞，互相影响促进或制约非免疫因素：主要包括肾小球毛细血管内高压力、蛋白尿、高脂血症等,内科学（第9版）,临床表现,蛋白尿当尿蛋白超过150mg/d，尿蛋白定性阳性，称为蛋白尿若尿蛋白量大于3.5g/d，则称为大量蛋白尿肾小球滤过膜的屏障作用包括：分子屏障；电荷屏障,内科学（第9版）,血尿 尿沉渣离心镜检每高倍视野红细胞超过3个为显微镜下血尿，1L尿中含1ml血即呈现肉眼血尿血尿来源区分方法：新鲜尿沉渣相差显微镜检查；尿红细胞容积分布曲线,临床表现,肾性水肿肾小球疾病时水肿可基本分为两大类：肾病性水肿；肾炎性水肿,内科学（第9版）,高血压肾小球疾病常伴高血压，慢性肾衰竭病人90出现高血压发生机制：水、钠潴留；肾素分泌增多；肾内降压物质分泌减少；其他因素：如心房利钠肽、交感神经系统和其他内分泌激素也直接或间接地参与,临床表现,肾功能异常急性肾小球肾炎可有一过性的氮质血症或急性肾损伤急进性肾小球肾炎常出现肾功能急剧恶化慢性肾小球肾炎及蛋白尿控制不好的肾病综合征随着病程进展常出现不同程度的肾功能损害，部分最终进展至终末期肾病,内科学（第9版）,急性肾小球肾炎,第二节,病因和发病机制病理表现治疗预后,急性肾小球肾炎,内科学（第9版）,病因：主要为-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，如扁桃体炎、猩红热和脓疱疮等发病机制：本病系感染诱发的免疫反应所致。针对链球菌致病抗原如蛋白酶外毒素B等的抗体可能与肾小球内成分发生交叉反应、循环或原位免疫复合物诱发补体异常活化等均可能参与致病，导致肾小球内炎症细胞浸润,内科学（第9版）,病因和发病机制,免疫荧光：IgG及C3呈粗颗粒状沿肾小球毛细血管壁和（或）系膜区沉积光镜：弥漫性肾小球毛细血管内皮细胞及系膜细胞增生，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，毛细血管袢管腔狭窄或闭塞。肾间质水肿及灶状炎性细胞浸润电镜：肾小球上皮细胞下有驼峰状电子致密物沉积,病理表现,内科学（第9版）,肾小球内皮细胞弥漫增生，中性粒细胞浸润（HE400）,急性期卧床休息，静待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常限盐，利尿消肿以降血压和预防心脑并发症的发生如无现症感染证据，不需要使用抗生素反复发作慢性扁桃体炎，病情稳定后可考虑扁桃体摘除。少数重症病人可发生充血性心力衰竭，常与水、钠潴留有关,内科学（第9版）,治疗,本病为自限性疾病，多数病人预后良好约6%18%病例遗留尿异常和（或）高血压而转为“慢性”，或于“临床痊愈”多年后又出现肾小球肾炎表现老年、持续高血压、大量蛋白尿或肾功能不全者预后较差；散发者较流行者预后差。如无现症感染证据，不需要使用抗生素,内科学（第9版）,预后,急进性肾小球肾炎,第三节,病因和发病机制病理表现临床表现和实验室检查诊断和鉴别诊断治疗与预后,内科学（第9版）,急进性肾小球肾炎,病因：约半数急进性肾小球肾炎（RPGN）病人有前驱上呼吸道感染病史。接触某些有机化学溶剂、碳氢化合物如汽油，可能与RPGN 型密切相关。丙硫氧嘧啶（PTU）和肼屈嗪等可引起RPGN 型发病机制型，又称抗肾小球基底膜（GBM）型，因抗GBM抗体与GBM抗原结合诱发补体活化而致病型，又称免疫复合物型，因循环免疫复合物在肾小球沉积或原位免疫复合物形成而致病型，为少免疫沉积型，肾小球内无或仅微量免疫球蛋白沉积。多与ANCA相关小血管炎相关,内科学（第9版）,病因和发病机制,病理类型：新月体性肾炎。光镜下50%以上肾小球大新月体形成（占肾小球囊腔50%以上）免疫荧光：I型IgG及C3呈线条状沿肾小球毛细血管壁分布；型IgG及C3呈颗粒状或团块状沉积于系膜区及毛细血管壁；型肾小球内无或仅有微量免疫沉积物 光镜：II型常伴有肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，型和型可见肾小球节段性纤维素样坏死 电镜：型可见电子致密物在系膜区和内皮下沉积，型和型无电子致密物,病理表现,毛细血管袢破坏，新月体形成（PASM200）,IgG呈线条状沿肾小球毛细血管壁分布,内科学（第9版）,我国以型略为多见。型好发于中青年，型常见于中老年病人，男性略多。为自限性疾病，多数病人预后良好多数病人起病急，病情可急骤进展。在急性肾炎综合征基础上，早期出现少尿或无尿，肾功能快速进展乃至尿毒症。病人可伴有不同程度贫血，型约半数伴肾病综合征，型常有发热、乏力、体重下降等系统性血管炎的表现免疫学检查主要有抗GBM抗体阳性（型）和ANCA阳性（型）。此外，型病人的血液循环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性，并可伴血清C3降低,内科学（第9版）,临床表现和实验室检查,诊断：急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化均应怀疑本病，并及时肾活检以明确诊断鉴别诊断引起急性肾损伤的非肾小球疾病急性肾小管坏死急性过敏性间质性肾炎梗阻性肾病引起急进性肾炎综合征的其他肾小球疾病继发性急进性肾炎：肺出血肾炎综合征（Goodpasture syndrome）病、（系统性红斑狼疮）SLE、过敏性紫癜肾炎原发性肾小球疾病：重症急性肾炎或重症膜增生性肾炎,内科学（第9版）,诊断和鉴别诊断,强化疗法血浆置换疗法：每日或隔日1次，直到血清自身抗体（如抗GBM抗体、ANCA）转阴，一般需7次以上。适用于型和型。肺出血的病人首选甲泼尼龙冲击：甲泼尼龙0.51.0g静脉滴注，每日或隔日1次，主要适用、型 支持对症治疗凡是达到透析指征者，应及时透析。对强化治疗无效的晚期病例或肾功能已无法逆转者，则长期维持透析。肾移植应在病情静止半年，特别是型病人血中抗GBM抗体需转阴后半年进行影响预后的主要因素：免疫病理类型；早起强化治疗；年龄,治疗与预后,内科学（第9版）,IgA肾病,第四节,定义病因和发病机制病理表现临床表现和实验室检查诊断和鉴别诊断治疗预后,内科学（第9版）,IgA肾病,IgA肾病（IgA nephropathy）是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球疾病，是目前世界范围内最常见的原发性肾小球疾病。IgA肾病的发病有明显的地域差别，是我国最常见的肾小球疾病，已成为终末期肾病（ESRD）的重要病因。IgA肾病可发生于任何年龄，但以2030 岁男性为多见,内科学（第9版）,定义,病因 循环免疫复合物在肾脏沉积IgA肾病免疫荧光检查以IgA 和C3在系膜区的沉积为主，提示本病可能是由于循环中的免疫复合物在肾脏内沉积，激活补体而致肾损害自身抗体存在大多数IgA肾病病人及其直系亲属循环中存在着铰链区半乳糖缺陷的IgA分子，而且主要是多聚IgA1。但仅IgA肾病病人循环中存在抗半乳糖缺陷IgA的IgG和IgA自身抗体,内科学（第9版）,病因和发病机制,发病机制IgA肾病的发病机制目前尚不完全清楚。目前研究认为，感染、氧化应激等第二次“打击”刺激自身抗体产生，免疫复合物形成并沉积于肾小球产生炎症反应，继而刺激系膜细胞增殖、分泌系膜基质、细胞因子等而致肾小球炎症反应，最终导致肾小球硬化和间质纤维化,内科学（第9版）,病因和发病机制,病理特点肾小球系膜细胞增生和基质增多。可表现为各种病理类型，采用IgA肾病牛津分型免疫荧光和电镜免疫荧光可见系膜区IgA为主的颗粒样或团块样沉积，伴或不伴毛细血管袢分布，常伴C3 的沉积，但C1q较少见。也可有IgG、IgM沉积，与IgA的分布相似，但强度较弱。电镜下可见系膜区电子致密物呈团块状沉积,内科学（第9版）,病理表现,A：光镜下肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生（PAS染色）B：免疫荧光检查IgA在肾小球的系膜区沉积,无症状性血尿伴或不伴蛋白尿可伴有上呼吸道或消化道感染等前驱症状发作性、无痛性肉眼血尿，可伴少量蛋白尿多见于儿童和年轻成人高血压肾病综合症和肾功能损害 部分为肾病综合征（尿蛋白3.5g/24h）及不同程度的肾功能损害 全身症状,内科学（第9版）,临床表现,内科学（第9版）,实验室检查,尿液检查镜下血尿或肉眼血尿，以畸形红细胞为主约60%的病人伴有不同程度蛋白尿部分病人表现为肾病综合征免疫学检查30%50%病人伴有血IgA增高，与疾病的病程无相关血清补体水平多数正常,诊断疑诊：年轻病人出现镜下血尿和（或）蛋白尿，尤其是与上呼吸道感染有关的血尿，临床上应考虑IgA肾病的可能确诊：肾活检免疫病理检查,内科学（第9版）,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断急性链球菌感染后肾炎：根据潜伏期、实验室检查、肾活检可资鉴别非IgA系膜增生性肾炎：肾活检可资鉴别继发性系膜IgA沉积：如紫癜性肾炎、慢性肝病等，根据病史及实验室检查可资鉴别薄基底膜肾病：多有阳性家族史，肾活检免疫荧光检查IgA 阴性，电镜可见肾小球基底膜弥漫变薄泌尿系感染：伴有发热、腰痛和尿中红、白细胞增多的IgA肾病病人，易误诊为尿路感染，但反复中段尿细菌培养阴性，抗生素治疗无效,内科学（第9版）,诊断和鉴别诊断,单纯镜下血尿：无特殊治疗，避免劳累、预防感染和避免使用肾毒性药物。一般预后较好反复发作性肉眼血尿：对于感染后的病人，积极控制感染，抗生素应选用无肾毒性的；对于扁桃体感染，建议行扁桃体摘除伴蛋白尿ACEI或ARB 治疗：逐渐增加至可耐受的剂量，以使尿蛋白0.51g/d糖皮质激素治疗：经上述治疗后，如尿蛋白仍持续1g/d且GFR50ml/（min1.73m2），可使用糖皮质激素治疗，每日泼尼松0.61.0mg/kg，48周后酌情减量，总疗程612月免疫抑制剂：有一定作用，目前获益仍存在争议,