第二十五章 胸壁、胸膜疾病 案例分析-急性脓胸(1).pptx

,案例分析,融合教材,1,急性脓胸,2,案例分析,目录,现病史,体格检查,辅助检查,思考题,解题思路,01,02,03,04,05,现病史,3,（1）病史摘要女性，64岁。病人入院前2周前出现发热，体温最高达39.5，伴有咳嗽、咳痰，为白色黏痰，遂到医院急诊，血常规示白细胞14.85109/L，中性粒细胞78.0%；胸片示左肺下野炎症可能；右肺下野条索影；左侧少量胸腔积液。于是收入呼吸科给予静脉输液抗炎治疗1周。但病人症状无缓解，仍高热，憋气症状加重。复查胸片示左肺下叶炎症有所吸收，但左胸腔积液明显增多。,（2）主诉2周前出现发热，1周出现左侧胸腔积液。,01,体格检查,4,（1）全身体检T38.6，P84次/分，R22次/分，BP144/91mmhg。急性病容，神志清楚，查体合作。心界不大，未闻异常杂音。腹部检查未见异常。,02,（2）专科体检气管居中，左侧语颤稍强，左胸叩诊实音，左肺呼吸音减低，可闻少量湿啰音。,辅助检查,5,（1）实验室检查血常规示白细胞14.85109/L，中性粒细胞78.0%。,03,（2）多普勒超声检查左侧胸腔可见液性暗区，距体表最近距离3cm，液体。,（3）胸片检查胸片示左肺上叶大片阴影，左胸腔大量积液。,辅助检查,正位胸片左侧急性脓胸X线表现（左侧胸腔大片浓密阴影，纵隔偏向右侧）,6,思考题,7,（1）该病人最可能的诊断是什么？（2）下一步可以选择什么辅助检查方法协助诊断？每种方法的特点是什么?（3）胸部穿刺确定病人为急性脓胸，下一步治疗选择什么方法？,04,解题思路,8,1.该病人最可能的诊断是什么？病人老年女性，诊断肺炎经抗炎治疗，症状无改善，出现明确胸腔积液，应高度怀疑肺炎后急性脓胸的可能性。脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。其致病菌多来自肺内感染灶，也有少数来自胸内和纵隔内其他脏器或身体其他部位病灶，直接或经淋巴侵入胸膜引起感染化脓。继发于脓毒血症或败血症的脓胸，则多通过血行播散。,05,解题思路,9,05,2.下一步可以选择什么辅助检查方法协助诊断？每种方法的特点是什么?临床可以先择胸部CT扫描、胸腔B超和胸腔穿刺术进一步确定诊断。（1）X线检查患侧显示有积液所致的致密阴影。若有大量积液，患侧呈现大片浓密阴影，纵隔向健侧移位。（2）胸部CT 扫描常能发现并存的肺炎，不但能评估胸膜腔情况，还能发现是否存在分房分隔，是否存在肺实质的改变和支气管病灶。（3）胸部超声快速，安全，能明确范围和准确定位，协助胸腔积液穿刺定位和实时干预治疗。（4）胸腔穿刺可以抽出脓液送检，是确定诊断的方法。首先观察脓液外观性状，质地稀稠，有无臭味。其次是作涂片镜检、细菌培养及药物敏感试验，以指导临床用药。（5）支气管镜检查可用于怀疑支气管胸膜瘘的诊断，对脓胸诊断无意义。,解题思路,10,05,3.胸部穿刺确定病人为急性脓胸，下一步治疗选择什么方法？病人急性脓胸诊断明确，胸部CT显示脓液量较大，胸腔穿刺液较为浓稠，不宜采用单纯穿刺治疗，应放置胸腔闭式引流管进行引流，同时应根据脓液细菌培养和药敏结果选择抗生素和全身支持治疗。急性脓胸的治疗原则是：控制原发感染，根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素；彻底排净脓液，促使肺尽快复张。排净脓液的方法有胸腔穿刺抽脓和胸腔闭式引流两种。局限性脓胸或胸腔积液较少的脓胸可采用胸腔穿刺抽脓，并向胸膜腔内注入抗生素。若脓液稠厚不易抽出，或经过治疗脓量不见减少，宜及早施行胸膜腔闭式引流术。闭式引流术的方法有经肋间插管和经肋床插管两种方法。脓液排出后，肺逐渐膨胀，两层胸膜靠拢，空腔逐渐闭合。若空腔闭合缓慢或不够满意，可早行胸腔扩清及纤维膜剥除术。如脓腔长期不能闭合，则成为慢性脓胸。近年来，胸腔镜手术被应用于急性脓胸的治疗，取得了满意的效果。这种方法的优点是可以直视下清除所有脓液及坏死的胸膜组织，消除分隔。急性脓胸的治疗效果是通过肺复张和症状的消退程度以及引流量来评估的。,