第二十九章 生殖内分泌系统（第1-2节(1).pptx

,作者:乔杰,单位:北京大学,第29章,生殖内分泌疾病（12节）,掌握异常子宫出血病因分类；掌握无排卵性异常子宫出血的诊断；掌握原发性和继发性闭经的常见病因。,熟悉异常子宫出血的的诊断；熟悉闭经的诊断。,了解异常子宫出血的的治疗；了解闭经的治疗。,异常子宫出血,第一节,一、概论,是一种总的术语，指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量的中任何1项不符、源自子宫腔的异常出血。本节内容仅限定于生育期非妊娠妇女，不包括妊娠期、产褥期、青春期前和绝经后出血。,AUB术语范围,相关术语,正常子宫出血即月经。月经的临床评价指标至少包括周期频率和规律性、经期长度、经期出血量4个要素，其他还应有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。,病因及分类,PALM-COEIN系统“PALM”结构性改变“COEIN”无子宫结构性改变单病因/多病因内分泌相关AUB主要涉及AUB-O和AUB-E,AUB-P：子宫内膜息肉AUB-A：子宫腺肌病AUB-L：子宫平滑肌瘤AUB-M：子宫内膜恶变和不典型增生,病因及分类,内分泌相关AUB主要涉及AUB-O和AUB-E,AUB-C：全身凝血相关疾病AUB-O：排卵障碍AUB-E：子宫内膜局部异常AUB-I：医源性AUB-N：未分类,（一）病因和病理生理,由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调、而非生殖器官或其他系统器质性病变引起的异常子宫出血。,下丘脑,垂体,卵巢,靶细胞效应异常,卵巢不排卵,二、无排卵性异常子宫出血,1.增殖期子宫内膜,子宫内膜所见与正常月经周期的增殖内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期仍表现为增殖期形态。,（二）子宫内膜病理改变,无排卵性异常子宫出血病理切片增殖期子宫内膜,2.子宫内膜增生（1）不伴有不典型的增生,子宫内膜腺体过度增生，大小和形态不规则，腺体和间质比例高于增殖期子宫内膜，但无明显的细胞不典型。包括既往所称的单纯型增生和复杂型增生，是长期雌激素作用而无孕激素拮抗所致，发生子宫内膜癌的风险极低。,（二）子宫内膜病理改变,无排卵性异常子宫出血病理切片不伴有不典型的增生,2.子宫内膜增生（2）不典型增生/子宫内膜上皮内瘤变,指子宫内膜增生伴有细胞不典型。镜下表现为管状或分支腺体排列拥挤，并伴有细胞不典型，病变区域内腺体比例超过间质，腺体拥挤，仅有少量间质分隔。发生子宫内膜癌的风险较高，属于癌前病变。,（二）子宫内膜病理改变,无排卵性异常子宫出血病理切片不典型增生/子宫内膜上皮内瘤变,3.萎缩型子宫内膜,内膜萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或矮柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。,（二）子宫内膜病理改变,无排卵性异常子宫出血病理切片萎缩型子宫内膜,（三）临床表现,子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血出血期间无腹痛或其他不适继发贫血大量出血可导致休克,（四）诊断,1.病史2.体格检查妇科检查和全身检查排除生殖道及全身性器质性病变3.辅助检查（1）刮宫（2）超声检查（3）宫腔镜检查（4）基础体温呈单相型,（四）诊断,3.辅助检查,（5）测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病（6）妊娠试验（7）宫颈细胞学检查（8）感染病原体检测（9）血红细胞计数及血细胞比容（10）凝血功能测定,（五）治疗,治疗原则青春期及生育年龄无排卵性出血止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期出血止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变,性激素1）雌孕激素联合用药：联合用药的止血效果优于单一药物2）单纯雌激素：大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血3）单纯孕激素：使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果,应注意激素治疗的禁忌证！,（五）治疗,1.刮宫术可迅速止血，了解内膜病理，除外恶性病变对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术,2.辅助治疗止血药：妥塞敏、止血敏、维生素K等丙酸睾酮：减少盆腔充血和增加子宫血管张力矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子矫正贫血抗炎治疗,（五）治疗,3.调整月经周期（1）雌、孕激素序贯法模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，序贯应用雌孕激素,（五）治疗,雌、孕激素序贯法示意图,3.调整月经周期,（2）雌、孕激素联合法开始即用孕激素，限制雌激素的促内膜生长作用，减少撤药性出血常用口服避孕药，可以很好地控制周期，连续3个周期为一个疗程,（五）治疗,（3）孕激素法适用于青春期或活检为增殖期内膜出血患者月经周期后半期服用，连用1014日，3个周期为一疗程,（五）治疗,孕激素法示意图,3.调整月经周期,4.促排卵青春期患者不使用促排卵药物有生育要求的无排卵不孕患者可采取促排卵治疗,5.宫内孕激素缓释系统在宫腔内局部释放孕激素，抑制内膜生长能减少经量80%90%，有时甚至出现闭经,6.手术治疗子宫内膜去除术破坏大部分或全部子宫内膜和浅肌层，使月经减少甚至闭经子宫切除术,（五）治疗,（一）黄体功能不足,病因：卵泡期FSH缺乏，使卵泡发育不良 LH脉冲峰值不高排卵峰后LH低脉冲缺陷卵巢卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷,三、排卵性异常子宫出血,（一）黄体功能不足,病理：子宫内膜腺体呈分泌不良反应间质水肿不明显腺体与间质发育不同步,临床表现：月经周期缩短月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短不孕或易发生早期流产,诊断：月经周期缩短、不孕或早孕时流产妇科检查无引起出血的生殖器官器质性病变基础体温双相型，高温相11日子宫内膜活检显示分泌反应落后2日,（一）黄体功能不足,基础体温双相型黄体功能不足,治疗：促进卵泡发育：促排卵治疗促进月经中期LH峰形成：卵泡成熟时使用绒促性素黄体功能刺激疗法：黄体期使用绒促性素黄体功能替代疗法：黄体期给予外源性孕激素人工周期：口服避孕药,（一）黄体功能不足,（二）子宫内膜不规则脱落,发病机制：下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱，或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响，不能如期完整脱落病理：月经期第56日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜,临床表现：表现为月经周期正常，但经期延长，长达910日，且出血量多,诊断：月经周期正常，但经期延长基础体温呈双相型，但下降缓慢在月经第57日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存,（二）子宫内膜不规则脱落,基础体温双相型子宫内膜不规则脱落,治疗：利用负反馈机制：孕激素法：黄体期补充孕激素绒促性素：黄体期给予绒促性素单相口服避孕药：抑制排卵,（二）子宫内膜不规则脱落,（三）子宫内膜局部异常所致的异常子宫出血,发病机制：指原发于子宫内膜局部异常所导致的异常子宫出血经排查未发现其他原因可解释,临床表现：可表现为月经过多（80ml）、经间期出血或经期延长，而周期、经期持续时间正常。,诊断：目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常，主要基于在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后而确定,治疗：左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），适合于近1年以上无生育要求者氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药，可用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者短效口服避孕药孕激素子宫内膜萎缩治疗，如炔诺酮5 mg每日3次，从周期第5日开始，连续服用21 日刮宫术仅用于紧急止血及病理检查对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术,（三）子宫内膜局部异常所致的异常子宫出血,附：子宫内膜息肉,子宫内膜息肉是子宫局部内膜过度生长所致。息肉由子宫内膜腺体、间质和血管组成。在AUB原因中21%39%为子宫内膜息肉。,临床表现70%90%的子宫内膜息肉表现为经间期出血、月经过多、经期延长、或不规则出血。单发、较小的子宫内膜息肉常无症状，仅在超声检查、诊刮、或切除子宫后标本剖检时被发现。若息肉较大或突入颈管的息肉，易继发感染、坏死，引起恶臭的血性分泌物。,诊断根据患者的症状、妇科检查和超声检查，可初步做出诊断确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。,治疗保守治疗：直径1 cm的息肉若无症状，1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊。宫腔镜息肉摘除术：对体积较大、有症状的息肉推荐宫腔镜下息肉摘除或刮宫，但盲目刮宫容易遗漏。术后复发风险3.7%10.0%。有生育要求者，也建议手术后再试孕。根治性手术：对40岁以上的患者，恶变风险大者可考虑子宫切除术。,附：子宫内膜息肉,子宫内膜息肉,闭经,第二节,一、闭经定义,原发性闭经年龄超过16岁、第二性征已发育、月经还未来潮或年龄超过14岁尚无第二性征发育者继发性闭经正常月经建立后月经停止6个月按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者,二、闭经分型,型：无内源性雌激素产生，卵泡刺激素（FSH）水平正常或低下，催乳激素（PRL）正常水平，无下丘脑-垂体器质性病变的证据型：有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常型：FSH 升高提示卵巢功能衰竭,三、闭经病因,原发性闭经常因遗传学原因或先天性发育缺陷引起约30%伴有生殖道异常继发性闭经病因复杂,（一）第二性征存在的原发性闭经,（1）米勒管发育不全综合征（2）雄激素不敏感综合征（3）对抗性卵巢综合征（4）生殖道闭锁（5）真性两性畸形,四、原发性闭经,（二）第二性征缺乏的原发性闭经,（1）低促性腺激素性腺功能减退 GnRH或促性腺激素产生/分泌不足（2）高促性腺激素性腺功能减退 性腺衰竭所致的性激素分泌减少,原发性闭经的病因诊断流程,五、继发性闭经,（一）下丘脑性闭经（二）垂体性闭经（三）卵巢性闭经（四）子宫性闭经（五）下生殖道发育异常性闭经（六）其他内分泌功能异常,（一）下丘脑性闭经,最常见，以功能性原因为主（1）精神应激性（2）体重下降和神经性厌食（3）运动性闭经（4）基因缺陷性闭经（5）药物性闭经（6）颅咽管瘤,特点：下丘脑合成和分泌GnRHFSH、LH,（二）垂体性闭经,腺垂体器质性病变或功能失调可影响促性腺激素的分泌（1）垂体梗死（2）垂体肿瘤（3）空蝶鞍综合征（4）先天性垂体Gn缺乏症,特点：垂体合成和分泌LH,（三）卵巢性闭经,卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经（1）卵巢早衰（2）先天性性腺发育不全（3）酶缺陷型（4）卵巢抵抗综合征（5）卵巢功能性肿瘤（6）多囊卵巢综合征,特点：FSH、LH,（四）子宫性闭经,子宫内膜受破坏或对卵巢激素不能产生正常的反应出现闭经Asherman综合征刮宫损伤子宫内膜、导致宫腔粘连各种感染宫颈锥切术所致宫颈粘连、狭窄手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜,（五）下生殖道发育异常性闭经,包括子宫颈闭锁、阴道横隔、阴道闭锁及处女膜闭锁等子宫颈闭锁：先天发育异常和后天子宫颈损伤后粘连所致，引起宫腔和输卵管积血阴道横隔：两侧副中肾管会合后的尾端，尿生殖窦相接处未贯通或部分贯通，可分为完全性横隔及不全性横隔阴道闭锁：常位于阴道下段，经血积聚在阴道上段处女膜闭锁：尿生殖窦上皮未能贯穿前庭部所致，致经血无法排出,（六）其他内分泌功能异常,雄激素增高的疾病肾上腺皮质功能亢进甲状腺功能减退或亢进,六、诊断,1.病史 详细询问可能导致闭经的诱因2.体格检查 全身发育状况，内、外生殖器的发育，第二性征。首先除外生理性闭经！3.辅助检查,（1）功能试验药物撤退试验 孕激素试验雌、孕激素序贯试验垂体兴奋试验（GnRH刺激试验）了解垂体对GnRH的反应性,3.辅助检查,（2）影像学检查盆腔B型超声检查 子宫输卵管造影CT或磁共振显像静脉肾盂造影,（3）特殊检查宫腔镜检查腹腔镜检查性染色体检查其他检查,继发性闭经诊断流程,七、治疗,治疗原则病因治疗 雌激素替代或/及孕激素治疗 针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗 诱发排卵 辅助生殖技术,病因治疗,激素治疗,（1）性激素治疗维持女性身体、生殖健康，包括心血管系统、骨骼及骨代谢、神经系统等促进和维持第二性征和月经（2）促排卵适用于有生育要求患者（3）溴隐亭（4）其他激素,性激素治疗,性激素治疗,促排卵治疗,氯米芬：适用于有一定内源性雌激素水平者月经第5日始，每日50100mg，连用5日，治疗剂量选择主要根据体重/BMI、女性年龄和不孕原因，卵泡或孕酮监测不增