第二十二章 睡眠障碍(1).pptx

,作者:王丽华,单位:哈尔滨医科大学附属第二医院,第二十二章,睡眠障碍,第一节 失眠症,第二节 发作性睡病,第三节 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,第四节 不安腿综合征,睡眠的生理,正常睡眠分两个时相非快速眼动相（non-rapid eye movement,NREM）快速眼动相（rapid eye movement,REM）,神经病学（第8版）,睡眠开始首先进入NREM，经过一段时间后进入REM，在整个睡眠周期中NREM和REM睡眠交替出现，一个NREM和一个REM组成一个睡眠周期，每夜46个周期，其中NREM占75%80%，REM睡眠占20%25%,睡眠障碍,睡眠的生理,神经病学（第8版）,多导睡眠图（polysomnogram，PSG）是诊断睡眠障碍的较客观证据主要记录以下指标眼动电图（EOG）脑电图（EEG）肌电图（EMG）心电图（ECG）口鼻气流、胸腹运动、体位、氧饱和度等,睡眠障碍,睡眠的生理,神经病学（第8版）,EEG由不同频率的脑波组成,脑电图：electroencephalograph，EEG,慢波（01Hz）（14Hz）（47Hz）（711Hz）,（1114Hz）1（1420Hz）2（2035Hz）（3560Hz）,此外，睡眠时可见纺锤波及K-复合波等,睡眠障碍,失眠症,第一节,失眠症（insomnia）,睡眠质量或数量达不到正常生理需求而影响日间社会功能的一种主观体验是最常见的睡眠障碍性疾患患病率很高，欧美国家患病率20%30%,神经病学（第8版）,失眠症,入睡困难（入睡时间超过30分钟）睡眠维持障碍（整夜觉醒次数2次）早醒、总睡眠时间减少（通常少于6小时）日间功能障碍：困倦、注意力不集中、紧张不安、强迫、情绪低落等,神经病学（第8版）,失眠症,存在以下症状之一：入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降或晨醒后无恢复感有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍出现上述症状主诉至少1种与睡眠相关的日间功能损害,神经病学（第8版）,失眠的诊断须符合以下条件,疲劳或全身不适注意力、注意维持能力或记忆力减退学习、工作和（或）社交能力下降情绪波动或易激惹日间思睡,兴趣、精力减退工作或驾驶工程中错误倾向增加紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状对睡眠过度关注,失眠症,神经病学（第8版）,非药物治疗,睡眠卫生教育和心理行为治疗,药物治疗,原则：最低有效剂量、间断给药（35次/周）、短期用药（常规用药不超过34周）、减药缓慢和逐渐停药（每天减掉原药的25%）苯二氮类受体激动剂（benzodiazepine receptor agonists，BZRAs）,传统苯二氮：三唑仑（短效）、艾司唑仑（中效）、氯硝西泮（长效）等新型非苯二氮：唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆,失眠症,神经病学（第8版）,药物治疗,褪黑素受体激动剂：作为BZRAs不耐受、药物依赖患者的替代治疗,雷美尔通（ramelteon）：褪黑素受体MT1和MT2激动剂，缩短睡眠潜伏期、增加睡眠时间特斯美尔通：期临床中阿戈美拉汀：具有抗抑郁和催眠双重作用,抗抑郁药,三环类抗抑郁药：多塞平、阿米替林选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：文拉法辛、度洛西汀其他：米氮平、曲唑酮,失眠症,发作性睡病,第二节,发作性睡病（narcoepsy）,一种原因不明的慢性睡眠障碍主要表现为白天反复发作无法遏制的睡眠、猝倒发作和夜间睡眠障碍全球患病率0.02%0.18%，我国患病率约0.033%,神经病学（第8版）,发作性睡病,特征性病理改变：下丘脑外侧区分泌素（hypocretin，Hcrt）神经元特异性丧失多基因易患性：HLA-DQB1*0602、DR2/DRB1*1501、DQB1*0301环境因素、免疫反应感染及强烈的心理应激可促使本病提前发病脑干蓝斑的去甲肾上腺素能神经元和中缝背核的5-羟色胺能神经元平衡失调，导致REM相关的睡眠异常,神经病学（第8版）,发作性睡病,日间过度睡眠（excessive daytime sleepiness，EDS）猝倒发作：是本病的特征性症状夜间睡眠障碍：最具特征性的是入睡前幻觉和睡眠瘫痪其他症状：自动行为、不自主肢体运动、夜间睡眠不安、记忆力下降等可伴性早熟、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、REM睡眠期行为障碍、焦虑、抑郁、偏头痛等,神经病学（第8版）,发作性睡病,发作性睡病1型：既往称猝倒型发作性睡病，占85%，脑脊液中Hcrt-1水平显著下降发作性睡病2型：既往称非猝倒型发作性睡病，脑脊液中Hcrt-1水平无显著下降,神经病学（第8版）,根据临床表现及脑脊液下丘脑分泌素-1（Hcrt-1）的含量，分两型,发作性睡病,白天难以遏制的困倦和睡眠发作，症状持续至少3个月以上满足一下1项或2项条件,神经病学（第8版）,发作性睡病1型的诊断标准,猝倒发作，MSLT平均睡眠潜伏期8min，2次SOREMPs。推荐MSLT检查前进行nPSG检查，nPSG出现SOREMP可以替代1次白天MSLT中的SOREMP免疫反应法检测脑脊液中Hcrt-1浓度110pg/ml或正常参考值的1/3,多次小睡潜伏期试验：Mutiple Sleep Latency Test，MSLT睡眠始发快速眼动期：sleep onset rapid eye movement periods，SOREMPs夜间多导睡眠图：nocturnal Polysomnogram，nPSG,发作性睡病,白天难以遏制的困倦和睡眠发作，症状持续至少3个月以上MSLT平均睡眠潜伏期8min，2次SOREMPs。推荐MSLT检查前进行nPSG检查，nPSG出现SOREMP可以替代1次白天MSLT中的SOREMP无猝倒发作脑脊液中Hcrt-1浓度没有检测，或免疫反应测量值110pg/ml或正常参考值的1/3嗜睡症状和（或）MSLT无法用其他睡眠障碍解释,神经病学（第8版）,发作性睡病2型的诊断标准,发作性睡病,特发性睡眠过多症Kleine-Levin综合征复杂部分性癫痫发作其他：低血糖反应性发作性睡病、低血钙性发作性睡病、脑干肿瘤所致发作性睡病等,神经病学（第8版）,需与下列疾病相鉴别,发作性睡病,神经病学（第8版）,非药物治疗,生活规律、控制体重、避免较危险的体育运动，进行心理卫生教育，加强知识普及,药物治疗,中枢兴奋剂,新型中枢兴奋剂：莫达非尼传统的中枢兴奋剂：苯丙胺类（哌甲酯、安非他明）、非苯丙胺类（马吲哚、司来吉兰、咖啡因）,发作性睡病,神经病学（第8版）,药物治疗,抗抑郁剂：治疗猝倒起效迅速，但停药后症状反弹,选择性5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂类SNRI选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂NaRIs,镇静催眠药物：唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、短半衰期苯二氮类药物 REM睡眠期行为障碍首选氯硝西泮-羟丁酸钠：改善夜间睡眠及猝倒,发作性睡病,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,第三节,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hyponea syndrome，OSAHS）,睡眠期反复发生上呼吸道狭窄或阻塞，出现打鼾、呼吸暂停及白天过度睡意呼吸暂停时口鼻无气流，胸腹式呼吸仍存在临床较常见，成人发病率约4%7%，男性高于女性,神经病学（第8版）,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,年龄：成年后随年龄增长患病率增加性别：女性绝经前发病率显著低于男性肥胖及颈围增粗上气道解剖异常长期大量饮酒、服用镇静药物内分泌疾病：甲减、肢端肥大等遗传体质和遗传疾病,神经病学（第8版）,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,睡眠时咽部肌肉肌张力降低，舌根及软腭后移，咽腔变窄咽侧壁肥厚、扁桃腺及舌体肥大、软腭肥大等因素可导致咽腔狭窄或闭塞鼻腔疾病使鼻腔阻力增加，导致张口呼吸，肌肉和软组织充血、水肿、肥大呼吸暂停和低通气引起的低氧血症和高碳酸血症继发其他系统性疾病反复觉醒造成睡眠片段化、睡眠结构紊乱，影响情绪、认知、内分泌,神经病学（第8版）,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,最常见的症状是打鼾伴呼吸暂停睡眠异常：睡眠障碍、夜间恐惧、周期性肢动、夜游、谵语等晨起头昏、白天疲乏、困倦，多数患者伴注意力不集中、记忆力减退、性格改变可继发心律失常、高血压、肺动脉高压、红细胞增多等，严重者合并心力衰竭及其他脑功能减退的症状和体征,神经病学（第8版）,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,典型的夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停、日间嗜睡等症状查体发现上气道解剖异常：咽腔狭窄、扁桃体肿大、悬雍垂粗大、腺样体增生等AHI5次/小时,神经病学（第8版）,诊断,呼吸暂停低通气指数：apnea-hypopnea index，AHI,对于日间嗜睡不明显者，AHI10次/小时，或AHI5次/小时同时存在认知功能障碍、高血压、冠心病、脑血管疾病、糖尿病和失眠等1项或1项以上OSAHS合并症者也可确诊,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,根据AHI和夜间血氧饱和度将OSAHS分为轻度：515次/小时，85%90%中度：1630次/小时，80%84%重度：30次/小时，80%临床上两者并不平行，推荐以AHI为评判标准，并注明低氧血症情况,神经病学（第8版）,诊断,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,根据AHI和夜间血氧饱和度将OSAHS分为轻度：515次/小时，85%90%中度：1630次/小时，80%84%重度：30次/小时，80%临床上两者并不平行，推荐以AHI为评判标准，并注明低氧血症情况,神经病学（第8版）,诊断,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,典型的呼吸暂停和低通气持续1050秒，呼吸事件在REM期睡眠中可持续几分钟，多出现在仰卧位时血氧饱和度通常在呼吸停止的30秒内达最低水平，并在血氧饱和度达最低后3秒钟内出现EEG微觉醒。血氧饱和度曲线随呼吸事件的反复出现，呈“锯齿状”波动EEG显示睡眠片段化，1期睡眠增加，3期、4期和REM睡眠减少以及反复出现呼吸性微觉醒,神经病学（第8版）,PSG的特点,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,单纯鼾症、低通气综合征各种中枢神经系统病变引起的中枢性呼吸暂停陈施呼吸综合征发作性睡病特发性过度睡眠睡眠不足综合征,神经病学（第8版）,需与下列疾病相鉴别,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,神经病学（第8版）,一般性治疗,有效控制体重和减肥、戒烟酒、睡前勿饱食、慎用镇静催眠药物及其他可引起或加重OSAHS的药物、适当进行运动、尽可能侧卧位睡眠等,病因治疗,甲状腺功能减退者可补充甲状腺素肢端肥大症者可手术切除垂体瘤或服用生长抑素鼻塞者可使用萘甲唑啉或麻黄碱滴鼻鼻腔疾病或扁桃腺肿大可手术治疗,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,神经病学（第8版）,无创气道正压通气治疗,适合中、重度OSAHS患者（AHI15次/小时）轻度OSAHS（AHI 515次/小时）患者，但症状明显（如白天嗜睡、认知障碍、抑郁等）合并心脑血管疾病和糖尿病等经过其他治疗（如悬雍垂腭咽成形术、口腔矫正器等）后仍存在阻塞性睡眠呼吸暂停OSAHS合并COPD者，即“重叠综合征”OSAHS患者的围手术期治疗,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,神经病学（第8版）,口腔矫正器,手术治疗,适用于通过手术可解除上气道阻塞的患者，需严格掌握手术适应证 通常不宜作为本病的初始治疗手段,药物治疗,目前尚无疗效确切的药物可以使用,适用于单纯鼾症及轻中度的OSAHS患者，特别是有下颌后缩者,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,不安腿综合征,第四节,不安腿综合征（restless legs syndrome，RLS）,一种主要累及腿部的常见的感觉运动障碍性疾病表现为静息状态下双下肢难以形容的感觉异常与不适，有活动双腿的强烈愿望，患者不断被迫敲打下肢以减轻痛苦，常在夜间休息时加重RLS人群中患病率为1.2%10%，可发生于任何年龄,神经病学（第8版）,不安腿综合征,继发性RLS多由一些疾病而继发型脊髓小脑共济失调继发者占45%型腓骨肌萎缩症占37%缺铁性贫血占24%、尿毒症占17.3%、妊娠妇女占11.5%、胃手术后占11.3%、帕金森病占6.7%、糖尿病占1