第二十三章 内科系统疾病的神经系统并发症（3）(1).pptx

系统性红斑狼疮的神经系统表现,第三节,作者:冯加纯、程莹莹,单位:吉林大学第一医院,系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种累及全身各系统的常见自身免疫病，是由于遗传、内分泌和环境因素相互作用而导致机体免疫失调引起的慢性炎性疾病。中国人患病率约为21.4/10万，其中90%以上是女性患者。临床表现多样，约有半数患者出现不同程度的神经精神症状，称为神经精神狼疮（neuropsychiatric systemic lupus erythematosus，NPSLE）。美国风湿病协会（American college of rheumatology，ACR）共规定了19种SLE相关的NPSLE，其中较为常见的有三叉神经炎、无菌性脑膜炎、头痛、癫痫、脑血管病、精神异常、周围神经炎等。,神经病学（第8版）,系统性红斑狼疮的神经系统表现,SLE导致的神经损伤原因较为复杂，可能涉及多种方面（一）遗传因素 不同种族的发病率不同，提示有种族遗传性，且有家族发病集中趋势，尤其是同胞姐妹和单卵双胎发病更多（二）感染 许多学者认为病毒感染与SLE相关，在部分患者体内发现抗麻疹病毒、副流感病毒、腮腺炎病毒及EB病毒抗体，同时血清中干扰素水平增高，但还没有在SLE患者体内分离出这些病毒（三）内分泌因素 女性患者明显多于男性患者，且多为育龄妇女，妊娠和分娩可以加重或诱发本病，提示可能与内分泌有关（四）物理损伤 紫外线照射使皮肤细胞核内DNA成为抗原，刺激产生抗核抗体损伤皮肤，产生炎症反应（五）药物 有些药物也可使核蛋白和DNA变性，造成免疫反应,神经病学（第8版）,系统性红斑狼疮的神经系统表现,目前较为公认的机制是免疫介导SLE相关的神经损伤，主要机制有（一）抗体对神经细胞的直接损伤 在患者体内可以检测出多种自身抗体，例如抗神经元抗体、抗神经胶质细胞抗体、抗淋巴细胞抗体，这些抗体可直接损伤神经组织（二）抗体对脑血管的损伤 在患者内皮细胞膜磷脂上查到抗心磷脂抗体，可造成内皮损伤，导致血小板黏附、聚集形成血栓；抗内皮细胞抗体还有单核细胞趋化作用，单核细胞浸润于血管壁内，破坏血管壁和促进动脉硬化形成,神经病学（第8版）,系统性红斑狼疮的神经系统表现,（三）抗体对凝血系统的影响 抗磷脂抗体表面带有正电荷，与带有负电荷的磷脂结合影响凝血机制 通过2-糖蛋白发挥促血栓形成的作用 与磷脂竞争性结合，延长磷脂依赖的凝血过程（四）抗原-抗体对脉络膜和血-脑屏障的损伤 抗原-抗体复合物对脉络膜和血脑屏障造成损伤，可使抗体进入脑组织，导致神经损伤,神经病学（第8版）,系统性红斑狼疮的神经系统表现,SLE神经系统病理改变包括中枢神经系统和周围神经系统（一）脑损害可弥漫全脑，表现为新旧不一的微梗死、出血，也可有大面积脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血，但比较少见（二）脑血管广泛受累，以小血管病变为主，可表现为透明样变、血管内皮增生，也可出现血管炎性改变，此种改变多发生在大脑皮质及脑干（三）白质可出现脱髓鞘改变（四）周围神经以多灶性不对称的脱髓鞘改变为主，滋养神经的小血管病变也可导致轴索改变,神经病学（第8版）,系统性红斑狼疮的神经系统表现,SLE神经症状可以出现在SLE的各个时期，狼疮脑病按临床表现将神经精神损害分为三型 轻型：头痛和（或）呕吐、视物模糊 中型：除上述表现外同时并发精神异常、抽搐发作、病理征或眼底改变 重型：除中型表现外有昏迷、典型的癫痫发作常见的神经精神症状有（一）头痛 SLE神经系统最常见的症状，约占32%70%。主要表现为偏头痛，其次是紧张性头痛。偏头痛可以是有先兆的偏头痛，也可以无先兆，且可在SLE诊断之前单独出现,神经病学（第8版）,系统性红斑狼疮的神经系统表现,（二）癫痫 约占17%37%，发作形式可以有全身强直阵挛发作、单纯部分性发作、复杂部分性发作、癫痫持续状态、反射性癫痫、精神运动性发作等。约5%10%的患者以癫痫为SLE的首发症状，亦可在疾病的早期，但最常见于SLE晚期，患者应用抗癫痫药物后效果很好。（三）脑血管病 约占3%15%，包括脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血，病变可累及大脑、小脑和脑干。原因可以是脑血管本身病变，也可以是来源于心脏附壁血栓的脱落造成脑栓塞。,神经病学（第8版）,系统性红斑狼疮的神经系统表现,（四）认知障碍及精神症状 主要表现为记忆力减退，可恢复，亦可复发；严重者可表现为胡言乱语、意识模糊、躁动不安、幻觉、痴呆、抑郁等。（五）无菌性脑膜炎 包括急、慢性脑膜炎，常出现在SLE早期，可为首发症状，易于复发，表现为头痛、呕吐、颈项强直等；查体有脑膜刺激征。（六）运动障碍 主要是狼疮性舞蹈病，偶可见到帕金森综合征。舞蹈病可出现在疾病的任何时期，但在急性发作期多见。30岁以下青年女性多见，多为一过性，少数持续数年。可以是单侧舞蹈，也可以是双侧，复发率大约25%。,神经病学（第8版）,系统性红斑狼疮的神经系统表现,（七）脊髓病 约50%SLE患者的首发症状，也可发生在疾病不同时期，常是急性或亚急性发病，胸髓、颈髓受累居多，表现为双下肢无力，甚至完全性截瘫，受损平面以下各种感觉减退和消失、大小便功能障碍等。（八）脑神经病变 主要为视神经受累，也可累及面神经、三叉神经及后组脑神经。在病变侵及大脑、脑干时，也可同时累及脑神经。,神经病学（第8版）,系统性红斑狼疮的神经系统表现,（九）脊神经病变 较少见，可有以下几种情况 1.非对称性神经炎，最常见的症状是感觉异常，可有手套袜套状痛觉减退 2.感觉性共济失调 3.累及神经根，表现为急、慢性炎症性脱髓鞘性多发性周围神经病 4.少数情况下可表现为单神经病、多发单神经病、弥漫性神经病等,神经病学（第8版）,系统性红斑狼疮的神经系统表现,（一）血清免疫学 首先免疫方面检查符合SLE的诊断，血清中一些抗体与神经系统损害的临床表现有一定的关系，例如抗淋巴细胞抗体与认知障碍有关，抗核蛋白P抗体与神经症有关，抗心磷脂抗体与脑梗死、舞蹈病和脊髓炎有关。,神经病学（第8版）,系统性红斑狼疮的神经系统表现,（二）脑脊液 1.35%的患者压力升高，一般为轻度升高，但也有高达400mmH2O以上者 2.74%的患者有蛋白升高，多在0.512.92g/L之间 3.18%的患者可伴有白细胞轻度升高，以淋巴细胞升高为主 4.糖和氯化物多正常，个别报道糖降低 5.抗神经元或淋巴细胞的IgG抗体，半数患者出现寡克隆带 6.C4补体和糖的含量降低常提示活动性狼疮性脑病,神经病学（第8版）,系统性红斑狼疮的神经系统表现,（三）影像学 SLE脑病的CT、MRI表现多样，主要有以下几种 1.脱髓鞘样改变：CT表现为片状低密度灶，以脑白质为主，MRI示大脑、小脑半球的深部白质、基底核或脑干区长T1、长T2信号，病灶多发，呈条状、斑片状，无周围水肿和占位效应 2.大片脑梗死：单发或多发 3.腔隙性脑梗死 4.脑出血 5.脑炎性改变：MRI示脑实质内片状长T1、长T2信号，邻近脑回肿胀 6.脑萎缩：可单独出现，亦可同时伴有梗死灶。虽然MRI的表现没有特征性，但在发病24小时内有典型的长T1、长T2信号，应用激素后迅速消退均提示SLE脑病的存在,神经病学（第8版）,系统性红斑狼疮的神经系统表现,（四）脑电图 目前并没有特异性脑电图提示SLE脑病，但是脑电图的异常可反映发病早期的脑功能异常，对早期诊断、疗效观察以及判断预后有一定的意义 1.轻度异常：主要表现为波，较多散在或短至中程H波节律活动，以额、中央、颞区多见 2.中度异常：主要表现为基本频率减慢，以H波及D波活动为背景，少量波，呈长程阵发性、持续性、弥漫性出现 3.重度异常：弥漫性非节律性波或波发放。弥漫性损害，EEG多表现轻度异常，此类病变与自身抗体免疫损伤有关，激素治疗效果较好。局限性损害者，EEG多表现中重度异常（五）肌电图 累及周围神经患者可出现神经传导速度减慢，个别显示轴索损害的改变,神经病学（第8版）,系统性红斑狼疮的神经系统表现,（一）诊断 根据典型的SLE表现且伴有神经、精神症状，不难诊断，但如果SLE本身症状不典型，特别是神经、精神症状出现在SLE之前者容易误诊。SLE的诊断目前仍采用美国风湿协会（American college of rheumatology，ACR）1982年的诊断标准（参见内科学）。根据青、中年女性起病，伴有皮肤损害、关节疼痛、低热、乏力等症状，伴有神经、精神症状、血沉快、白细胞和血小板降低、蛋白尿或管型尿、抗核抗体阳性等可以确诊SLE。脑脊液检查白细胞和蛋白轻度增高、抗核抗体阳性，大剂量皮质激素治疗好转有助于诊断SLE 神经精神并发症。,神经病学（第8版）,系统性红斑狼疮的神经系统表现,（二）鉴别诊断 1.明显的动脉硬化及其他危险因素所致的脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血 2.多发性硬化 该病也常见于中、青年女性，临床亦表现为缓解复发的特点，通过影像学难以鉴别，主要通过CSF及血清免疫学等检查辅助诊断,神经病学（第8版）,系统性红斑狼疮的神经系统表现,（一）一般治疗 应尽早诊断、尽早治疗。长期随访和咨询，不断调整治疗方案。目前没有很好的根治方法，患者要树立与疾病长期斗争的信念。尽量避免一些诱发因素，例如尽量避免紫外线照射、感染、精神刺激，妊娠和生育也会加重病情；慎用普鲁卡因胺、肼苯达嗪等药物；尤其注意避免应用肾毒性药物。,神经病学（第8版）,系统性红斑狼疮的神经系统表现,（二）神经科治疗 主要是对症治疗 1.癫痫可应用抗癫痫药物 2.高凝状态可应用抗血小板聚集及改善循环药物 3.周围神经病可用皮质类固醇激素和B族维生素 4.舞蹈病可用氟哌啶醇治疗 5.颅内压增高可使用降低颅内压药物等 6.无菌性脑膜炎可以用激素治疗 7.-七叶皂苷钠有激素样作用，既可抗脑水肿又可发挥免疫调节作用，但该药易导致静脉炎，注射部位可出现疼痛,神经病学（第8版）,系统性红斑狼疮的神经系统表现,（三）SLE治疗 SLE主要治疗方法是肾上腺糖皮质激素或免疫抑制治疗或两者合用 1.目前普遍采用甲泼尼龙冲击治疗，然后给予地塞米松或泼尼松治疗 2.免疫抑制剂治疗，如环磷酰胺、硫唑嘌呤静脉注射，氨甲蝶呤鞘内注射等治疗。应注意激素和免疫抑制剂的不良反应和继发感染 本病预后不良，晚期出现多器官衰竭，特别是肾衰竭，也可以死于癫痫、大面积脑梗死以及药物不良反应等,神经病学（第8版）,系统性红斑狼疮的神经系统表现,