第二十七章 食管疾病 第六节 胃食管反流病(1).pptx

胃食管反流病,第六节,重点难点,胃食管反流病的临床表现、诊断和治疗,胃食管反流病的手术指征,胃食管反流病的病因与检查,1.胃食管返流病（GERD）又称胃食管气道反流综合征，我国胃食管反流病患病率在10%以上，在欧美可达20%以上。多见于中老年人群。2.GERD的临床表现极具异质性，从轻度症状到更复杂的疾病表现，其疾病谱系相当广泛。从临床表现上可有典型症状和不典型症状（包括食管外症状）。3.胃食管反流病的治疗包括：生活心理调理、药物治疗、胃镜下治疗和手术治疗。,外科学（第9版）,一、概述,胃食管反流病的定义,胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease）是胃内容物反流至食管、口腔（咽喉、气管）和（或）肺导致的一系列症状。,Hom C，Vaezi MF.Drugs 2013;73（12）:1281-1295.,外科学（第9版）,外科学（第9版）,胃食管反流病的表现非常丰富多样,汪忠镐.临床误诊误治.2007,1.食管裂孔疝破坏了抗反流解剖结构；,主要病因,2.食管括约肌松弛和（或）食管裂孔功能不全；,外科学（第9版）,二、病因,3.下反流物的清除能力下降；,4.胃肠排空障碍；,5.肥胖、咳喘等导致腹压增高；,6.医源性贲门切除；,7.胃酸、胆汁及各种消化酶的对食管和（或）气道的损伤和刺激。,外科学（第9版）,食管裂孔疝是造成慢性胃食管反流的主要解剖学改变,反流的根本病因：各种原因造成的贲门松弛，乃至食管裂孔疝的形成！,外科学（第9版）,GERD术前评估,拟进行手术的患者原则上要求进行详细的GERD评估和术前宣教,外科学（第9版）,钡餐造影,混合型食管裂孔疝,巨大食管裂孔疝：胸腔胃,滑动型食管裂孔疝,外科学（第9版）,普通胃镜下食管炎和食管裂孔疝的表现。正常食管黏膜（A1），食管炎LA-ALA-D（A2A5）。正常贲门形态的胃镜下正面和反转胃镜所见（B1&C1）；短段裂孔疝，胃食管交界上移 0.5cm2cm（B2&C2）；长段食管裂孔疝，胃食管交界上移2cm（B3&C3）；食管旁疝，仅胃镜疝入胸腔（B4&C4）；混合疝，可见食管及胃底均疝入胸腔（B5&C5）。,外科学（第9版）,高分辨率食管测压,高分辨率测压系统（high resolution manometry，HRM）：能直观、全面、量化的反映食管体部和GEJ动力学参数，已被广泛的应用于胃食管反流病的诊断和术前评估。,检查,外科学（第9版）,24h 食管pH-阻抗监测,1.Blondeau K，et al.Aliment Pharmacol Ther 2007;25（6）:723-732.2.王宇等.中华哮喘杂志 2010;4（4）:308-311.,阻抗技术可以用来判断反流物性质（气体、固体、液体或混合物），并明确反流物的运动方向，结合同步pH 监测可以区分酸性及非酸性反流可以准确判断反流高度。,外科学（第9版）,胃食管反流病的治疗选择,生活饮食调理,胃镜下治疗,药物治疗,手术治疗,胃食管反流病,生活调理和药物治疗是胃食管反流病的基础治疗。部分患者需要胃镜下或手术治疗才能达到最佳疗效（约30%的患者）证实为胃食管反流相关呼吸疾病的患者应更积极考虑外科治疗。,外科学（第9版）,（1）内科治疗失败：症状控制不理想、抑酸药不能控制的严重症状（或并发症，如重度食管炎、食管狭窄和Barrett食管等）或存在药物副作用；（2）药物治疗有效但患者要求进一步积极治疗：包括要求改善生活质量、不愿终生服药或认为药物治疗代价较大的；（3）存在明显反流相关症状和疝相关症状的食管裂孔疝；（4）有明显食管外症状：包括哮喘、喉痉挛、咳嗽、鼻咽喉症状、和误吸等。,GERD外科治疗,Kohn GP，Price RR，DeMeester SR，Zehetner J，Muensterer OJ，Awad Z，Mittal SK，Richardson WS，Stefanidis D，Fanelli RD et al:Guidelines for the management of hiatal hernia.Surg Endosc 2013，27（12）:4409-4428.Stefanidis D，Hope WW，Kohn GP，Reardon PR，Richardson WS，Fanelli RD:Guidelines for surgical treatment of gastroesophageal reflux disease.Surg Endosc 2010，24（11）:2647-2669.胡志伟，吴继敏，汪忠镐:胃食管反流病的现状诊治难点及对策.中华医学杂志 2016，96（12）:988-992.,手术指征,目标：提高生活质量，治愈和预防并发症，预防复发，减药或停药。,外科学（第9版）,胃底折叠的术式,360全胃底折叠术：改良的Nissen手术（松短Nissen）Nissen-Rosetti手术部分胃底折叠术 Toupet手术 Dor手术：Mark-IV手术,外科学（第9版）,胃底折叠手术的常用术式,Nissen（360）Toupet（270）Dor（180）,腹腔镜食管裂孔修补术加Nissen、Toupet或Dor胃底折叠术：全麻仰卧位，建立气腹（12mmHg），分别于脐缘、剑突下1cm、左右锁骨中线与肋缘交界下2cm以及左腋前线平脐水平放置相应的套管。取头高足低位，牵开肝脏左叶，暴露肝胃韧带。超声刀分离肝胃韧带、脾胃韧带及膈食管韧带，使游离的胃底达到无张力状态，充分游离食管下段使腹段食管3cm。在操作过程中保护前后迷走神经、胸膜、心包及大血管等重要组织。在游离的腹段食管后方，用2-0或3-0不可吸收线间断缝合，缩小食管裂孔至23cm。如食管裂孔裂孔5cm、膈肌脚明显薄弱或缝合后张力过大，则采用可吸收或不可吸收补片修补加强两侧膈肌脚，用钉枪固定补片。将胃底自食管后方包绕下括约肌270，将折叠的胃底分别缝合固定于对应的两侧食管壁，每侧缝合3针，形成Toupet的胃底折叠。或者牵拉胃底从食管后方包绕下括约肌360，间断缝合3针固定折叠瓣于食管前方，形成Nissen胃底折叠。最后，2-0或3-0不可吸收线间断缝合2针，固定折叠瓣于食管后方膈肌脚。若为Dor胃底折叠术，则无需分离脾胃韧带，将胃底自食管前方包绕下括约肌180，2-0或3-0不可吸收线间断缝合，将折叠瓣缝合固定于左侧膈肌脚、右侧膈肌脚和食管壁约6到7针。,外科学（第9版）,九、手术步骤,GERD发病率高，并且有明显上升的趋势。GERD症状谱系相当复杂，可有典型症状和不典型症状（包括食管外症状），需要避免漏诊和误诊。食管裂孔疝是造成慢性胃食管反流的主要解剖学改变。多数GERD患者和获得满意的疗效，而部分患者需要手术治疗才能最大获益。腹腔镜下食管裂孔修补术加胃底折叠术是GERD手术治疗的标准术式。,