第三十六章 阑尾疾病 (1).pptx

,作者:吕毅,单位:西安交通大学第一附属医院,第三十六章,阑尾疾病,第一节 解剖生理概要,第二节 急性阑尾炎,第三节 特殊类型阑尾炎,第四节 慢性阑尾炎,第五节 阑尾肿瘤,重点难点,急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗方法,急性阑尾炎的临床病理分型,阑尾的解剖生理概要，特殊类型阑尾炎、慢性阑尾炎和阑尾肿瘤的诊断及治疗原则,解剖生理概要,第一节,1.阑尾解剖与位置阑尾（appendix）位于右髂窝部，外形呈蚯蚓状。长度变异范围大，长度从220cm不等，一般为68cm，直径0.50.7cm。开口于回盲瓣远侧23cm处,外科学（第9版）,阑尾位置,2.阑尾体表投影阑尾体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点（McBurney点）,3.阑尾尖端方向,4.血管分布（1）阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。有血运障碍时易致阑尾坏死（2）阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾发生炎症时可引起门静脉炎和肝脓肿,外科学（第9版）,阑尾的血管分布,5.淋巴与神经（1）淋巴：淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回结肠淋巴结（2）神经：交感神经经腹腔丛和内脏小神经传入10、11脊髓胸节，故阑尾可有内脏牵涉痛,外科学（第9版）,阑尾的淋巴与神经,6.组织结构类似结肠的组织结构，分为：黏膜层、黏膜下层、浆膜层、肌层黏膜：可分泌黏液，富含淋巴，含嗜银细胞黏膜下层：淋巴组织丰富，参与淋巴细胞的产生和成熟,外科学（第9版）,阑尾的组织结构,急性阑尾炎,第二节,1.最常见的外科急腹症,2.1886年Fitz命名,外科学（第9版）,概 述,3.1889年c Burney发表论文，提出外科手术治疗的观点，以他的名字命名的切口和压痛点一直沿用至今,1.阑尾管阻塞：管腔细，开口狭窄，蜷曲 淋巴细胞滤泡增生（60%）、肠石（35%）少见：异物、炎症性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等,2.细菌入侵：细菌进入肌层，壁间压力增高，妨碍动脉血流，造成梗死和坏疽,外科学（第9版）,一、病因,3.其他：阑尾先天畸形，如阑尾过长、过度扭曲、管腔细小、血运不佳等都是急性炎症的病因，胃肠道功能障碍,1.急性单纯性阑尾炎,2.急性化脓性阑尾炎,外科学（第9版）,二、病理分型,3.坏疽性及穿孔性阑尾炎,4.阑尾周围脓肿,外科学（第9版）,二、病理分型,急性单纯性阑尾炎,1.急性单纯性阑尾炎（1）症状和体征均较轻（2）病变多局限于黏膜和黏膜下层。阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去正常光泽，表面有少量纤维素性渗出物（3）镜下，阑尾各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面有小溃疡和出血点,外科学（第9版）,二、病理分型,急性化脓性阑尾炎,2.急性化脓性阑尾炎（1）症状和体征较重（2）阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性（脓性）渗出物（3）黏膜的溃疡面加大并深达肌层和浆膜层，管壁各层有小脓肿形成，腔内有积脓,外科学（第9版）,二、病理分型,坏疽及穿孔性阑尾炎,3.坏疽及穿孔性阑尾炎（1）阑尾管壁坏死或部分坏死，坏死部分呈紫黑色，黏膜糜烂脱落，阑尾腔内有血性脓液。为大网膜覆盖（2）穿孔部位多在阑尾根部和尖端（3）局部体征严重（4）全身反应明显，可出现中毒性休克，甚至致死,外科学（第9版）,二、病理分型,阑尾周围脓肿（B超影像）,4.阑尾周围脓肿（1）阑尾有渗出、坏死、穿孔时，网膜与附近小肠会趋向阑尾形成包裹，成为脓肿（2）脓肿破裂可再成腹膜炎,外科学（第9版）,三、转归,（1）开始于脐周和上腹部，开始痛不严重，位置不固定，呈阵发性，系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛（2）数小时（68小时）后，腹痛转移并固定在右下腹部，呈持续性，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛（3）7080转移性，也有一开始就表现右下腹痛（4）不同位置、不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异，穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧,外科学（第9版）,四、临床表现,1.腹痛,（一）症状,外科学（第9版）,四、临床表现,（一）症状,（1）恶心、呕吐最常见，早期为反射性，晚期与腹膜炎有关（2）便秘或腹泻（3）盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起里急后重和尿频（4）腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便、持续性呕吐,2.胃肠道症状,（1）乏力、头痛、发热等全身中毒症状，体温可达38左右（2）化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎：畏寒、高热，体温可达39或40（3）门静脉炎：黄疸,3.全身症状,外科学（第9版）,四、临床表现,（二）体征,弯腰行走，双手按压右下腹部。平卧时，右髋常呈屈曲位,1.强迫体位,压痛点常在麦氏点，随阑尾位置变异而改变，但始终固定在一个位置。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部,2.右下腹压痛,腹肌紧张、反跳痛（Blumberg征）和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺激的防御性反应，提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔,3.腹膜刺激征,外科学（第9版）,四、临床表现,（三）特殊检查及其他体征,1.结肠充气试验（Rovsing试验）,2.腰大肌试验（Psoas征）,3.闭孔内肌试验（Obturator征）,4.直肠指诊:直肠右前方触痛。可触及痛性肿块,5.腹部包块:阑尾周围脓肿 边界不清、有触痛,外科学（第9版）,四、临床表现,（三）特殊检查及其他体征,1.结肠充气试验（Rovsing试验）仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至阑尾,结肠充气试验,外科学（第9版）,四、临床表现,（三）特殊检查及其他体征,2.腰大肌试验（Psoas征）左侧卧位，右大腿后伸，右下腹疼痛为阳性，说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位,腰大肌试验,外科学（第9版）,四、临床表现,（三）特殊检查及其他体征,3.闭孔内肌试验（Obturator征）仰卧位，右髋和右大腿屈曲，然后被动向右旋转，右下腹疼痛为阳性，提示阑尾靠近闭孔内肌,闭孔内肌试验,外科学（第9版）,四、临床表现,（四）辅助检查,1.白细胞计数及中性粒细胞比例升高2.影像学检查（1）腹部立位平片；盲肠扩张和液气平面，粪石和异物（2）B超：可发现肿大的阑尾或脓肿（3）CT：可显示阑尾周围组织块影及其邻近组织的关系,CT影像,B超影像,外科学（第9版）,四、临床表现,（四）辅助检查,3.腹腔镜检查：腹腔镜可以直观观察阑尾情况，也能分辨与阑尾炎有相似症状的其他脏器疾病，对明确诊断具有决定性作用。诊断的同时也可作阑尾切除术治疗。但此法需要麻醉配合，费用昂贵，并需要技术熟练的医师完成。对于难于鉴别诊断的阑尾炎，采用腹腔镜诊断并可以同时治疗具有明显的优势,外科学（第9版）,五、鉴别诊断,1.胃十二指肠溃疡穿孔：穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹部，容易误认为是急性阑尾炎的转移性腹痛。但多有溃疡病史，多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体腹肌强直如木板，腹膜刺激征以剑突下最明显。X线有游离气体，腹穿可抽出上消化道液体 2.急性胆囊炎：胆囊炎常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛。检查时可有莫菲氏征阳性，可触到肿大的胆囊，B超显示胆囊肿大和结石声影 3.右侧输尿管结石：绞痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。右下腹压痛和肌紧张不太明显，腹部平片可发现阳性结石，而尿常规有大量红细胞,外科学（第9版）,五、鉴别诊断,4.妇产科急腹症（1）异位妊娠：异位妊娠破裂表现为突然下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，有停经史及阴道不规则出血史。妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征（2）卵巢囊肿扭转：有明显而剧烈腹痛，腹部或盆腔检查中可扪及有压痛性的肿块。B超检查均有助于诊断和鉴别诊断（3）卵巢滤泡或黄体囊肿破裂：与异位妊娠相似，但病情较轻，多发病于排卵期或月经中期以后（4）急性输卵管炎和急性盆腔炎：下腹痛逐渐发生，可伴有腰痛。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物,外科学（第9版）,五、鉴别诊断,5.右下肺炎和胸膜炎：可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道症状，胸部体征如呼吸音改变及湿啰音等。腹部体征不明显，右下腹压痛不存在。胸部X线确诊 6.急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童上感后，临床上可表现为右下腹痛及压痛。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结,外科学（第9版）,六、手术治疗,绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术（appendectomy）,手术要点（1）麻醉：一般采用硬脊膜外麻醉，也可采用局部麻醉（2）切口：右下腹麦氏切口；右下腹经腹直肌探查切口（3）寻找阑尾 沿结肠带向盲肠顶端追踪 盲肠后位，用手指探查盲肠后方，或者剪开盲肠外侧附着，将盲肠向右内翻,外科学（第9版）,六、手术治疗,绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术（Appendectomy）,阑尾根部处理图示,手术要点（4）处理阑尾系膜（5）处理阑尾根部,外科学（第9版）,六、手术治疗,阑尾切除术,腹腔镜下阑尾切除术,外科学（第9版）,七、非手术治疗,（1）仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎早期（2）病人不接受手术或条件不允许（3）伴随其他严重器质性疾病有手术禁忌证（4）治疗措施：抗生素和补液治疗,外科学（第9版）,七、并发症及处理,1.急性阑尾炎的并发症（1）腹腔脓肿：超声引导下穿刺引流或手术切开引流，治愈后3个月择期手术切除阑尾（2）内、外瘘形成：通过瘘管造影了解瘘管走行（3）化脓性门静脉炎（Pylephlebitis）：寒战、高热、肝大、剑突下压痛、轻度黄疸等,外科学（第9版）,七、并发症及处理,2.阑尾切除术的并发症（1）出血：输血补液，紧急手术（2）切口感染：排出脓液，放置引流，定期换药（3）粘连性肠梗阻：病情重者需手术治疗（4）阑尾残株炎：必要时再次手术切除（5）粪瘘：一般非手术治疗,特殊类型阑尾炎,第三节,1.新生儿急性阑尾炎 穿孔率高，死亡率高，早期手术治疗2.小儿急性阑尾炎 病情发展快且重，右下腹体征不明显，穿孔率高 早期手术，广谱抗生素治疗3.妊娠期急性阑尾炎 压痛部位上移，腹膜刺激不明显，腹膜炎症易扩散 早期阑尾切除，围手术期加用黄体酮；临产期病情加重时刻考虑剖宫产加阑尾切除4.老年人急性阑尾炎 临床表现及体征不明显,外科学（第9版）,慢性阑尾炎,第四节,外科学（第9版）,1.病因和病理多为急性转变，少为慢性病程。阑尾壁有纤维化及慢性炎症细胞浸润。常有粪石或阑尾粘连2.临床表现和诊断经常右下腹痛或反复急性发作史；可查及右下腹局限压痛或阑尾条索；钡灌肠见阑尾不充盈或充盈不全，阑尾腔不规则，72小时后有钡剂残留3.治疗：手术,阑尾肿瘤,第五节,外科学（第9版）,（一）阑尾类癌（carcinoid tumors）起源于阑尾的嗜银细胞。阑尾类癌约占胃肠道类癌的45%，占阑尾肿瘤的90%，阑尾是消化道类癌的最常见部位（二）阑尾腺癌（adenocarcinoma）起源于阑尾黏膜的腺上皮，被分为结肠型和黏液型两种亚型（三）阑尾囊性肿瘤（cystic neoplasms）包括阑尾黏液囊肿（Mucocele）和假性黏液瘤。其中75%85%为良性,一、种类,外科学（第9版）,（一）阑尾类癌（carcinoid tumors）12cm，坚硬的，边界清楚的黄褐色肿物。3/4发生在阑尾远端，少数发生在阑尾根部临床表现与急性阑尾炎相似，几乎总是在阑尾切除术中发现（二）阑尾腺癌（adenocarcinoma）结肠型，由于其临床表现，肉眼及显微镜下所见与急性阑尾炎或右结肠癌相似，被称为阑尾的结肠型癌。其术前最常见的表现与急性阑尾炎或右结肠癌相似。术前钡剂灌肠常显示盲肠外肿瘤。常需术中病理确诊（三）阑尾囊性肿瘤（cystic neoplasms）病人可有无痛性肿块，或者腹部CT中偶然发现,二、临床表现,外科学（第9版）,（二）阑尾腺癌治疗原则为右半结肠切除术。预后与盲肠癌相近。黏液性腺癌的预后优于结肠型（三）阑尾囊性肿瘤良性者阑尾切除可治愈。恶性则可发生腹腔