第七章 免疫性疾病 第四节-第八节(1).pptx

,作者：王墨、唐雪梅、李秋,单位：重庆医科大学,第七章,免疫性疾病,第四、五节 风湿热,第六节 幼年特发性关节炎,第七节 过敏性紫癜,第八节 川崎病,重点难点,急性风湿热的临床表现和诊断标准幼年特发性关节炎的临床表现及分类标准过敏性紫癜的临床表现及诊断川崎病的临床表现,急性风湿热的治疗和预防幼年特发性关节炎的诊断、鉴别诊断及治疗原则过敏性紫癜的治疗原则川崎病的诊断标准及防治原则,风湿热的病因、发病机理、病理、鉴别诊断幼年特发性关节炎的病因及发病机理过敏性紫癜的病因及发病机理川崎病的病因、发病机理及病理,风湿热,第四、五节,儿科学（第9版）,内 容,概述病因和发病机制病理临床表现辅助检查诊断和鉴别诊断治疗预防和预后,儿科学（第9版）,概述,一、概述,风湿热（rheumatic fever，RF）是A组乙型溶血性链球菌感染后发生的全身结缔组织的非化脓性炎性疾病。主要表现：心脏炎、关节炎、舞蹈病、环形红斑及皮下小结，以心脏损害最为严重和多见，反复发作可导致永久性心脏瓣膜病变。近年来发病率明显降低，隐匿起病，表现不典型，可主要表现为单纯性心肌炎。,儿科学（第9版）,概述,相同的抗原性，产生免疫交叉反应 荚膜透明质酸人体关节、滑膜 细胞壁外层蛋白、中层多糖人体心肌、心瓣膜 细胞膜脂蛋白人体丘脑下核、尾状核,循环免疫复合物沉积、细胞免疫反应异常遗传易感性毒素,二、病因和发病机制,链球菌感染诱导的异常免疫反应,链球菌结构示意图,儿科学（第9版）,概述,基本病理改变为结缔组织和胶原纤维弥漫性渗出和增生性病变，主要累及心脏、关节和皮肤，胸膜、肺和肾也可受累。,病变过程分为急性渗出期、增生期、硬化期，三期可交错存在，持续约46个月。,三、病理,儿科学（第9版）,概述,急性渗出期 结缔组织水肿、变性或坏死，炎性细胞浸润，纤维素及浆液渗出。部位：心脏、关节，皮肤 持续时间：约1个月,三、病理,儿科学（第9版）,概述,增生期 特征是形成风湿小体（Aschoff小体），是风湿热的病理诊断依据，表明风湿活动。部位：主要存在于心肌和心内膜（包括心瓣膜），还可分布于肌肉及结缔组织（皮下小结）持续时间：约34个月,概述,风湿小体（箭头处）,三、病理,儿科学（第9版）,概述,硬化期 纤维组织增生和瘢痕形成。以心脏瓣膜损害最突出，在瓣膜的闭锁线上出现赘生物，使瓣膜增厚。部位：主要累及二尖瓣和/或主动脉瓣。持续时间：约23个月,瓣膜赘生物（箭头处）,概述,三、病理,儿科学（第9版）,概述,四、临床表现,1.一般表现急性患者半数以上病前16周有咽炎、扁桃体炎或猩红热感染史。典型的初发病例起病时多有发热，伴苍白、乏力、多汗、食欲不振等。,儿科学（第9版）,概述,心肌炎 心脏扩大，心尖搏动弥散，闻及奔马律。心尖部可听到/级收缩期吹风样杂音或主动脉瓣区舒张中期杂音。ECG：P-R间期延长，ST-T改变,心内膜炎心尖部出现/级以上全收缩期杂音心尖区有柔和、短促的舒张中期杂音 主动脉瓣区舒张期叹气样杂音 反复发作后造成永久性瓣膜损害,心包炎心前区疼痛、呼吸困难及端坐呼吸心包摩擦音、心音遥远、心前区搏动消失心包填塞的表现：颈静脉怒张、肝脏肿大一旦有心包炎表现，提示有严重心脏损害，易发生心力衰竭,2.心脏炎 心肌、心内膜、心包均可受累40%50%,四、临床表现,儿科学（第9版）,概述,3.关节炎3多发性、游走性大关节炎典型表现有红、肿、热、痛和功能障碍，不典型的仅表现关节痛发病很少超过1个月，不留畸形%,4.舞蹈病3不自主、突发、无目的的快速运动，在兴奋和注意力集中时加剧，睡眠时消失，可累及全身肌肉，以面部和上肢肌肉为主。其他症状后数周或数月发生，也可为首发症状。%,四、临床表现,儿科学（第9版）,概述,皮下小结、环形红斑,5.皮肤症状,概述,环形红斑（箭头处）,皮下小结（标示处）,四、临床表现,儿科学（第9版）,概述,链球菌感染证据,抗链球菌抗体（ASO，Anti-DNaseB等）,五、辅助检查,风湿热活动指标,白细胞计数增高血沉增快C-反应蛋白阳性,儿科学（第9版）,概述,心脏损害依据，、,心电图P-R间期延长,超声心动图瓣膜赘生物（箭头处）,五、辅助检查,儿科学（第9版）,概述,六、诊断和鉴别诊断,是否为风湿热是否伴心脏炎是否有风湿热活动,诊断：,儿科学（第9版）,概述,修订的Jones诊断标准,儿科学（第9版）,概述,幼年特发性关节炎,鉴别诊断,急性白血病,病毒性心肌炎,六、诊断和鉴别诊断,儿科学（第9版）,概述,无心脏炎患儿卧床休息2周心脏炎无心衰患儿卧床休息4周，心衰患儿卧床休息至心功能恢复后至少8周,七、治疗,一般治疗和护理,概述,青霉素：2周，青霉素过敏改用其他有效抗生素,清除链球菌感染,儿科学（第9版）,概述,抗风湿药物治疗 常用阿司匹林，急性期 100mg/（kgd）（最大3g/d），24周后减量心脏炎首选糖皮质激素，泼尼松 2mg/（kgd）（60mg/d），24周减量，总疗程812周；重症氢化可的松或甲基强的松心力衰竭时大剂量糖皮质激素的应用，慎用洋地黄类药物,七、治疗,儿科学（第9版）,概述,初发的预防（一级预防）增强体质，预防呼吸道感染,复发的预防（二级预防）长效青霉素（120 万U 肌肉注射，1次/34周），对青霉素过敏者可选用红霉素无心脏损害者至少5年（最好至25岁），有心脏损害者终身,八、预防和预后,幼年特发性关节炎,第六节,儿科学（第9版）,内容,概述病因和发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗,儿科学（第9版）,一、概述,JIA是一种青少年起病的慢性骨关节滑膜炎症，呈慢性、进展性过程，是儿童致残及视力损害的主要疾病，预后因型别而异。儿童常见风湿性疾病，发病率（0.8323）/10万,儿科学（第9版）,二、病因和发病机制,病因 感染因素 链球菌、支原体、病毒（EBV、细小病毒B19）免疫因素 血清中存在抗核抗体、类风湿因子和隐匿型类风湿因子、抗T淋巴细胞抗体；CD8+T细胞减少，CD4+/CD8+值增高；血清及滑膜液中出现TNF-、IL-1、IL-2、IL-4、IL-6。遗传因素 HLA-DR4、DR5和DR8,儿科学（第9版）,贫血,发热,关节炎,血小板增多,骨质疏松,生长发育受损,IL-6在全身型JIA中的发病机制,儿科学（第9版）,发病机制,JIA是由各种感染（细菌、病毒等）作为外来抗原，作用于具有遗传背景（HLA-DR4等）的人群，激活免疫细胞（T、B细胞），通过直接损伤或分泌细胞因子（TNF-a、IL-6等）、自身抗体（ANA等）触发异常免疫反应，引起自身组织（关节、内脏）的损伤。,二、病因和发病机制,儿科学（第9版）,三、病理,关节呈慢性非化脓性滑膜炎症类风湿结节（rheumatoid nodules）多发性非特异性纤维素性浆膜炎类风湿皮疹（rheumatoid rash）眼部虹膜睫状体肉芽肿样浸润,儿科学（第9版）,分型全身型幼年特发性关节炎（systemic JIA）多关节型，类风湿因子阴性（polyarthritis，RF negative）多关节型，类风湿因子阳性（polyarthritis，RF positive）少关节型关节炎（oligoarthritis）与附着点炎症相关的关节炎（enthesitis-related arthritis，ERA）银屑病性关节炎（psoriatic arthritis）未分类的关节炎（undifferentiated arthritis）,四、临床表现,儿科学（第9版）,常见四种亚型临床表现,儿科学（第9版）,随发热出现的充血性皮疹,虹膜睫状体炎,双腿不等长,儿科学（第9版）,关节病变不断进展加重,儿科学（第9版）,五、实验室检查,MRI示多个腕骨侵蚀,超声显示膝关节髌上囊积液,儿科学（第9版）,六、诊断与鉴别诊断,1.6周 4.病初6个月的临床表现确定分型 a.多关节炎型：5个 b.少关节炎型：4个 c.全身型：发热、皮疹、关节炎、器官 受累（肝脾淋巴结肿大、浆膜炎等）5.除外感染性、肿瘤性和其他风湿性疾病,诊断：,儿科学（第9版）,全身型（systemic-onset，so-JIA）,一个或以上的关节炎，同时或之前发热至少2周以上，其中连续每天驰张发热时间至少3天以上，伴随以下一项或更多症状（1）短暂的、非固定的红斑样皮疹；（2）全身淋巴结肿大；（3）肝脾肿大；（4）浆膜炎。警惕巨噬细胞活化综合征（macrophage activation syndrome，MAS）,六、诊断与鉴别诊断,儿科学（第9版）,多关节型（polyarticular JIA）,多关节型幼年特发性关节炎（RF-）：发病最初的6个月，5个以上关节受累，类风湿因子阴性多关节型幼年特发性关节炎（RF+）：发病最初6个月5个以上关节受累，并且在最初6个月中，2次以上类风湿因子阳性，两次最少间隔3个月以上。,六、诊断与鉴别诊断,儿科学（第9版）,少关节型（oligoarticular JIA）,发病最初6个月14个关节受累，有两个亚型（1）持续性少关节型JIA，整个疾病过程中关节受累数小于等于4个（2）扩展性关节型JIA，病程6个月后关节受累数大于等于5个,六、诊断与鉴别诊断,儿科学（第9版）,鉴别诊断,以高热、皮疹等全身症状为主者 全身感染：败血症、结核、病毒感染 恶性病：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、其他恶性肿瘤 以关节受累为主者：风湿热、化脓性关节炎、关节结核、创伤性关节炎其他：SLE、MCTD、血管炎综合征（川崎病等）,六、诊断与鉴别诊断,儿科学（第9版）,治疗原则 控制病变的活动度，减轻或消除关节疼痛和肿胀；预防感染和关节炎症的加重；预防关节功能不全和残疾；恢复关节功能及生活与劳动能力。,七、治疗,儿科学（第9版）,七、治疗,1.一般治疗（1）体育疗法和物理疗法（2）心理治疗,儿科学（第9版）,2.药物治疗（1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）：布洛芬、萘普生（2）改变病程抗风湿药（DMARDs）：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、羟氯喹、来氟米特（3）糖皮质激素（glucocorticoid，GC）：（4）生物制剂治疗（biological therapy）：TNF-抑制剂、IL-6单克隆抗体（5）其他：自体干细胞移植、中药,七、治疗,儿科学（第9版）,幼年特发性关节炎（多/少关节型）诊治建议，中华儿科杂志，2012，50（1）,糖皮质激素（glucocorticoid，GC）用于,七、治疗,严重血管炎多脏器损害（注意合并MAS）顽固性多关节型少关节型（建议局部注射）眼部并发症（建议局部治疗为主）,儿科学（第9版）,3.矫正手术（1）腱鞘切除术（2）滑膜切除术（3）人工关节置换术,七、治疗,过敏性紫癜,第七节,儿科学（第9版）,内 容概述病因和发病机制病理临床表现实验室检查 诊断和鉴别诊断治疗原则,儿科学（第9版）,一、概述,概念 是多种原因引起的、免疫异常介导的小血管变态反应性疾病病理基础是全身广泛的小血管炎症主要临床特点:,皮肤紫癜消化道症状关节肿痛肾脏受累,儿科学（第9版）,流行病学,儿童最常见的风湿性疾病之一,重庆医科大学附属儿童医院20112015年HSP住院病例数,一、概述,儿科学（第9版）,二、病因和发病机理,病因感染：细菌、病毒、支原体、寄生虫药物：磺胺类、非甾体类、苯巴比妥类、抗生素食物：虾、蟹、蛋类其他：疫苗接种、虫咬等遗传：HLA-DW35,儿科学（第9版）,发病机理：IgA免疫复合物性血管炎,二、病因和发病机理,儿科学（第9版）,三、病 理,基础病理改变,全身广泛的毛细血管、小动脉、小静脉无菌性炎症,毛细血管壁通透性增加，引起水肿和出血，血管周围中性粒细胞等渗出，内皮肿胀，甚至小动脉坏死,儿科学（第9版）,肾脏病理改变,正常肾小球PAS，400,紫癜肾炎，Masson，400,免疫荧光，400,三、病 理,儿科学（第9版）,四、临床表现,皮肤紫癜消化道症状关节症状肾脏受累其他：心脏、肺、神经系统,儿科学（第9版）,皮肤紫癜：具有诊断意义,形态：大小不一，出血性，可触性部位