第七章肾血管疾病(1).ppt

,作者:徐钢,单位:华中科技大学同济医学院 附属同济医院,第七章,肾血管疾病,第一节 肾动脉狭窄,第二节 肾动脉栓塞和血栓形成,第三节 小动脉性肾硬化症,第四节 肾静脉血栓形成,肾动脉狭窄,第一节,内科学（第9版）,肾动脉狭窄的病因及病理生理肾动脉狭窄的临床表现肾动脉狭窄的诊断肾动脉狭窄的治疗,肾动脉狭窄,肾动脉狭窄的病因,内科学（第9版）,动脉粥样硬化约占肾动脉狭窄病例的80，主要见于老年人可以双侧发生，通常一侧较重，但也可以双侧均严重狭窄常位于肾动脉开口处或近端1/3处纤维肌性发育不良狭窄常位于肾动脉中段或其分支处，偶可累及颈动脉、肠系膜动脉大动脉炎常累及双侧肾动脉，肾动脉各处均可波及但开口处更重,肾动脉狭窄的病理生理,内科学（第9版）,肾动脉狭窄的临床表现,内科学（第9版）,肾血管性高血压,缺血性肾脏病,夜尿增多，尿比重及渗透压降低肾小球滤过率下降，血清肌酐增高尿常规改变轻微：轻度蛋白尿，少量红细胞及管型肾脏体积缩小,两肾大小常不对称,血压正常者出现高血压后迅速进展原有高血压者迅速恶化反复发作性急性肺水肿低钾血症,肾动脉狭窄的诊断,内科学（第9版）,金标准,无创检查,超声检查螺旋CT血管成像磁共振血管成像等,卡托普利肾显像试验血浆肾素活性检查+卡托普利实验,肾动脉血管造影,其他,肾动脉狭窄的诊断,内科学（第9版）,螺旋CT血管成像,肾动脉血管造影,肾动脉狭窄的治疗,内科学（第9版）,尤适用纤维肌性发育不良病人无临床症状但血流动力学改变明显的双侧或孤立肾动脉狭窄的病人，单侧狭窄而肾功能进展性下降的病人也可考虑粥样硬化性肾动脉狭窄收效较差,经皮球囊扩张血管成形术,经皮经腔肾动脉支架植入术,动脉粥样硬化及大动脉炎病人易发生再狭窄，扩张术后应放置血管支架,肾动脉狭窄的治疗,内科学（第9版）,外科手术治疗,伴有血管闭塞或动脉瘤的病人:动脉内膜切除术、旁路搭桥术及自身肾移植术若病肾已无功能，可考虑肾切除,内科药物治疗,不能阻止疾病进展，但能改善症状单侧肾动脉狭窄呈高肾素者，首选ACEI或ARB双侧肾动脉狭窄者慎用ACEI或ARB，可采用受体拮抗剂,肾动脉栓塞和血栓形成,第二节,内科学（第9版）,肾动脉栓塞和血栓形成的病因肾动脉栓塞和血栓形成的临床表现肾动脉栓塞和血栓形成的诊断肾动脉栓塞和血栓形成的治疗,肾动脉栓塞和血栓形成,肾动脉栓塞和血栓形成的病因,内科学（第9版）,肾动脉栓塞和血栓形成的病因,内科学（第9版）,肾动脉栓塞和血栓形成的临床表现,内科学（第9版）,60的病人因肾缺血引起肾素释放增多引起高血压,肾动脉栓塞和血栓形成的诊断,内科学（第9版）,放射性核素肾显影,节段性肾灌注缺损（分支阻塞）肾灌注完全缺如（肾动脉主干完全阻塞),CT血管造影、磁共振血管造影、静脉肾盂造影等造影剂的缺损或折断，可明确血栓和梗塞部位可同期进行介入治疗,肾血管造影,超声,肾脏超声心脏超声：检查心脏内是否存在血栓形成,肾动脉栓塞和血栓形成的治疗,内科学（第9版）,经皮肾动脉插管局部溶栓,全身抗凝，抗血小板聚集,外科手术取栓,对症治疗：控制血压、充分补液以及肾脏替代治疗,小动脉性肾硬化症,第三节,内科学（第9版）,良性小动脉性肾硬化症恶性小动脉性肾硬化症两种小动脉性肾硬化症的比较,小动脉性肾硬化症,良性小动脉性肾硬化症,内科学（第9版）,病因,良性高血压高血压持续510年即可出现良性小动脉肾硬化症的病理改变，而后出现临床表现,主要侵犯肾小球前小动脉入球小动脉玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉肌内膜增厚动脉管腔狭窄，供血减少，继发缺血性肾实质损害，致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化,病理,良性小动脉性肾硬化症,内科学（第9版）,临床表现,夜尿多、低比重及低渗透压尿轻度蛋白尿，少量红细胞及管型肾小球功能渐进受损：肌酐清除率下降，血清肌酐增高，逐渐发展至终末期肾病伴随高血压眼底病变及心、脑并发症,治疗,重在预防积极治疗高血压,恶性小动脉性肾硬化症,内科学（第9版）,病因,恶性高血压,主要侵犯肾小球前小动脉入球小动脉、小叶间动脉及弓状动脉纤维素样坏死，小叶间动脉和弓状动脉内膜增厚，动脉管腔高度狭窄，乃至闭塞（洋葱皮样外观）肾小球节段坏死增生性病变：节段性纤维素样坏死、微血栓形成、系膜细胞增生、乃至出现新月体,病理,洋葱皮样外观,肾素过度分泌,恶性小动脉性肾硬化症,内科学（第9版）,临床表现,肉眼或镜下血尿、大量蛋白尿、管型尿及无菌性白细胞尿肾功能进行性恶化眼底检查可出现视乳头水肿中枢神经系统受损表现：头痛、惊厥发作甚至昏迷等充血性心力衰竭微血管病性溶血性贫血,治疗,及时控制严重高血压治疗开始23小时，将舒张压降到100110mmHg，然后继续在1236小时内，将血压进一步降至90mmHg若肾衰竭应及时进行透析治疗,两种小动脉性肾硬化症的比较,内科学（第9版）,肾静脉血栓形成,第四节,内科学（第9版）,肾静脉血栓形成的病因肾静脉血栓形成的临床表现肾静脉血栓形成的诊断肾静脉血栓形成的治疗,肾静脉血栓形成,肾静脉血栓形成的病因,内科学（第9版）,血液高凝状态 肾病综合征、妊娠、激素治疗、血液浓缩等肾静脉受压，血流淤滞肿瘤、血肿、主动脉瘤压迫以及腹膜后纤维化等肾静脉血管壁受损肿瘤侵袭,肾静脉血栓（RVT）形成的临床表现,内科学（第9版）,慢性RVT肾小管功能异常，呈现肾性糖尿、氨基酸尿、尿液酸化功能障碍等,约3/4的肾病综合征病人并发的RVT（尤其在较小分支时）并无临床症状,肾静脉血栓常可脱落引起肺栓塞,急性RVT患侧腰肋痛或腹痛，伴恶心呕吐尿检异常，出现镜下或肉眼血尿及蛋白尿肾功能异常，双侧肾静脉主干大血栓可致急性肾损伤病肾增大,内科学（第9版）,肾静脉血栓形成的诊断,选择性肾静脉造影检查静脉腔内充盈缺损或静脉分支不显影即可确诊非创伤性影像检查磁共振、CT、多普勒超声对发现RVT欠敏感，仅对肾静脉主干大血栓诊断有一定帮助静脉肾盂造影可能发现肾实质水肿、肾盂牵张、输尿管压迹等征象诊断特异性不高,内科学（第9版）,肾静脉血栓形成的治疗,应尽早开始抗凝治疗,急性RVT伴有急性肾损伤的病人，应立即纤溶治疗,肾静脉主干大血栓溶栓无效且反复导致肺栓塞时，可考虑手术取栓,积极治疗原发病，解除高凝状态,注意维持水电解质平衡,